拇指旋转撕脱性离断再植国内外进展
作者：杨小辉
单位：广西柳州市工人医院(柳州 545005)
关键词：拇指旋转撕脱性离断；再植；综述
广西中医学院学报990377 中图分类号 R658.1
拇指旋转撕脱性离断是一种特殊类型的断指，是拇指外伤性离断中伤情最为复杂的损伤。由于断指的血管神经，肌腱被长段抽出，伴有轻重不等的损伤，清创后常有很长的缺损，修复困难。如保留长度勉强修复者，很难成活。所以80年代以前很多学者将其列为再植禁忌症〔1〕。Pho等〔2〕首先于1979年报道了拇指旋转撕脱性离断的再植，其后有关此类再植逐见报道，本文就该方面进展情况综述如下：
1 拇指旋转撕脱性离断的特点和损伤机理
, 百拇医药
拇指旋转撕脱性离断，多见于患者带手套操作钻床、车床时手套指端纤维缠在高速旋转的机件上，带拇指卷入机器主轴上，患者受惊同时立即迅猛往回抽手，此时就造成指体旋转撕脱性离断。在旋转及撕脱两种暴力的作用下，各种组织均有不同形式的损伤，各组织对暴力的抵抗能力不同，其撕脱的程度与离断平面也有所不同。骨与关节较坚韧，当拇指缠住卷入机器旋转时，其近端掌骨固定，掌指关节最先处于轴心，在该处发生骨折与脱位。随着旋转撕脱部位的移动，当指间关节位于轴心时在其附近发生骨折和脱位。冯光宇等〔3〕在模拟实验上发现拇指旋转撕脱伤离断平面多在相对薄弱而受到较大张力的掌指关节和指间关节处离断，肌腱在持续牵拉、旋转力作用下，自其最薄弱处肌腹抽出。皮肤具有弹性和韧性，在破裂之前先被拉长，与皮下组织剥脱，最后断裂。当暴力巨大时可带手背大块皮瓣撕脱或形成套状撕脱。静脉管壁韧度差，位于指背的皮下静脉多从皮肤边缘处断裂，掌指关节以近的静脉干较粗，受伤时先被拉长，然后断裂，所以可从近端抽出一段。指动脉与神经行走于皮系韧带的夹层内，神经纤维具有较强的韧性受到上述暴力后有较长一段神经自近端拔出，断裂的神经多呈鼠尾状。指动脉管壁韧性比静脉强而比神经差，抽出长度在二者之间。由于动脉的外膜、肌层和内膜内的结构韧性不同，其损伤程度也不尽相同。在旋转牵拉下，内膜先断裂，最后外膜断裂，断端的血管可被拉成缎带状和节段样损伤。拇长伸屈肌腱抽出长度可达20～25cm左右〔1～4〕。
, 百拇医药
2 拇指旋转撕脱性离断治疗的历史与进展
由于肌腱、神经血管从近端大段抽出，再植存在困难。O’Brien〔5〕认为：再植难度大，只有很少能获得成功，撕脱的手指如果血管撕脱太长，就不能再植。陈中伟〔1〕认为：手指撕脱性离断，其伸屈肌腱常在肌腱肌腹交界处撕断，指神经与血管也常不在手指离断的平面撕断，血管撕裂损伤较长，超过3～4cm，因血管损伤太大，不宜做血管移植，如过多缩短手指再植，手术失去意义，从而认为这类断指不宜再植。Pho等〔2〕1979年报道对拇指撕脱性离断的病例，采用食指尺侧血管神经束，食指指背静脉及食、中指背侧的神经移位缝合的方法修复血管神经，再植5例，3例成功。Schenker等〔6〕1980年报道，采用缩短指骨，血管神经直接吻合的方法，再植7例撕脱性断拇，术后4例失败。程国良等〔4〕于1982年报道采用血管、神经、肌腱一期移位的方法进行再植12例，成活11例。Vlastou等〔7〕1986年报道采用静脉移植桥接远近端血管的方法，再植7例撕脱性断拇，全部成活。Ward等〔8〕1991年报道：采用缩短指骨，血管神经直接吻合的方法再植13例，7例术后拇指环死。Mystrom等〔9〕1991年报道使用胃网膜动脉及踝部大隐静脉长段移植，再植撕脱性断拇8例，全部成活。梁炳生等〔10〕1992年报道采用邻指血管神经肌腱移位及静脉桥接方式再植19例拇指，成功18例。蔡道章等〔11〕1995年报道采用静脉神经移植桥接方法再植13例患者，12例成功。杨小辉等〔12〕1997年报道采用邻指血管神经移位及静脉移植桥接方法再植9例，全部成活。
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3 手术方法及效果的评价
拇指旋转撕脱性离断再植，对于肌腱的修复方式各家意见较一致，均采用食指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱，用环指屈指浅肌腱移位修复拇长屈肌腱〔2，9，10，11，12〕。从理论上讲，转位肌腱最理想的是：选用的移位肌与所要替代肌的伸缩幅度一致或稍大，拇长屈肌收缩幅度为(44.7±6.9)mm，环指屈指浅肌为73.8±5.2mm，拇长伸肌的收缩幅度为(34.9±6.1)mm〔13〕，食指伸肌为(38.3±5.0)mm，满足拇指伸屈功能。由于拇指旋转撕脱性离断的平面基本位于掌指关节附近，而拇指的主要运动关节为掌腕关节〔14〕，肌腱移位后，拇指伸屈、对掌、对指功能恢复良好〔2，9，10，11，12〕。拇指旋转撕脱性离断再植中血管神经的修复基本有三种术式：1.缩短指骨直接吻合血管神经；2.静脉、皮神经游离移植桥接拇指血管神经；3.邻近手指血管神经转位吻合。缩短指骨直接吻合血管神经，常因不能充分切除病理血管，吻合后血管栓塞率高，再植成功率不高〔6，8〕，对血管神经抽出较长者，拇指短缩太多，失去功能长度，无再植意义。动静脉、神经转位移植或桥接术，梁炳生〔10〕认为该方法可使受伤血管神经得以充分清除，减少血栓形成的机会，如用断指近端直接与桡动脉和头静脉吻合，不需解剖拇指近端血管，可减少近端组织创伤。大久保康一等〔15〕采用彩色多普勒对73例再植后6个月以上手指的血管进行观察，发现静脉移植的通畅率为94%，直接吻合者为91%，两者无显著差异。对于移植血管与受区血管口径差异，可采用：(1)、细端剪成45斜面后吻合；(2)、将粗端侧壁作斜形切除并缝合使口径缩小与细端吻合；(3)、把细端纵劈为二，呈鱼口状与细端吻合，程国良等〔16〕用光镜及扫描电镜观察口径相差3.5∶1情况下，采用上法吻合，远期通畅率分别为92%、90%、100%。指神经为单纯感觉神经，皮神经移植桥接后，指端感觉恢复良好，两点分辨率达2～5mm〔7，8，10，11，12〕。邻指血管神经转位再植旋转撕脱性断拇，采用将邻指非优势侧指动脉、神经及指背静脉转位，可充分切除受区损伤的血管神经，因转位同名血管神经口径、生理功效一致，吻合后血管通畅率高，感觉功能恢复好〔2，4，11，12〕。
, 百拇医药
4 拇指旋转撕脱性离断再植技术的改进
对拇指血管、神经自远端抽出的断指，其肌腱也多自止点撕断，再植难度在于不能通过常规方法及邻指血管神经肌腱转位再植修复。吴克坚等〔17〕1995年报道采用静脉动脉化再植2例获得成功，对撕脱的肌腱将其尽可能地靠远端止点缝合于鞘管及附近骨膜上，以利术后运动。同时采用拇短伸肌修复拇长伸肌，可减轻邻指损伤。潘希贵等〔18〕1996年报道进一步对拇指旋转撕脱离断再植的技术做了改进，首次设计应用肌腱球带掌骨头行掌指关节成型术，术后关节平均活动度为55°，较好的恢复了掌指关节的伸屈功能，并采用掌深弓游离折返加浅静脉桥接与拇尺侧动脉吻合，使动脉的修复更简单明了，同时将第一指掌侧总神经的皮支与拇指神经吻合，这样免除了邻指动脉神经转位的操作。近年来有关周围神经端侧吻合的实验研究取得了一定进展〔19〕，并在临床应用中取得初效〔20〕，由此也提示在拇指旋转撕脱性断指中可采用来修复断指的神经，而无须切断邻指神经转位，这一新术式为旋转撕脱性断指提供了更实用简便的手术方法，具有广阔的临床应用价值。
, 百拇医药
随着我国显微外科技术的不断提高和普及，断指再植取得了可喜成绩，处于世界领先地位。对于拇指旋转撕脱性离断这类复杂性断指，再植一期修复拇指各项功能，取得了令人鼓舞的效果，值得推广普及。在最大限度恢复了拇指功能同时，尽量减少邻指继发损伤是各家的共识。
参考文献
〔1〕陈中伟.显微外科学.第二版.上海科技出版社，1985
〔2〕Pho,.W.H.et al.Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting an avulsed and degloved thumb.Plastic and Reconstructive Surgery. 1979，64:330.
〔3〕冯光宇，何蔼民.环指旋转撕脱性断指再植.中华手外科杂志.1993，9：208
, 百拇医药
〔4〕程国良，潘达德，曲智勇，等.拇指旋转撕脱性离断的再植(附12例报告).中华外科杂志.1982，20(12)：712
〔5〕O'brien B.McC.Microvascular Recoustructive surgery Edinburgh Churchill Livingstone.1977
〔6〕Schenker JD,Kleinert HE,Tasi TM.Methods and results of replantation following traumatic amputation of the thumb in sixty—four patinet.J Hand Surg.1980,5A:63
〔7〕Vlastou C,Earle AS.Avulsion injuries of the thumb.J Hand Surg.1986,11A:51～52
, 百拇医药
〔8〕Ward WA,Tsai TM,reidenbach W.Per.priman thumb replantation for all Patients with traumatic amputations.Clin Orthop.1991,268:90
〔9〕Mystrom A,Backman C.Replantation of the completely avulsed thumb using long arterial and venous grafts.J Hand Surg.1991,16B:389
〔10〕梁炳生，裴连魁.撕脱性断拇再植的临床研究与应用.中华手外科杂志.1992，8(4)：204～205
〔11〕蔡道章，孙志坚，陈其勋，等.手指旋转撕脱离断再植.中华显微外科杂志.1997，20(3)：295～296
, 百拇医药
〔12〕杨小辉，纪柳，丁爱国，等.手指旋转撕脱离断的再植.中华显微外科杂志.1997，20(3)：233～234
〔13〕冯富.手部肌腱移动范围及其临床意义.中华手外科杂志.1994，10(1)：48～49.
〔14〕操献廷.局部解剖学.第二版，北京：人民卫生出版社，1987.
〔15〕大久保康一，室田景久，川田英树，他.切断指肢再接术にすける静脉移植の应用.
〔16〕程国良，潘达德，曲智勇，等.不同口径血管吻合通畅率与愈合过程的光镜扫描电镜观察.中华显微外科杂志.1993，16：275
〔17〕吴克坚，陈家臻.拇指旋转撕脱性离断9例再植体会.人民军医.1995，(5)：12
〔18〕潘希贵，王成琪.拇指旋转撕脱离断再植几个技术问题探讨.中华手外科杂志.1996，12(4)：219
〔19〕王金武，范启申.神经端侧缝再生的实验研究.中华显微外科杂志.1998，21(2)，83
〔20〕罗永湘，王体沛.神经端侧吻合的临床应用.中华显微外科杂志，1998，21(2)：90
收稿日期：1999-06-15, 百拇医药
单位：广西柳州市工人医院(柳州 545005)
关键词：拇指旋转撕脱性离断；再植；综述
广西中医学院学报990377 中图分类号 R658.1
拇指旋转撕脱性离断是一种特殊类型的断指，是拇指外伤性离断中伤情最为复杂的损伤。由于断指的血管神经，肌腱被长段抽出，伴有轻重不等的损伤，清创后常有很长的缺损，修复困难。如保留长度勉强修复者，很难成活。所以80年代以前很多学者将其列为再植禁忌症〔1〕。Pho等〔2〕首先于1979年报道了拇指旋转撕脱性离断的再植，其后有关此类再植逐见报道，本文就该方面进展情况综述如下：
1 拇指旋转撕脱性离断的特点和损伤机理
, 百拇医药
拇指旋转撕脱性离断，多见于患者带手套操作钻床、车床时手套指端纤维缠在高速旋转的机件上，带拇指卷入机器主轴上，患者受惊同时立即迅猛往回抽手，此时就造成指体旋转撕脱性离断。在旋转及撕脱两种暴力的作用下，各种组织均有不同形式的损伤，各组织对暴力的抵抗能力不同，其撕脱的程度与离断平面也有所不同。骨与关节较坚韧，当拇指缠住卷入机器旋转时，其近端掌骨固定，掌指关节最先处于轴心，在该处发生骨折与脱位。随着旋转撕脱部位的移动，当指间关节位于轴心时在其附近发生骨折和脱位。冯光宇等〔3〕在模拟实验上发现拇指旋转撕脱伤离断平面多在相对薄弱而受到较大张力的掌指关节和指间关节处离断，肌腱在持续牵拉、旋转力作用下，自其最薄弱处肌腹抽出。皮肤具有弹性和韧性，在破裂之前先被拉长，与皮下组织剥脱，最后断裂。当暴力巨大时可带手背大块皮瓣撕脱或形成套状撕脱。静脉管壁韧度差，位于指背的皮下静脉多从皮肤边缘处断裂，掌指关节以近的静脉干较粗，受伤时先被拉长，然后断裂，所以可从近端抽出一段。指动脉与神经行走于皮系韧带的夹层内，神经纤维具有较强的韧性受到上述暴力后有较长一段神经自近端拔出，断裂的神经多呈鼠尾状。指动脉管壁韧性比静脉强而比神经差，抽出长度在二者之间。由于动脉的外膜、肌层和内膜内的结构韧性不同，其损伤程度也不尽相同。在旋转牵拉下，内膜先断裂，最后外膜断裂，断端的血管可被拉成缎带状和节段样损伤。拇长伸屈肌腱抽出长度可达20～25cm左右〔1～4〕。
, 百拇医药
2 拇指旋转撕脱性离断治疗的历史与进展
由于肌腱、神经血管从近端大段抽出，再植存在困难。O’Brien〔5〕认为：再植难度大，只有很少能获得成功，撕脱的手指如果血管撕脱太长，就不能再植。陈中伟〔1〕认为：手指撕脱性离断，其伸屈肌腱常在肌腱肌腹交界处撕断，指神经与血管也常不在手指离断的平面撕断，血管撕裂损伤较长，超过3～4cm，因血管损伤太大，不宜做血管移植，如过多缩短手指再植，手术失去意义，从而认为这类断指不宜再植。Pho等〔2〕1979年报道对拇指撕脱性离断的病例，采用食指尺侧血管神经束，食指指背静脉及食、中指背侧的神经移位缝合的方法修复血管神经，再植5例，3例成功。Schenker等〔6〕1980年报道，采用缩短指骨，血管神经直接吻合的方法，再植7例撕脱性断拇，术后4例失败。程国良等〔4〕于1982年报道采用血管、神经、肌腱一期移位的方法进行再植12例，成活11例。Vlastou等〔7〕1986年报道采用静脉移植桥接远近端血管的方法，再植7例撕脱性断拇，全部成活。Ward等〔8〕1991年报道：采用缩短指骨，血管神经直接吻合的方法再植13例，7例术后拇指环死。Mystrom等〔9〕1991年报道使用胃网膜动脉及踝部大隐静脉长段移植，再植撕脱性断拇8例，全部成活。梁炳生等〔10〕1992年报道采用邻指血管神经肌腱移位及静脉桥接方式再植19例拇指，成功18例。蔡道章等〔11〕1995年报道采用静脉神经移植桥接方法再植13例患者，12例成功。杨小辉等〔12〕1997年报道采用邻指血管神经移位及静脉移植桥接方法再植9例，全部成活。
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3 手术方法及效果的评价
拇指旋转撕脱性离断再植，对于肌腱的修复方式各家意见较一致，均采用食指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱，用环指屈指浅肌腱移位修复拇长屈肌腱〔2，9，10，11，12〕。从理论上讲，转位肌腱最理想的是：选用的移位肌与所要替代肌的伸缩幅度一致或稍大，拇长屈肌收缩幅度为(44.7±6.9)mm，环指屈指浅肌为73.8±5.2mm，拇长伸肌的收缩幅度为(34.9±6.1)mm〔13〕，食指伸肌为(38.3±5.0)mm，满足拇指伸屈功能。由于拇指旋转撕脱性离断的平面基本位于掌指关节附近，而拇指的主要运动关节为掌腕关节〔14〕，肌腱移位后，拇指伸屈、对掌、对指功能恢复良好〔2，9，10，11，12〕。拇指旋转撕脱性离断再植中血管神经的修复基本有三种术式：1.缩短指骨直接吻合血管神经；2.静脉、皮神经游离移植桥接拇指血管神经；3.邻近手指血管神经转位吻合。缩短指骨直接吻合血管神经，常因不能充分切除病理血管，吻合后血管栓塞率高，再植成功率不高〔6，8〕，对血管神经抽出较长者，拇指短缩太多，失去功能长度，无再植意义。动静脉、神经转位移植或桥接术，梁炳生〔10〕认为该方法可使受伤血管神经得以充分清除，减少血栓形成的机会，如用断指近端直接与桡动脉和头静脉吻合，不需解剖拇指近端血管，可减少近端组织创伤。大久保康一等〔15〕采用彩色多普勒对73例再植后6个月以上手指的血管进行观察，发现静脉移植的通畅率为94%，直接吻合者为91%，两者无显著差异。对于移植血管与受区血管口径差异，可采用：(1)、细端剪成45斜面后吻合；(2)、将粗端侧壁作斜形切除并缝合使口径缩小与细端吻合；(3)、把细端纵劈为二，呈鱼口状与细端吻合，程国良等〔16〕用光镜及扫描电镜观察口径相差3.5∶1情况下，采用上法吻合，远期通畅率分别为92%、90%、100%。指神经为单纯感觉神经，皮神经移植桥接后，指端感觉恢复良好，两点分辨率达2～5mm〔7，8，10，11，12〕。邻指血管神经转位再植旋转撕脱性断拇，采用将邻指非优势侧指动脉、神经及指背静脉转位，可充分切除受区损伤的血管神经，因转位同名血管神经口径、生理功效一致，吻合后血管通畅率高，感觉功能恢复好〔2，4，11，12〕。
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4 拇指旋转撕脱性离断再植技术的改进
对拇指血管、神经自远端抽出的断指，其肌腱也多自止点撕断，再植难度在于不能通过常规方法及邻指血管神经肌腱转位再植修复。吴克坚等〔17〕1995年报道采用静脉动脉化再植2例获得成功，对撕脱的肌腱将其尽可能地靠远端止点缝合于鞘管及附近骨膜上，以利术后运动。同时采用拇短伸肌修复拇长伸肌，可减轻邻指损伤。潘希贵等〔18〕1996年报道进一步对拇指旋转撕脱离断再植的技术做了改进，首次设计应用肌腱球带掌骨头行掌指关节成型术，术后关节平均活动度为55°，较好的恢复了掌指关节的伸屈功能，并采用掌深弓游离折返加浅静脉桥接与拇尺侧动脉吻合，使动脉的修复更简单明了，同时将第一指掌侧总神经的皮支与拇指神经吻合，这样免除了邻指动脉神经转位的操作。近年来有关周围神经端侧吻合的实验研究取得了一定进展〔19〕，并在临床应用中取得初效〔20〕，由此也提示在拇指旋转撕脱性断指中可采用来修复断指的神经，而无须切断邻指神经转位，这一新术式为旋转撕脱性断指提供了更实用简便的手术方法，具有广阔的临床应用价值。
, 百拇医药
随着我国显微外科技术的不断提高和普及，断指再植取得了可喜成绩，处于世界领先地位。对于拇指旋转撕脱性离断这类复杂性断指，再植一期修复拇指各项功能，取得了令人鼓舞的效果，值得推广普及。在最大限度恢复了拇指功能同时，尽量减少邻指继发损伤是各家的共识。
参考文献
〔1〕陈中伟.显微外科学.第二版.上海科技出版社，1985
〔2〕Pho,.W.H.et al.Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting an avulsed and degloved thumb.Plastic and Reconstructive Surgery. 1979，64:330.
〔3〕冯光宇，何蔼民.环指旋转撕脱性断指再植.中华手外科杂志.1993，9：208
, 百拇医药
〔4〕程国良，潘达德，曲智勇，等.拇指旋转撕脱性离断的再植(附12例报告).中华外科杂志.1982，20(12)：712
〔5〕O'brien B.McC.Microvascular Recoustructive surgery Edinburgh Churchill Livingstone.1977
〔6〕Schenker JD,Kleinert HE,Tasi TM.Methods and results of replantation following traumatic amputation of the thumb in sixty—four patinet.J Hand Surg.1980,5A:63
〔7〕Vlastou C,Earle AS.Avulsion injuries of the thumb.J Hand Surg.1986,11A:51～52
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〔8〕Ward WA,Tsai TM,reidenbach W.Per.priman thumb replantation for all Patients with traumatic amputations.Clin Orthop.1991,268:90
〔9〕Mystrom A,Backman C.Replantation of the completely avulsed thumb using long arterial and venous grafts.J Hand Surg.1991,16B:389
〔10〕梁炳生，裴连魁.撕脱性断拇再植的临床研究与应用.中华手外科杂志.1992，8(4)：204～205
〔11〕蔡道章，孙志坚，陈其勋，等.手指旋转撕脱离断再植.中华显微外科杂志.1997，20(3)：295～296
, 百拇医药
〔12〕杨小辉，纪柳，丁爱国，等.手指旋转撕脱离断的再植.中华显微外科杂志.1997，20(3)：233～234
〔13〕冯富.手部肌腱移动范围及其临床意义.中华手外科杂志.1994，10(1)：48～49.
〔14〕操献廷.局部解剖学.第二版，北京：人民卫生出版社，1987.
〔15〕大久保康一，室田景久，川田英树，他.切断指肢再接术にすける静脉移植の应用.
〔16〕程国良，潘达德，曲智勇，等.不同口径血管吻合通畅率与愈合过程的光镜扫描电镜观察.中华显微外科杂志.1993，16：275
〔17〕吴克坚，陈家臻.拇指旋转撕脱性离断9例再植体会.人民军医.1995，(5)：12
〔18〕潘希贵，王成琪.拇指旋转撕脱离断再植几个技术问题探讨.中华手外科杂志.1996，12(4)：219
〔19〕王金武，范启申.神经端侧缝再生的实验研究.中华显微外科杂志.1998，21(2)，83
〔20〕罗永湘，王体沛.神经端侧吻合的临床应用.中华显微外科杂志，1998，21(2)：90
收稿日期：1999-06-15, 百拇医药