带蒂旋股外动脉升支、阔筋膜张肌髂骨瓣移植法治疗股骨头缺血性坏死
作者：韦赤勇 卢家灵 杨有猛 覃子忠 李文恒 黄海多
单位：广西贵港市中西医结合骨科医院(贵港 537100)
关键词：股骨头缺血性坏死；病灶清除；骨移植
广西中医学院学报990319 摘 要 【目的】探讨成人股骨头缺血性坏死的治疗手段。【方法】采用改良的Smith-Petersen入路，行股骨头病灶清除，应用带蒂的旋股外动脉升支、阔筋膜张肌髂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死31例。平均随访2年5个月。【结果】病灶愈合率96.8%，优良率为90.3%。该手术不影响下肢功能。【结论】成人股骨头无菌性坏死运用本法治疗，操作简单，手术创伤小，疗效显著，值得推广。
中图分类号 R687.3
自1993年1月 ～1998年6月，我院采用病灶清除，植入带蒂的旋股外动脉升支、阔筋膜张肌髂骨瓣治疗成人股骨头缺血性坏死31例。术后进行定期随访，时间最长为5年，最短8个月，认为疗效满意，现报告如下：
, http://www.100md.com
1 材料与方法
本组31例，男26例，女5例。年龄最小21岁，最大59岁，平均43.6岁。按Ficat分期，Ⅰ期坏死10例，Ⅱ期坏死14例，Ⅲ期坏死7例。外伤引起8例，激素引起5例，酒精引起7例，病因不明11例。术后随访8个月～1年4例，1～2年8例，2～3年9例，3～5年10例。
手术方法：患者仰卧，术侧臀后垫一薄枕(约4～6cm高)，在硬膜外麻醉下，作改良Smith-Petersen切口入路，即切口中下段弧向大腿后、外侧，至大转子下约6～8cm。切开，皮下组织，显露髂嵴前1/3处。找出阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌之肌间隙，并分别向内、外牵开，在髂嵴下6～10cm处寻找横过该间隙的血管束，即为旋股外动脉，牵开阔筋膜张肌，在其前缘深面见旋股外动脉升支往上于髂嵴下2～3cm处穿入该肌，要小心保护。沿髂嵴前1/3外侧凿取带蒂的旋股外动脉升支、阔筋膜张肌髂骨瓣，长5cm，宽2cm，高1～1.5cm，备用。沿切口显露髋关节束前外侧，“+”字形切开关节束，切除增厚的滑膜及部分关节束，切除影响关节活动的骨赘。在股骨头颈部前外侧凿一骨糟，长4cm，宽2cm，高(深)1.5cm，并向头下深入2cm，刮除死骨及肉芽组织，尽可以彻底清除股骨头软骨面下死骨，并向四周钻多孔减压，如图1。对股骨头严重畸形或塌陷者，切断缝匠肌，股直肌起点，向下翻转，扩大切口，小心脱出股骨头，使关节面塌陷部分通过骨窗顶起，靠植入骨块支撑填充。将已取下的带蒂的髂骨瓣修整后移位植入骨窗内，其中塞入头内病灶清除区约2cm。若病灶区内骨缺损过多，可填充游离松质骨。植入后骨瓣用7号丝线缝合与关节囊固定。逐层缝合切口，术比。常规留置引流管。
, 百拇医药
术后患肢维持牵引4周。逐渐行髋关节屈曲与股四头肌舒缩锻炼。一个月后可行髋关节功能锻炼，可扶双拐行走，但禁止负重。每个月行X线拍片复查一次。半年后改单拐(半负重)行走，每2个月拍片复查一次。一年后可弃拐负重行走。跟踪随访3～5年。
2 结果
2.1 疼痛 本病一经术后，患者即自觉髋关节胀痛等感觉减轻，随着切口的愈合，髋关节主动、被动功能锻炼，大部分病人髋关节疼痛于1～2个月内消失或偶觉疼痛。
2.2 X线表现 植骨术后3～6个月，可见股骨头轮廓逐渐清晰，囊变开始减少，病灶区内骨小梁重建，骨密度逐渐恢复正常。骨的修复过程约1～2年。
2.3 疗效评定标准 按1995年8月召开的首届全国骨坏死学术交流会制定的疗效评价标准〔1〕，对疼痛、跛行、功能障碍等逐项记分，结合X线拍片表现。结果：优22例，占71%；良6例，占19.3%；可2例，占6.5%；差1例，占3.2%。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 本术式的优点 ①血供稳定：旋股外动脉升支血管解剖位置比较恒定，其末端穿入阔筋膜张肌的肌肉起点进入髂嵴〔2〕，本组术中绝大部分髂骨断面渗血明显。②本术式经改良s-p切口具有操作简便，凿取骨瓣方便，同在一切口中完成整个手术等优点〔3〕，③凿取本复合骨瓣对下肢功能没有明显影响。
3.2 疗效机理分析 ①改善和增加股骨头血供。②降低关节囊内及头内压力，利于静脉网重建。③病灶内死骨清除彻底，利于植入骨小梁重建，加速愈合。④植入骨块有一定支撑作用。⑤恢复和改善髋关节活动功能。
3.3 适应症 适用于0-Ⅲ期股骨头缺血坏死。对于第Ⅳ期股骨头缺血坏死者，要慎重选择，特别对合并严重骨性关节炎关节僵硬者，以全髋关节置换为宜。
3.4 疗效 国内、外报道带蒂的骨瓣治疗成人股骨头缺血坏死较多〔4，5〕，疗效不一。韩国学者Yoo采用带血管蒂的腓骨移植治疗81例(121髋)，经过平均5年的随访，其优良率达91%〔6〕，本方法优良率达90.3%，但方法大大方便了。
, 百拇医药
3.5 注意事项 ①术中要熟悉旋外动脉及其升支的走向，及阔筋膜张肌的起始部。避免损伤而影响骨瓣血运。②移位时避免扭曲及过分牵拉，以避免血管痉挛堵塞。③骨瓣与骨窗大小适宜，转位骨瓣固定要牢靠。④病灶修复大约1年，因此患肢需1年以后才能完全弃拐负重行走。
参考文献
〔1〕王岩，朱盛修.全国首届骨坏死学术交流会简况.中华医学杂志.1996，76(1)：77
〔2〕郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1988，698～699
〔3〕赵东升，张鹏，武毅.带阔筋膜张肌蒂髂骨移植加内固定治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志.1998，18(8)：472
〔4〕吴建演，王荣斌.复合组织移植治疗股骨头缺血性坏死.南京铁道医学院学报.1998，17(3)：193～195
〔5〕王毅，张震宇，杨卫良，等.骨肌瓣移植治疗股骨头缺血坏死的远期随访：附96例分析.中国矫形外科杂志.1998，5(2)：138～139
〔6〕Yoomc,Chung Dw,Hahn CS.Free vascularized fibula gtgrafting for the tveatment of osteonecrosis of the femoral head
收稿日期：1999-06-13, 百拇医药
单位：广西贵港市中西医结合骨科医院(贵港 537100)
关键词：股骨头缺血性坏死；病灶清除；骨移植
广西中医学院学报990319 摘 要 【目的】探讨成人股骨头缺血性坏死的治疗手段。【方法】采用改良的Smith-Petersen入路，行股骨头病灶清除，应用带蒂的旋股外动脉升支、阔筋膜张肌髂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死31例。平均随访2年5个月。【结果】病灶愈合率96.8%，优良率为90.3%。该手术不影响下肢功能。【结论】成人股骨头无菌性坏死运用本法治疗，操作简单，手术创伤小，疗效显著，值得推广。
中图分类号 R687.3
自1993年1月 ～1998年6月，我院采用病灶清除，植入带蒂的旋股外动脉升支、阔筋膜张肌髂骨瓣治疗成人股骨头缺血性坏死31例。术后进行定期随访，时间最长为5年，最短8个月，认为疗效满意，现报告如下：
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1 材料与方法
本组31例，男26例，女5例。年龄最小21岁，最大59岁，平均43.6岁。按Ficat分期，Ⅰ期坏死10例，Ⅱ期坏死14例，Ⅲ期坏死7例。外伤引起8例，激素引起5例，酒精引起7例，病因不明11例。术后随访8个月～1年4例，1～2年8例，2～3年9例，3～5年10例。
手术方法：患者仰卧，术侧臀后垫一薄枕(约4～6cm高)，在硬膜外麻醉下，作改良Smith-Petersen切口入路，即切口中下段弧向大腿后、外侧，至大转子下约6～8cm。切开，皮下组织，显露髂嵴前1/3处。找出阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌之肌间隙，并分别向内、外牵开，在髂嵴下6～10cm处寻找横过该间隙的血管束，即为旋股外动脉，牵开阔筋膜张肌，在其前缘深面见旋股外动脉升支往上于髂嵴下2～3cm处穿入该肌，要小心保护。沿髂嵴前1/3外侧凿取带蒂的旋股外动脉升支、阔筋膜张肌髂骨瓣，长5cm，宽2cm，高1～1.5cm，备用。沿切口显露髋关节束前外侧，“+”字形切开关节束，切除增厚的滑膜及部分关节束，切除影响关节活动的骨赘。在股骨头颈部前外侧凿一骨糟，长4cm，宽2cm，高(深)1.5cm，并向头下深入2cm，刮除死骨及肉芽组织，尽可以彻底清除股骨头软骨面下死骨，并向四周钻多孔减压，如图1。对股骨头严重畸形或塌陷者，切断缝匠肌，股直肌起点，向下翻转，扩大切口，小心脱出股骨头，使关节面塌陷部分通过骨窗顶起，靠植入骨块支撑填充。将已取下的带蒂的髂骨瓣修整后移位植入骨窗内，其中塞入头内病灶清除区约2cm。若病灶区内骨缺损过多，可填充游离松质骨。植入后骨瓣用7号丝线缝合与关节囊固定。逐层缝合切口，术比。常规留置引流管。
, 百拇医药
术后患肢维持牵引4周。逐渐行髋关节屈曲与股四头肌舒缩锻炼。一个月后可行髋关节功能锻炼，可扶双拐行走，但禁止负重。每个月行X线拍片复查一次。半年后改单拐(半负重)行走，每2个月拍片复查一次。一年后可弃拐负重行走。跟踪随访3～5年。
2 结果
2.1 疼痛 本病一经术后，患者即自觉髋关节胀痛等感觉减轻，随着切口的愈合，髋关节主动、被动功能锻炼，大部分病人髋关节疼痛于1～2个月内消失或偶觉疼痛。
2.2 X线表现 植骨术后3～6个月，可见股骨头轮廓逐渐清晰，囊变开始减少，病灶区内骨小梁重建，骨密度逐渐恢复正常。骨的修复过程约1～2年。
2.3 疗效评定标准 按1995年8月召开的首届全国骨坏死学术交流会制定的疗效评价标准〔1〕，对疼痛、跛行、功能障碍等逐项记分，结合X线拍片表现。结果：优22例，占71%；良6例，占19.3%；可2例，占6.5%；差1例，占3.2%。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 本术式的优点 ①血供稳定：旋股外动脉升支血管解剖位置比较恒定，其末端穿入阔筋膜张肌的肌肉起点进入髂嵴〔2〕，本组术中绝大部分髂骨断面渗血明显。②本术式经改良s-p切口具有操作简便，凿取骨瓣方便，同在一切口中完成整个手术等优点〔3〕，③凿取本复合骨瓣对下肢功能没有明显影响。
3.2 疗效机理分析 ①改善和增加股骨头血供。②降低关节囊内及头内压力，利于静脉网重建。③病灶内死骨清除彻底，利于植入骨小梁重建，加速愈合。④植入骨块有一定支撑作用。⑤恢复和改善髋关节活动功能。
3.3 适应症 适用于0-Ⅲ期股骨头缺血坏死。对于第Ⅳ期股骨头缺血坏死者，要慎重选择，特别对合并严重骨性关节炎关节僵硬者，以全髋关节置换为宜。
3.4 疗效 国内、外报道带蒂的骨瓣治疗成人股骨头缺血坏死较多〔4，5〕，疗效不一。韩国学者Yoo采用带血管蒂的腓骨移植治疗81例(121髋)，经过平均5年的随访，其优良率达91%〔6〕，本方法优良率达90.3%，但方法大大方便了。
, 百拇医药
3.5 注意事项 ①术中要熟悉旋外动脉及其升支的走向，及阔筋膜张肌的起始部。避免损伤而影响骨瓣血运。②移位时避免扭曲及过分牵拉，以避免血管痉挛堵塞。③骨瓣与骨窗大小适宜，转位骨瓣固定要牢靠。④病灶修复大约1年，因此患肢需1年以后才能完全弃拐负重行走。
参考文献
〔1〕王岩，朱盛修.全国首届骨坏死学术交流会简况.中华医学杂志.1996，76(1)：77
〔2〕郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1988，698～699
〔3〕赵东升，张鹏，武毅.带阔筋膜张肌蒂髂骨移植加内固定治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志.1998，18(8)：472
〔4〕吴建演，王荣斌.复合组织移植治疗股骨头缺血性坏死.南京铁道医学院学报.1998，17(3)：193～195
〔5〕王毅，张震宇，杨卫良，等.骨肌瓣移植治疗股骨头缺血坏死的远期随访：附96例分析.中国矫形外科杂志.1998，5(2)：138～139
〔6〕Yoomc,Chung Dw,Hahn CS.Free vascularized fibula gtgrafting for the tveatment of osteonecrosis of the femoral head
收稿日期：1999-06-13, 百拇医药