术后肠粘连防治现状王梦炎
作者：石汉平 齐德林
单位：315040 解放军第113医院外一科(王梦炎);第一军医大学南方医院普外科(石汉平,齐德林)
关键词：
临床外科杂志990327 1872年,Bryant首次报道1例术后肠粘连引起致命性肠梗阻病人以来,人们为防止术后肠粘连的发生进行了大量动物实验和临床研究。尽管外科无菌术、抗生素的应用和外科技术的改进均有助于预防术后肠粘连的发生,但术后肠粘连仍是腹部手术后并发症中的一大难题,是引起肠梗阻最常见的原因〔1〕。近年来,经过不断努力,提出了许多防治术后肠粘连新的或改良的方法,现综述如下。
一、术后肠粘连发生机理
一般认为术后肠粘连发生系因腹腔组织创伤、缺血、炎症刺激、异物存留等,导致腹膜、肠管、网膜等腹腔内器官血液循环障碍、组织缺血、血管通透性增加、组织液渗出、渗出液中纤维蛋白原和纤维蛋白沉积和凝固,机化后产生纤维蛋白性粘连。这种沉积、凝固的纤维蛋白是溶解还是机化形成永久性粘连,取决于纤溶系统的活性。而纤溶系统的活性由纤溶酶原激活剂的活性(PAA)来衡量。最近的报告〔2〕揭示了组织纤维蛋白溶解酶原激活剂(tPA)和纤溶酶原激活剂抑制因子(PAI)二者的重要性,这二者之间的平衡决定了PAA,并认为手术后腹膜的反应分二个阶段:早期腹腔PAA下降继发于tPA水平的下降,而后来纤溶活性的丧失是由粘膜上皮细胞、内膜上皮细胞和炎症细胞分泌的PAI1和PAI2浓度急剧上升引起的。由此说明术后永久性纤维粘连形成与tPA的降低和PAI浓度增加使PAA持续下降有关。
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二、术后肠粘连的防治
1.减少组织损伤:轻柔的操作、细致的止血、充分的灌洗、预防性抗感染、防止异物残留等仍被认为是减少术后肠粘连发生的基本手段。Luijendijk〔3〕对一组再手术病人粘连部位进行组织学检查,发现26%存在肉芽肿,其中缝合材料形成的肉芽肿占25%,淀粉肉芽肿占5%,认为手术中异物残留是引起粘连的很重要原因之一,因此手术中防止异物残留显得很重要。
腹腔镜手术的采用对术后肠粘连的预防带来了希望。腹腔镜的“钥匙孔”手术切口小,疼痛轻,异物刺激小,术后可早期下床活动,加以密闭的腹腔对浆膜的保护,腹壁伤口与腹腔内手术部位不相邻等减少了促进粘连形成的因素,有助于预防手术后粘连的发生〔4〕。唐向东等〔5〕采用电视腹腔镜治疗术后肠粘连取得满意效果,认为索带状、膜状粘连、肠管与腹壁的小片状粘连、典型的肠段狭窄、粘连带形成的疝孔应施行腹腔镜手术。随着腹腔镜外科技术的应用和操作水平的提高,它对防治术后肠粘连的作用会得到更深入的研究。
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2.防止局部组织缺血:局部组织缺血明显抑制局部组织的PAA,并使PAA持续下降。除了术中避免组织结扎过多、缝合过密或张力缝合保证组织良好的血供外,也有人采用腹腔内普鲁卡因扩张血管、复方丹参液改善微循环来防止组织缺血,以达到防止肠粘连形成的目的。蔡华芳等〔6〕用桃蛭枳朴冲剂的实验研究发现其对大鼠术后肠粘连有一定预防作用。作用机理可能通过改善局部血供障碍,减少炎症渗出,使腹腔内渗出物及时吸收,促进肠蠕动,从而起到预防肠粘连的作用。
3.防止纤维沉积:防止肠粘连最直接的方法是减少纤维蛋白沉积,这方面的药物有以下几种。
(1)皮质类固醇和非类固醇类抗炎药物的应用 动物实验中皮质类固醇应用结果并不满意,而且这类药物的临床应用因产生药物副作用、免疫抑制和影响伤口愈合而受到限制。非皮质类固醇在一系列动物实验中能减少术后肠粘连发生。Yilmazlar〔7〕等单用替诺昔康滴入大鼠腹腔内证实不论剂量大小均能有效减少术后粘连发生。但临床作用有待于证实。
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(2)奥曲肽是一种长效生长抑素类物,属于胃肠道止血药,Lai等〔8〕的动物实验研究发现奥曲肽腹腔内灌洗结合肌注能显著降低鼠腹腔内粘连形成,认为它可能通过抑制T细胞对损伤反应,减少局部类胰岛素生长因子-1的合成,抑制成纤维细胞合成葡萄糖胺聚糖来减少胶原产生,从而防止纤维索带形成。
(3)抑肽酶是血浆酶和缓激肽释放酶抑制剂,它在高纤溶状态下发挥抗纤溶作用。但在纤溶状态降低时抑肽酶能防止术后早期纤溶活性降低。Otogul等〔9〕发现抑肽酶能防止剖腹术后早期局部纤溶活性的降低,从而减少术后早期肠粘连的形成。
4.促进纤维溶解:重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)是人类腹腔中主要的纤溶酶原激活剂,它能与纤维蛋白原结合,并激活纤溶酶原成为纤溶酶,使纤维蛋白溶解液化。rtPA的作用机理可能是提高局部受损组织的PAA,恢复纤维蛋白沉积与溶解之间的平衡。Evans等〔10〕实验证明,rtPA能防止术后粘连形成,而且作用的发挥与剂量密切有关,同时发现使用达到防止肠粘连的剂量时将影响伤口愈合。另外由于提取技术的限制,价格昂贵,也影响其使用。
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5.浆膜表面隔离:这一方法用一屏障将易形成粘连的受伤部位分离开来。分药物屏障和机械屏障。
(1)药物屏障:近来高粘度的溶液或水凝胶如羧甲基纤维素、右旋糖酐、透明质酸术后腹腔内滴注用作抗粘连的药物屏障,但透明质酸置于使用部位时降解很快。自体交叉联结多糖(ACP)是一种新的透明质酸衍生物。实验研究显示与氧化再生纤维素相比,ACP胶明显减少术后粘连形成〔11〕。这主要是由于ACP在伤口愈合期有较好的耐受性和居留时间的延长。由于ACP胶的高粘度和粘附性,使它有可能容易覆盖腹腔镜手术经常发生的垂直面的损伤。但由于ACP胶的强阻力,操作时用18号针头比较困难,因此临床试验前需制成一种合适的注药用的装置。
(2)机械屏障:①氧化再生纤维素 理想的防止粘连的物理屏障应该是组织无反应性,能在创面上皮再生过程中持续存在然后吸收。氧化再生纤维素正好满足这一要求,在体内它甚至有抗菌特性。这一类产品有Sugicel和Interceed。Sugicel是一种可吸收止血剂,滴在创面上形成胶冻状,能在几天内吸收。Interceed腹腔内存在时间比Surgicel长,约10～14天内吸收,而且当腹腔内液体减少时仍能保持原位而不需要固定。临床研究证明,90%使用Interceed的病人受益,它显著降低术后粘连的发生率和程度。但是血液的存在可明显降低其防止肠粘连的作用,因此使用前必须彻底止血。②弹性纤维多聚五肽 是经r-射线照射交叉联结的一系列多肽组成的聚合物,制成2×2英寸大小的弹性膜。生物相容性好,不吸收,需缝合固定。Hoban等〔12〕在动物模型中发现弹性纤维多聚五肽在防止手术引起的粘连中是一种很有效的物理屏障。③纤维蛋白胶 最常用于腹部及胸外科手术中止血。实验表明,纤维蛋白胶作为一种生物敷料,在腹部最初愈合过程中防止粘连形成,并在长期随访中发现这一作用。其作用机制可能是提供化学屏障,隔离创面和炎症介导因子,使促进疤痕形成的因子局限化,以及早期外源性纤维抑制了内源性纤维的产生。④Seprafilm是一种生物可吸收的半透明膜,由羧甲基纤维素和透明质酸组成。Alponat等〔13〕在动物实验中发现Seprafilm能减少术后腹腔内粘连形成,而且不影响伤口愈合。⑤Repel是由氧化乙烯(EO)和乳酸(LA)配制成的可吸收膜,术中易处理,有可以接受的组织相容性,与Interceed的区别是Interceed使用时必须充分止血。动物实验中发现EO/LA的比例为3.0时防止术后粘连形成的效果最佳,而EO/LA的比例为3.7时,即使血液存在也能防止术后粘连的发生〔14〕。这一材料需要进一步的临床研究来决定其临床用途。
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6.美兰:美兰是一种低分子量的脂溶性活性染料,也是鸟苷酸环化酶抑制剂,相对无毒。Galili等〔15〕在动物实验中证实美兰腹腔内使用能降低术后粘连的发生率和程度。因为局部生成的超氧化物、过氧化物和羟基是多饱和脂肪酸的潜在氧化剂,可损害细胞膜而诱发粘连形成,而美兰不但可抑制自由基形成,且可穿透细胞和组织,但美兰的临床价值有待进一步研究。
7.联合用药:目前许多研究者采用联合用药来预防术后肠粘连,以期产生更好效果。Hemadch等〔16〕在动物实验中采用羧甲基纤维素钠(SCMC)与维生素E联用防止大鼠术后腹腔内粘连,认为两者通过不同途径,影响成纤维细胞和细胞成分的活性在防止肠粘连上产生协同作用。SCMC的性质与Interceed相似,不吸收也不引起组织反应,主要通过散布在浆膜表面起润滑和隔离作用来防止粘连形成。唐自强等〔17〕在实验研究中联用己酮可可碱和聚烯酮碘预防术后肠粘连,认为两药合用后既能减轻炎症渗出及增生反应,又能使腹腔内器官隔开难以粘连而产生协同作用。但联合用药仍需慎重。近来有研究表明腹内联用rtPA和SCMC并不减少粘连形成,且出现出血并发症〔18〕。
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综上所述,目前仍难以建立预防粘连与所采取措施带来结果之间的直接的因果关系,因此需要更多的预示性动物实验。虽然多种手段包括各种方法的联用在动物实验中证明有效,但由于不同种类生物间腹膜生理学的差异和动物模型的限制,这些手段是否肯定有效需要进一步临床研究,而且目前预防术后肠粘连的方法在临床上的应用由于效果判断上的模棱两可而受到影响。至今没有一种简单、可靠、安全有效的措施能防治肠粘连,目前确实使病人受益的唯有非常精细的外科技术。
参考文献
1 Ellis H.The clinical signficance of adhesions:focus on intestinal obstruction.Eur J Surg,Suppl,1997,(577)∶5～9.
2 Scott-coombes D,Whawell S，Vipond MN,et al.Human intraperitoneal fibrinolytic response to elective surgery.Br J Surg,1995,82∶414～417.
, 百拇医药
3 Luijendijrk RW,Lange D,Wauters,et al.Foreign material in postoperative adhesions.Ann Surg,1996,223∶242～248.
4 Jorgensen JO,Lalok NJ,Hunt DR.Is laparoscopy associated with a lower rate of postoperative adhesions than laparotomy?A comparative study in the rabbit.Aust N Z J Surg,1995,65∶342～344.
5 唐向东,唐树伍,杜作万，等.电视腹腔镜手术治疗慢性不全性肠梗阻22例报告.中国内镜杂志,1998,4∶52～53.
6 蔡华芳,刘雪莉,钱伯初，等.桃蛭枳朴冲剂对大鼠实验性肠粘连的预防使用及其治疗机理研究.中国中西医结合杂志,1997,17∶603～606.
, 百拇医药
7 Yilmazlar T,Kaya E,Gurpinar E,et al.Efficacy of tenoxicam on intra-abdominal adhesion prevention in a rat model.J Int Med Res，1996,24∶352～357.
8 Lai HS,Chen Y.Effect of octreotide on postoperative intraperitoneal adhesions in rats.Scand J Gastroenterol,1996,31∶678～681.
9 Ozogul Y,Baykal A,Onat D,et al.An experimental study of the effect of aprotinin on intestinal adhesion formation.Am J surg,1998,175∶137～141.
, http://www.100md.com
10 Evans DM,Mcaree K,Guyton DP,et al.Dose dependency and wound healing aspects of the use of tissue plamsinogen activator in the prevention of intra-abdominal adhesions.Am J Surg,1993,165∶229～231.
11 Delaco PA,Stefanetti M,Pressato D,et al.A novel hyaluronan-based gel in laparoscopic adhesion prevention:preclinical evaluation in an animal model.Fertil steril,1998,69∶318～323.
12 Hoban LD，Pierce M,Quance J,et al.Use of polypentapeptides of elastin to prevent postoperative adhesions:Efficacy in a contaminated peritoneal model.J Surg Res,1994,56∶179～183.
, 百拇医药
13 Alponat A,Lakshminarasappa SR,Yavuz N,et al.Prevention of adhesions by seprafilm,an absorbable adhesion barrier:an incisional hernia model in rats.Am Surg,1997,63∶818～819.
14 Rodgers K,Cohn D,Hotovely A,et al.Evaluation of polyethylene glycol/polylactic acid films in the prevention of adhesions in rabbit adhesion formation and reformation sidewall models.Fertil Steril,1998,69∶403～408.
15 Galili Y,Ben-Abraham R,Rabau M,et al.Reduction of surgery-induced peritoneal adhesions by methylene blue.Am J Surg,1998,175∶30～32.
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16 Hemadch O,Chilukuri S,Bonet V,et al.Prevention of peritoneal adhesions by adminstration of sodium caryboxmethyl cellulose and oral vitamin E.Surgery,1993,114∶907～910.
17 唐自强,唐自元.应用己酮可可碱及聚烯碘酮预防肠粘连的实验研究.中国普通外科杂志,1997,6∶283～285.
18 Gehlbach DL,O'Hair KC,Parks AL,et al.Combined effects of tissue plasminogen activator and carboxymethyl cellulose on adhesion reformation in rabbits.Int J Fertil Menopausal stud,1994,39∶172～175.
收稿日期:1998-09-30, 百拇医药
单位：315040 解放军第113医院外一科(王梦炎);第一军医大学南方医院普外科(石汉平,齐德林)
关键词：
临床外科杂志990327 1872年,Bryant首次报道1例术后肠粘连引起致命性肠梗阻病人以来,人们为防止术后肠粘连的发生进行了大量动物实验和临床研究。尽管外科无菌术、抗生素的应用和外科技术的改进均有助于预防术后肠粘连的发生,但术后肠粘连仍是腹部手术后并发症中的一大难题,是引起肠梗阻最常见的原因〔1〕。近年来,经过不断努力,提出了许多防治术后肠粘连新的或改良的方法,现综述如下。
一、术后肠粘连发生机理
一般认为术后肠粘连发生系因腹腔组织创伤、缺血、炎症刺激、异物存留等,导致腹膜、肠管、网膜等腹腔内器官血液循环障碍、组织缺血、血管通透性增加、组织液渗出、渗出液中纤维蛋白原和纤维蛋白沉积和凝固,机化后产生纤维蛋白性粘连。这种沉积、凝固的纤维蛋白是溶解还是机化形成永久性粘连,取决于纤溶系统的活性。而纤溶系统的活性由纤溶酶原激活剂的活性(PAA)来衡量。最近的报告〔2〕揭示了组织纤维蛋白溶解酶原激活剂(tPA)和纤溶酶原激活剂抑制因子(PAI)二者的重要性,这二者之间的平衡决定了PAA,并认为手术后腹膜的反应分二个阶段:早期腹腔PAA下降继发于tPA水平的下降,而后来纤溶活性的丧失是由粘膜上皮细胞、内膜上皮细胞和炎症细胞分泌的PAI1和PAI2浓度急剧上升引起的。由此说明术后永久性纤维粘连形成与tPA的降低和PAI浓度增加使PAA持续下降有关。
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二、术后肠粘连的防治
1.减少组织损伤:轻柔的操作、细致的止血、充分的灌洗、预防性抗感染、防止异物残留等仍被认为是减少术后肠粘连发生的基本手段。Luijendijk〔3〕对一组再手术病人粘连部位进行组织学检查,发现26%存在肉芽肿,其中缝合材料形成的肉芽肿占25%,淀粉肉芽肿占5%,认为手术中异物残留是引起粘连的很重要原因之一,因此手术中防止异物残留显得很重要。
腹腔镜手术的采用对术后肠粘连的预防带来了希望。腹腔镜的“钥匙孔”手术切口小,疼痛轻,异物刺激小,术后可早期下床活动,加以密闭的腹腔对浆膜的保护,腹壁伤口与腹腔内手术部位不相邻等减少了促进粘连形成的因素,有助于预防手术后粘连的发生〔4〕。唐向东等〔5〕采用电视腹腔镜治疗术后肠粘连取得满意效果,认为索带状、膜状粘连、肠管与腹壁的小片状粘连、典型的肠段狭窄、粘连带形成的疝孔应施行腹腔镜手术。随着腹腔镜外科技术的应用和操作水平的提高,它对防治术后肠粘连的作用会得到更深入的研究。
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2.防止局部组织缺血:局部组织缺血明显抑制局部组织的PAA,并使PAA持续下降。除了术中避免组织结扎过多、缝合过密或张力缝合保证组织良好的血供外,也有人采用腹腔内普鲁卡因扩张血管、复方丹参液改善微循环来防止组织缺血,以达到防止肠粘连形成的目的。蔡华芳等〔6〕用桃蛭枳朴冲剂的实验研究发现其对大鼠术后肠粘连有一定预防作用。作用机理可能通过改善局部血供障碍,减少炎症渗出,使腹腔内渗出物及时吸收,促进肠蠕动,从而起到预防肠粘连的作用。
3.防止纤维沉积:防止肠粘连最直接的方法是减少纤维蛋白沉积,这方面的药物有以下几种。
(1)皮质类固醇和非类固醇类抗炎药物的应用 动物实验中皮质类固醇应用结果并不满意,而且这类药物的临床应用因产生药物副作用、免疫抑制和影响伤口愈合而受到限制。非皮质类固醇在一系列动物实验中能减少术后肠粘连发生。Yilmazlar〔7〕等单用替诺昔康滴入大鼠腹腔内证实不论剂量大小均能有效减少术后粘连发生。但临床作用有待于证实。
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(2)奥曲肽是一种长效生长抑素类物,属于胃肠道止血药,Lai等〔8〕的动物实验研究发现奥曲肽腹腔内灌洗结合肌注能显著降低鼠腹腔内粘连形成,认为它可能通过抑制T细胞对损伤反应,减少局部类胰岛素生长因子-1的合成,抑制成纤维细胞合成葡萄糖胺聚糖来减少胶原产生,从而防止纤维索带形成。
(3)抑肽酶是血浆酶和缓激肽释放酶抑制剂,它在高纤溶状态下发挥抗纤溶作用。但在纤溶状态降低时抑肽酶能防止术后早期纤溶活性降低。Otogul等〔9〕发现抑肽酶能防止剖腹术后早期局部纤溶活性的降低,从而减少术后早期肠粘连的形成。
4.促进纤维溶解:重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)是人类腹腔中主要的纤溶酶原激活剂,它能与纤维蛋白原结合,并激活纤溶酶原成为纤溶酶,使纤维蛋白溶解液化。rtPA的作用机理可能是提高局部受损组织的PAA,恢复纤维蛋白沉积与溶解之间的平衡。Evans等〔10〕实验证明,rtPA能防止术后粘连形成,而且作用的发挥与剂量密切有关,同时发现使用达到防止肠粘连的剂量时将影响伤口愈合。另外由于提取技术的限制,价格昂贵,也影响其使用。
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5.浆膜表面隔离:这一方法用一屏障将易形成粘连的受伤部位分离开来。分药物屏障和机械屏障。
(1)药物屏障:近来高粘度的溶液或水凝胶如羧甲基纤维素、右旋糖酐、透明质酸术后腹腔内滴注用作抗粘连的药物屏障,但透明质酸置于使用部位时降解很快。自体交叉联结多糖(ACP)是一种新的透明质酸衍生物。实验研究显示与氧化再生纤维素相比,ACP胶明显减少术后粘连形成〔11〕。这主要是由于ACP在伤口愈合期有较好的耐受性和居留时间的延长。由于ACP胶的高粘度和粘附性,使它有可能容易覆盖腹腔镜手术经常发生的垂直面的损伤。但由于ACP胶的强阻力,操作时用18号针头比较困难,因此临床试验前需制成一种合适的注药用的装置。
(2)机械屏障:①氧化再生纤维素 理想的防止粘连的物理屏障应该是组织无反应性,能在创面上皮再生过程中持续存在然后吸收。氧化再生纤维素正好满足这一要求,在体内它甚至有抗菌特性。这一类产品有Sugicel和Interceed。Sugicel是一种可吸收止血剂,滴在创面上形成胶冻状,能在几天内吸收。Interceed腹腔内存在时间比Surgicel长,约10～14天内吸收,而且当腹腔内液体减少时仍能保持原位而不需要固定。临床研究证明,90%使用Interceed的病人受益,它显著降低术后粘连的发生率和程度。但是血液的存在可明显降低其防止肠粘连的作用,因此使用前必须彻底止血。②弹性纤维多聚五肽 是经r-射线照射交叉联结的一系列多肽组成的聚合物,制成2×2英寸大小的弹性膜。生物相容性好,不吸收,需缝合固定。Hoban等〔12〕在动物模型中发现弹性纤维多聚五肽在防止手术引起的粘连中是一种很有效的物理屏障。③纤维蛋白胶 最常用于腹部及胸外科手术中止血。实验表明,纤维蛋白胶作为一种生物敷料,在腹部最初愈合过程中防止粘连形成,并在长期随访中发现这一作用。其作用机制可能是提供化学屏障,隔离创面和炎症介导因子,使促进疤痕形成的因子局限化,以及早期外源性纤维抑制了内源性纤维的产生。④Seprafilm是一种生物可吸收的半透明膜,由羧甲基纤维素和透明质酸组成。Alponat等〔13〕在动物实验中发现Seprafilm能减少术后腹腔内粘连形成,而且不影响伤口愈合。⑤Repel是由氧化乙烯(EO)和乳酸(LA)配制成的可吸收膜,术中易处理,有可以接受的组织相容性,与Interceed的区别是Interceed使用时必须充分止血。动物实验中发现EO/LA的比例为3.0时防止术后粘连形成的效果最佳,而EO/LA的比例为3.7时,即使血液存在也能防止术后粘连的发生〔14〕。这一材料需要进一步的临床研究来决定其临床用途。
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6.美兰:美兰是一种低分子量的脂溶性活性染料,也是鸟苷酸环化酶抑制剂,相对无毒。Galili等〔15〕在动物实验中证实美兰腹腔内使用能降低术后粘连的发生率和程度。因为局部生成的超氧化物、过氧化物和羟基是多饱和脂肪酸的潜在氧化剂,可损害细胞膜而诱发粘连形成,而美兰不但可抑制自由基形成,且可穿透细胞和组织,但美兰的临床价值有待进一步研究。
7.联合用药:目前许多研究者采用联合用药来预防术后肠粘连,以期产生更好效果。Hemadch等〔16〕在动物实验中采用羧甲基纤维素钠(SCMC)与维生素E联用防止大鼠术后腹腔内粘连,认为两者通过不同途径,影响成纤维细胞和细胞成分的活性在防止肠粘连上产生协同作用。SCMC的性质与Interceed相似,不吸收也不引起组织反应,主要通过散布在浆膜表面起润滑和隔离作用来防止粘连形成。唐自强等〔17〕在实验研究中联用己酮可可碱和聚烯酮碘预防术后肠粘连,认为两药合用后既能减轻炎症渗出及增生反应,又能使腹腔内器官隔开难以粘连而产生协同作用。但联合用药仍需慎重。近来有研究表明腹内联用rtPA和SCMC并不减少粘连形成,且出现出血并发症〔18〕。
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综上所述,目前仍难以建立预防粘连与所采取措施带来结果之间的直接的因果关系,因此需要更多的预示性动物实验。虽然多种手段包括各种方法的联用在动物实验中证明有效,但由于不同种类生物间腹膜生理学的差异和动物模型的限制,这些手段是否肯定有效需要进一步临床研究,而且目前预防术后肠粘连的方法在临床上的应用由于效果判断上的模棱两可而受到影响。至今没有一种简单、可靠、安全有效的措施能防治肠粘连,目前确实使病人受益的唯有非常精细的外科技术。
参考文献
1 Ellis H.The clinical signficance of adhesions:focus on intestinal obstruction.Eur J Surg,Suppl,1997,(577)∶5～9.
2 Scott-coombes D,Whawell S，Vipond MN,et al.Human intraperitoneal fibrinolytic response to elective surgery.Br J Surg,1995,82∶414～417.
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3 Luijendijrk RW,Lange D,Wauters,et al.Foreign material in postoperative adhesions.Ann Surg,1996,223∶242～248.
4 Jorgensen JO,Lalok NJ,Hunt DR.Is laparoscopy associated with a lower rate of postoperative adhesions than laparotomy?A comparative study in the rabbit.Aust N Z J Surg,1995,65∶342～344.
5 唐向东,唐树伍,杜作万，等.电视腹腔镜手术治疗慢性不全性肠梗阻22例报告.中国内镜杂志,1998,4∶52～53.
6 蔡华芳,刘雪莉,钱伯初，等.桃蛭枳朴冲剂对大鼠实验性肠粘连的预防使用及其治疗机理研究.中国中西医结合杂志,1997,17∶603～606.
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7 Yilmazlar T,Kaya E,Gurpinar E,et al.Efficacy of tenoxicam on intra-abdominal adhesion prevention in a rat model.J Int Med Res，1996,24∶352～357.
8 Lai HS,Chen Y.Effect of octreotide on postoperative intraperitoneal adhesions in rats.Scand J Gastroenterol,1996,31∶678～681.
9 Ozogul Y,Baykal A,Onat D,et al.An experimental study of the effect of aprotinin on intestinal adhesion formation.Am J surg,1998,175∶137～141.
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10 Evans DM,Mcaree K,Guyton DP,et al.Dose dependency and wound healing aspects of the use of tissue plamsinogen activator in the prevention of intra-abdominal adhesions.Am J Surg,1993,165∶229～231.
11 Delaco PA,Stefanetti M,Pressato D,et al.A novel hyaluronan-based gel in laparoscopic adhesion prevention:preclinical evaluation in an animal model.Fertil steril,1998,69∶318～323.
12 Hoban LD，Pierce M,Quance J,et al.Use of polypentapeptides of elastin to prevent postoperative adhesions:Efficacy in a contaminated peritoneal model.J Surg Res,1994,56∶179～183.
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13 Alponat A,Lakshminarasappa SR,Yavuz N,et al.Prevention of adhesions by seprafilm,an absorbable adhesion barrier:an incisional hernia model in rats.Am Surg,1997,63∶818～819.
14 Rodgers K,Cohn D,Hotovely A,et al.Evaluation of polyethylene glycol/polylactic acid films in the prevention of adhesions in rabbit adhesion formation and reformation sidewall models.Fertil Steril,1998,69∶403～408.
15 Galili Y,Ben-Abraham R,Rabau M,et al.Reduction of surgery-induced peritoneal adhesions by methylene blue.Am J Surg,1998,175∶30～32.
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16 Hemadch O,Chilukuri S,Bonet V,et al.Prevention of peritoneal adhesions by adminstration of sodium caryboxmethyl cellulose and oral vitamin E.Surgery,1993,114∶907～910.
17 唐自强,唐自元.应用己酮可可碱及聚烯碘酮预防肠粘连的实验研究.中国普通外科杂志,1997,6∶283～285.
18 Gehlbach DL,O'Hair KC,Parks AL,et al.Combined effects of tissue plasminogen activator and carboxymethyl cellulose on adhesion reformation in rabbits.Int J Fertil Menopausal stud,1994,39∶172～175.
收稿日期:1998-09-30, 百拇医药