胆囊部分切除术的指征与操作
作者：王炳煌
单位：昆明医学院第二附属医院(650101)
关键词：
临床外科杂志990303
近年来胆囊结石、胆囊炎的发病率有逐渐增高的趋势。胆囊切除已占我院腹部外科手术的首位。随着胆囊切除手术的普遍开展,胆道损伤时有发生。文献报告由于胆囊切除所致的胆道损伤发生率约为0.2%～0.5%。我们30多年所见胆道损伤63例中,90%以上与单纯胆囊切除有关。胆囊切除术发生胆道损伤的原因,除术者粗心或经验不足之外,主要与胆囊三角区炎症、水肿、粘连、解剖不清或胆道畸形变异等病理因素有关。胆囊结石和胆囊炎病人的病情病理不一,手术的难易程度和技术要求各不相同。它既是目前普遍开展的常规手术,又是充满着潜在危险的复杂手术。
胆囊切除术已有100多年的历史,逐渐形成了顺行、逆行或顺逆结合的典型术式。但对于胆囊三角区解剖不清、病理状况复杂的病例行胆囊切除手术时,为了防止胆道损伤和意外出血,确保安全,应根据具体情况,分别采用胆囊造瘘、胆囊部分切除或浆膜下胆囊切除等不同的手术方式。不应勉强按典型胆囊切除术式的程序操作。
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胆囊部分切除术是指切除部分或大部分胆囊壁,取净胆囊内的结石,剥离或破坏剩余部分的胆囊粘膜,缝合封闭胆囊管口,避免分离严重水肿、粘连、解剖不清的胆囊三角区,既可防止胆管和血管的意外损伤,又可达到完全性胆囊切除同样的效果。其手术适应证为①急性胆囊炎,特别是急性坏死性胆囊炎,常有肝门、胆囊三角区和肝十二指肠韧带严重充血、水肿或粘连。有时难以辨明肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊动脉的解剖位置关系,强行解剖胆囊三角区,极易出血、渗血甚至误伤肝总管、右肝管或胆总管。②有些慢性萎缩性胆囊炎,可在胆囊三角区形成一片致密的瘢痕组织结构,难以将胆囊壶腹、胆囊管、胆囊动脉与肝总管或右肝管的粘连分开。③胆囊壶腹、漏斗部或胆囊管结石嵌顿或形成Mirizzi综合征。由于结石嵌顿部位的胆囊壁与肝总管或门静脉粘连,有时可将胆总管误为胆囊管,将肝总管误为胆囊动脉或三角区的粘连带加以结扎切断,或损伤门静脉侧壁导致大出血。④伴有肝硬化门脉高压症者,常有肝门区、胆囊床、胆囊三角区血管扩张、迂曲。分离三角区时可以发生难以控制的出血、渗血。对于上述情况,若按典型常规术式操作容易发生意外损伤或出血。采用部分胆囊切除,避免解剖胆囊三角区,可以有效防止胆管损伤和意外出血,顺利而安全地完成一些复杂和困难的胆囊切除手术。
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手术操作:按常规胆囊切除选择右肋缘下斜切口或经右腹直肌直切口均可。切口长度要求能够满意显露胆囊及肝门区。开腹后先分离胆囊与周围的粘连,显露肝门和胆囊三角区,然后切开胆囊,吸出胆囊内容物和取净结石,剪开胆囊壁直达胆囊壶腹部。用手指从已剪开的胆囊腔内伸入,探明胆囊壶腹部与肝门区、胆囊三角和肝十二指肠韧带的关系。切除胆囊底部、体部和壶腹部的胆囊前壁,缝扎切缘的血管和出血点。用石炭酸或电灼破坏遗留的胆囊粘膜。缝扎封闭胆囊管口。检查有无出血和胆汁溢出,清理和冲洗手术野。在肝下和胆囊三角区放置一块白色小纱布,3～5分钟后取出,观察无活动性出血和胆汁染色后,放置肝下引流管另戳孔引出。关腹,结束手术。
术中操作应注意:①分离胆囊与周围组织的粘连时,应紧贴胆囊壁。如果粘连过于紧密,可在胆囊浆膜下分离,以免损伤与其粘连的肠管。②术前并有黄疸或疑有胆道梗阻者,应同时探查胆总管。③遗留胆囊壁的切缘应严密缝扎止血,特别要注意缝扎胆囊动脉断端。④由于急性炎症和水肿粘连有时难以准确辨明和可靠缝扎封闭胆囊管口。为防止可能发生的胆汁溢出,可在残留的胆囊壶腹部置一乳胶引流管,并缝合残留胆囊壁两侧缘,将乳胶引流管和胆囊管口包在其内,万一从胆囊管口溢出胆汁,则可经引流管引出体外,不致流入游离腹腔。
收稿日期:1998-11-06, 百拇医药
单位：昆明医学院第二附属医院(650101)
关键词：
临床外科杂志990303
近年来胆囊结石、胆囊炎的发病率有逐渐增高的趋势。胆囊切除已占我院腹部外科手术的首位。随着胆囊切除手术的普遍开展,胆道损伤时有发生。文献报告由于胆囊切除所致的胆道损伤发生率约为0.2%～0.5%。我们30多年所见胆道损伤63例中,90%以上与单纯胆囊切除有关。胆囊切除术发生胆道损伤的原因,除术者粗心或经验不足之外,主要与胆囊三角区炎症、水肿、粘连、解剖不清或胆道畸形变异等病理因素有关。胆囊结石和胆囊炎病人的病情病理不一,手术的难易程度和技术要求各不相同。它既是目前普遍开展的常规手术,又是充满着潜在危险的复杂手术。
胆囊切除术已有100多年的历史,逐渐形成了顺行、逆行或顺逆结合的典型术式。但对于胆囊三角区解剖不清、病理状况复杂的病例行胆囊切除手术时,为了防止胆道损伤和意外出血,确保安全,应根据具体情况,分别采用胆囊造瘘、胆囊部分切除或浆膜下胆囊切除等不同的手术方式。不应勉强按典型胆囊切除术式的程序操作。
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胆囊部分切除术是指切除部分或大部分胆囊壁,取净胆囊内的结石,剥离或破坏剩余部分的胆囊粘膜,缝合封闭胆囊管口,避免分离严重水肿、粘连、解剖不清的胆囊三角区,既可防止胆管和血管的意外损伤,又可达到完全性胆囊切除同样的效果。其手术适应证为①急性胆囊炎,特别是急性坏死性胆囊炎,常有肝门、胆囊三角区和肝十二指肠韧带严重充血、水肿或粘连。有时难以辨明肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊动脉的解剖位置关系,强行解剖胆囊三角区,极易出血、渗血甚至误伤肝总管、右肝管或胆总管。②有些慢性萎缩性胆囊炎,可在胆囊三角区形成一片致密的瘢痕组织结构,难以将胆囊壶腹、胆囊管、胆囊动脉与肝总管或右肝管的粘连分开。③胆囊壶腹、漏斗部或胆囊管结石嵌顿或形成Mirizzi综合征。由于结石嵌顿部位的胆囊壁与肝总管或门静脉粘连,有时可将胆总管误为胆囊管,将肝总管误为胆囊动脉或三角区的粘连带加以结扎切断,或损伤门静脉侧壁导致大出血。④伴有肝硬化门脉高压症者,常有肝门区、胆囊床、胆囊三角区血管扩张、迂曲。分离三角区时可以发生难以控制的出血、渗血。对于上述情况,若按典型常规术式操作容易发生意外损伤或出血。采用部分胆囊切除,避免解剖胆囊三角区,可以有效防止胆管损伤和意外出血,顺利而安全地完成一些复杂和困难的胆囊切除手术。
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手术操作:按常规胆囊切除选择右肋缘下斜切口或经右腹直肌直切口均可。切口长度要求能够满意显露胆囊及肝门区。开腹后先分离胆囊与周围的粘连,显露肝门和胆囊三角区,然后切开胆囊,吸出胆囊内容物和取净结石,剪开胆囊壁直达胆囊壶腹部。用手指从已剪开的胆囊腔内伸入,探明胆囊壶腹部与肝门区、胆囊三角和肝十二指肠韧带的关系。切除胆囊底部、体部和壶腹部的胆囊前壁,缝扎切缘的血管和出血点。用石炭酸或电灼破坏遗留的胆囊粘膜。缝扎封闭胆囊管口。检查有无出血和胆汁溢出,清理和冲洗手术野。在肝下和胆囊三角区放置一块白色小纱布,3～5分钟后取出,观察无活动性出血和胆汁染色后,放置肝下引流管另戳孔引出。关腹,结束手术。
术中操作应注意:①分离胆囊与周围组织的粘连时,应紧贴胆囊壁。如果粘连过于紧密,可在胆囊浆膜下分离,以免损伤与其粘连的肠管。②术前并有黄疸或疑有胆道梗阻者,应同时探查胆总管。③遗留胆囊壁的切缘应严密缝扎止血,特别要注意缝扎胆囊动脉断端。④由于急性炎症和水肿粘连有时难以准确辨明和可靠缝扎封闭胆囊管口。为防止可能发生的胆汁溢出,可在残留的胆囊壶腹部置一乳胶引流管,并缝合残留胆囊壁两侧缘,将乳胶引流管和胆囊管口包在其内,万一从胆囊管口溢出胆汁,则可经引流管引出体外,不致流入游离腹腔。
收稿日期:1998-11-06, 百拇医药