小切口胆囊切开取石术的评价与指征
作者：姚榛祥
单位：重庆医科大学临床学院普外科(400016)
关键词：
临床外科杂志990303
一、小切口胆囊切开取石的提出
早在1867年Bobbs首创胆囊造口术以来,该术式被认为是对病情危笃的一种有效的紧急措施。随着解剖、麻醉和外科手术水平的提高,胆囊切除术已能安全、彻底去除胆囊病变及其内含的胆石,从而替代胆囊造口术,成为现代治疗胆囊炎和胆囊结石的基本术式。在此基础上,1982年Dubois报道1500例大组小切口直视下胆囊切除术的成功经验。因其具有创伤小、痛苦轻、胃肠干扰少、恢复快、住院时间短和切口瘢痕小的优点,而受到病人和部分外科医师的喜爱。继后腹腔镜的发展,自1987年Mouret首次成功地在腹腔镜下切除胆囊后,进一步为胆囊切除术开辟了新的途径。由于其除小切口胆囊切除术的优点外,并具有麻醉量少、腹腔及全身性干扰少、不遗留瘢痕的特点,所以在临床迅速广泛的开展起来。不难看出,无论小切口还是腹腔镜下的胆囊切除,其共同的特点为痛苦轻、反应少、恢复快和瘢痕小,为多数病人所乐意接受,是胆囊切除术发展的必然趋势。
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随着超声诊断技术的迅速发展,大量无临床症状的胆囊结石病人的发现,胆囊切除手术量随之骤增。有人发现在众多的胆囊切除术后的病人中,结直肠癌的发病率增高。一些动物实验也表明胆囊切除或人工造成二级胆汁酸的水平增高之大鼠及小鼠,其大肠癌发生率增高。因而胆囊切除被认为是结直肠癌的危险因素之一。其机制概括为:胆 囊切除后胆汁酸将不断地排泌入肠道,不再是主要在消化时才排泌;胆汁酸池肠-肝循环增加及受细菌降解增多,被认为是胆囊切除后二级胆汁酸特别是脱氧胆酸比例增加的原因。大肠癌发生的一种学说涉及粪便内可溶性胆汁酸对结肠上皮起细胞毒作用,致肠上皮细胞增殖增加,不典型增生。
此外,通过神经激素调控的胆囊运动功能与胃肠道功能的双相作用已被证实。胆囊切除将对正常胃肠功能带来一定的影响。显而易见,对于单纯胆囊结石病人,在B超及胆囊管造影下仅切开胆囊取石,保留其具有运动功能的胆囊,将是一种合乎逻辑的探索。
当然近代人类生命的延长,80岁以上患胆结石病人达到20%。不少高龄胆囊结石病人常伴有重要脏器的老年性改变和功能不全,在胆囊结石急性发作时,即使是胆囊切除术也难以耐受。小切口胆囊切开取石术则因具有最小创伤、最轻机体负担、最短手术时间的优点,而达到解除梗阻、引流感染、保证安全的目的。
, 百拇医药
二、小切口胆囊切开取石术式的评价
胆囊切开取石的手术操作简单,无需解剖胆囊周围的结构,因而在术前超声定位下完全可采用右肋缘下的小切口(4～6 cm)。更有人报道通过腹腔镜作胆囊切开取石。
70年代起B超广泛地应用于临床及健康人群普查,无症状胆囊结石的发现显著增加。据美国1980年统计达1100万之众。因而胆囊结石的自然过程被再次瞩目。无症状胆囊结石和有症状胆囊结石病人若不作胆囊切除,其胆绞痛和胆道并发症的发生率分别为23%与75%,胆囊癌的发生率分别为0.01%～0.1%与0.5%～1%。总的来说大多数无症状胆囊结石的胆道并发症及癌变的发生率很低。Roa 1996年报道,不典型增生是胆囊癌的癌前病变。从不典型增生演变到进展期癌大约需15年时间。认为没有必要施行预防性胆囊切除。对于年龄较轻,胆石较多或较大的无症状胆囊结石病人,也许更适合作小切口胆囊切开取石术。
关于胆囊切除是否为结直肠癌的危险因素已有许多流行病学研究。1989年Mooiehead、Mckelvey分别收集有关论文进行回顾,认为胆囊切除与发生结直肠癌之间的精确关系尚有争议。1996年由Reid的一项集成分析结论:①胆囊切除对结直肠癌的发生影响小,对一个胆囊切除术的病人只增加小的风险;②二者联系较特异地与右侧大肠癌有关。鉴此,作为预防大肠癌,保护胆囊,调控胃肠运动功能及老年危重病人的应急性措施,小切口胆囊切开取石有其潜在的临床价值和进一步研究的意义。
, 百拇医药
显然胆囊切开取石所保留的胆囊,基本上应具有粘膜浓缩胆汁、通过平滑肌收缩使胆囊内胆汁排放至小肠的两个生理功能。然而临床上单纯胆囊结石者并不多,多数病人的胆囊粘膜和平滑肌因急、慢性炎症造成纤维化,丧失其两大生理功能。因而胆囊切开取石将难以起到胆囊内胆汁正常排放,降低结肠内二级胆汁酸水平,以减少结直肠癌的危险因素。也无法达到胆囊运动功能对胃肠功能的调控。
此外,切开胆囊取石后,仍有胆囊结石再发和继发炎变的可能。尤其在胆囊管阻塞或不完全通畅情况下,再生结石和感染的机会增多,并有胆漏的可能,以致需要再次作胆囊切除。故不恰当地选择病例,盲目追求小切口胆囊切开取石,将使胆囊结石的治疗事与愿违。
三、小切口胆囊切开取石的手术指征
很显然有症状的胆囊结石,甚至反复发作病人,因胆囊粘膜及平滑肌纤维化,保留胆囊已无意义,应选作胆囊切除术为宜。而对于胆囊管存在部分或完全梗阻者,胆道内并存结石者,有急、慢性胰腺炎史者,胆囊内除结石外,并存息肉样隆起病变或疑有胆囊癌者,小切口胆囊切开取石应视为禁忌。
Newman和Gracie报道无症状胆囊结石的累积胆道并发率,5年内约10%,10年内约15%,15年内约18%,20年时的并发率仍约18%。因此70岁以上病人,在择期性手术情况下仍以胆囊切除为宜。
小切口胆囊切开取石术的手术指征如下:①无症状胆囊结石或初次发作的病人,术前经口服胆囊造影剂证实胆囊有浓缩及排放功能者,尤适合于年轻病人,凡对胆道或胆囊管疑有病变者,术中应作胆囊管及胆道造影,证实无上文所述禁忌证后始可行胆囊切开取石。②老年危重病人不能耐受胆囊切除者,可暂作胆囊切开取石及造口引流。病情稳定后再考虑施行二期胆囊切除术。
收稿日期:1999-01-07, 百拇医药
单位：重庆医科大学临床学院普外科(400016)
关键词：
临床外科杂志990303
一、小切口胆囊切开取石的提出
早在1867年Bobbs首创胆囊造口术以来,该术式被认为是对病情危笃的一种有效的紧急措施。随着解剖、麻醉和外科手术水平的提高,胆囊切除术已能安全、彻底去除胆囊病变及其内含的胆石,从而替代胆囊造口术,成为现代治疗胆囊炎和胆囊结石的基本术式。在此基础上,1982年Dubois报道1500例大组小切口直视下胆囊切除术的成功经验。因其具有创伤小、痛苦轻、胃肠干扰少、恢复快、住院时间短和切口瘢痕小的优点,而受到病人和部分外科医师的喜爱。继后腹腔镜的发展,自1987年Mouret首次成功地在腹腔镜下切除胆囊后,进一步为胆囊切除术开辟了新的途径。由于其除小切口胆囊切除术的优点外,并具有麻醉量少、腹腔及全身性干扰少、不遗留瘢痕的特点,所以在临床迅速广泛的开展起来。不难看出,无论小切口还是腹腔镜下的胆囊切除,其共同的特点为痛苦轻、反应少、恢复快和瘢痕小,为多数病人所乐意接受,是胆囊切除术发展的必然趋势。
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随着超声诊断技术的迅速发展,大量无临床症状的胆囊结石病人的发现,胆囊切除手术量随之骤增。有人发现在众多的胆囊切除术后的病人中,结直肠癌的发病率增高。一些动物实验也表明胆囊切除或人工造成二级胆汁酸的水平增高之大鼠及小鼠,其大肠癌发生率增高。因而胆囊切除被认为是结直肠癌的危险因素之一。其机制概括为:胆 囊切除后胆汁酸将不断地排泌入肠道,不再是主要在消化时才排泌;胆汁酸池肠-肝循环增加及受细菌降解增多,被认为是胆囊切除后二级胆汁酸特别是脱氧胆酸比例增加的原因。大肠癌发生的一种学说涉及粪便内可溶性胆汁酸对结肠上皮起细胞毒作用,致肠上皮细胞增殖增加,不典型增生。
此外,通过神经激素调控的胆囊运动功能与胃肠道功能的双相作用已被证实。胆囊切除将对正常胃肠功能带来一定的影响。显而易见,对于单纯胆囊结石病人,在B超及胆囊管造影下仅切开胆囊取石,保留其具有运动功能的胆囊,将是一种合乎逻辑的探索。
当然近代人类生命的延长,80岁以上患胆结石病人达到20%。不少高龄胆囊结石病人常伴有重要脏器的老年性改变和功能不全,在胆囊结石急性发作时,即使是胆囊切除术也难以耐受。小切口胆囊切开取石术则因具有最小创伤、最轻机体负担、最短手术时间的优点,而达到解除梗阻、引流感染、保证安全的目的。
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二、小切口胆囊切开取石术式的评价
胆囊切开取石的手术操作简单,无需解剖胆囊周围的结构,因而在术前超声定位下完全可采用右肋缘下的小切口(4～6 cm)。更有人报道通过腹腔镜作胆囊切开取石。
70年代起B超广泛地应用于临床及健康人群普查,无症状胆囊结石的发现显著增加。据美国1980年统计达1100万之众。因而胆囊结石的自然过程被再次瞩目。无症状胆囊结石和有症状胆囊结石病人若不作胆囊切除,其胆绞痛和胆道并发症的发生率分别为23%与75%,胆囊癌的发生率分别为0.01%～0.1%与0.5%～1%。总的来说大多数无症状胆囊结石的胆道并发症及癌变的发生率很低。Roa 1996年报道,不典型增生是胆囊癌的癌前病变。从不典型增生演变到进展期癌大约需15年时间。认为没有必要施行预防性胆囊切除。对于年龄较轻,胆石较多或较大的无症状胆囊结石病人,也许更适合作小切口胆囊切开取石术。
关于胆囊切除是否为结直肠癌的危险因素已有许多流行病学研究。1989年Mooiehead、Mckelvey分别收集有关论文进行回顾,认为胆囊切除与发生结直肠癌之间的精确关系尚有争议。1996年由Reid的一项集成分析结论:①胆囊切除对结直肠癌的发生影响小,对一个胆囊切除术的病人只增加小的风险;②二者联系较特异地与右侧大肠癌有关。鉴此,作为预防大肠癌,保护胆囊,调控胃肠运动功能及老年危重病人的应急性措施,小切口胆囊切开取石有其潜在的临床价值和进一步研究的意义。
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显然胆囊切开取石所保留的胆囊,基本上应具有粘膜浓缩胆汁、通过平滑肌收缩使胆囊内胆汁排放至小肠的两个生理功能。然而临床上单纯胆囊结石者并不多,多数病人的胆囊粘膜和平滑肌因急、慢性炎症造成纤维化,丧失其两大生理功能。因而胆囊切开取石将难以起到胆囊内胆汁正常排放,降低结肠内二级胆汁酸水平,以减少结直肠癌的危险因素。也无法达到胆囊运动功能对胃肠功能的调控。
此外,切开胆囊取石后,仍有胆囊结石再发和继发炎变的可能。尤其在胆囊管阻塞或不完全通畅情况下,再生结石和感染的机会增多,并有胆漏的可能,以致需要再次作胆囊切除。故不恰当地选择病例,盲目追求小切口胆囊切开取石,将使胆囊结石的治疗事与愿违。
三、小切口胆囊切开取石的手术指征
很显然有症状的胆囊结石,甚至反复发作病人,因胆囊粘膜及平滑肌纤维化,保留胆囊已无意义,应选作胆囊切除术为宜。而对于胆囊管存在部分或完全梗阻者,胆道内并存结石者,有急、慢性胰腺炎史者,胆囊内除结石外,并存息肉样隆起病变或疑有胆囊癌者,小切口胆囊切开取石应视为禁忌。
Newman和Gracie报道无症状胆囊结石的累积胆道并发率,5年内约10%,10年内约15%,15年内约18%,20年时的并发率仍约18%。因此70岁以上病人,在择期性手术情况下仍以胆囊切除为宜。
小切口胆囊切开取石术的手术指征如下:①无症状胆囊结石或初次发作的病人,术前经口服胆囊造影剂证实胆囊有浓缩及排放功能者,尤适合于年轻病人,凡对胆道或胆囊管疑有病变者,术中应作胆囊管及胆道造影,证实无上文所述禁忌证后始可行胆囊切开取石。②老年危重病人不能耐受胆囊切除者,可暂作胆囊切开取石及造口引流。病情稳定后再考虑施行二期胆囊切除术。
收稿日期:1999-01-07, 百拇医药