努力提高我国胆结石外科治疗的水平
作者：夏穗生
单位：430030 武汉,同济医科大学附属同济医院
关键词：
临床外科杂志990301
胆结石是普外科的常见疾病,包括胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石,三者可以单独,也可以联合、并发或混合发病。由于病因异同,病情复杂,常和胆系解剖、生理、病理改变有着千丝万缕的关联,加上极易并发感染,以及结石的残留、复发、新生,还存在着恶性癌的潜在危险,以致有的病例非一次手术可以治愈,再次、多次手术也屡见不鲜,历来认为是诊治上的一个难点,也构成了研究领域内的一个热点。近年来,由于外科手术技术的进步,特别是影像学和微创外科的发展,对胆系结石症的诊断和治疗方法起了极大影响,因此,时至今日,胆结石诊治的原则,发生了重大的实质性改变,进入了一个崭新的治疗阶段。为此,本刊组织了一个重点号,请多位专家各抒己见,介绍现今时代诊治胆结石的新观点,我在此也提一些看法,以供大家讨论。
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一、深刻认识与掌握肝内胆管结石的早期特点
肝内胆管结石是原发性结石,它是一个独立的病,其病变呈渐进性,结石阻塞某一胆管分支,造成阻塞上段胆汁瘀积,继发感染,引起所在胆管支炎,严重的感染可以毁坏胆管粘膜进而延及肝实质,最后导致阻塞处胆管节段性狭窄和肝实质纤维化,萎缩,也可以引发肝脓肿,有的穿入胸腔引起支气管胆瘘,也可导致全身性感染。一般认为肝门胆管结石的分布既可是局部的,也可是多处的,甚至满布于全肝呈弥漫型。近年来,由于现代影像学的发展,特别是B超的广泛应用,在诊断肝内胆管结石上出现二个突破,一是发现结石时间提前,以往不能诊断的亚临床型或轻度症状的肝内胆管结石得以提早发现;二是能将结石正确定位。值得指出的是上述二个进展,定性诊断的提前和定位诊断的确切,却意外地发现了一个自然的规律,即早期肝内胆管结石显示出明显的局限性和节段性,其结石所在胆管阻塞狭窄处和严重的感染灶三者共同局限于一段、一叶或半肝。这提示我们,此种局限性肝内胆管结石的最佳治疗是切除全部病肝区,即施行病肝部分切除术,可以完成我国学者沿用的“取净结石,切除病灶,解除梗阻,通畅引流”的全部内容。肝切除可以带来满意的疗效,达到治愈性手术的目的,这种早期系统性的肝段切除是一个观念上的改变。并且由于早期肝胆管结石多位于左外叶(Ⅱ、Ⅲ段)、右肝后叶或左半肝,即使位于尾叶,由于现代肝切除技术的进步,也是不难施行的。
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二、正确理解全面实施肝外胆管结石的治疗方针
肝外胆管结石有原发性和继发性两种,而继发性的结石有来自肝内胆管和/或胆囊的,临床多见的则是混合型的,集肝内、外胆管结石于一个病例。典型的临床症状便是由腹痛、寒战高热和梗阻性黄疸构成的Charcot三联征。我国学者对这种典型的继发性肝外胆管结石症(实际上是肝内、外胆管结石混合在一起)的治疗,归结为“取净结石,解除狭窄,控制感染,畅通引流”16字方针。取净结石不仅是指手术中做到取净(钳夹、气囊导管、取石网篮、碎石镜、胆道冲洗器),而且还着眼于手术后能随时取出复发结石,所以,术毕时要根据病情选择应用:①肝门胆管空肠吻合术时,将空肠盲袢固定于切口皮下,可作为将来取石的入口。②置放扩张U形管或通过PTCD形成瘘道,可用胆管镜直入肝内、外胆管取石。解除狭窄和畅通引流,应该联系起来理解。有的可以切开Oddi括约肌狭窄,以恢复与保持原胆道自然的解剖道路,但也可以另创制胆肠吻合口,引流胆汁,而旷置狭窄区域。此时,吻合口必须作于狭窄处的近端,才能达到引流畅通的目的。这里需要强调指出的是由于失去了Oddi括约肌的自然生理控制功能,在施行胆肠吻合时,需要做到吻合口够大,才能保证胆汁畅流,但同时也要防止肠液逆流,以免发生上行性感染。必须认识到引流畅通和防止逆流是一对不可分割的“矛盾”,如何能加以统一协调。因此,在上述16字方针中,还需加上防止逆流4个字成为“20字方针”。也是目前一大研究热点,已出现了许多术式,目前尚无统一的规定术式,请大家密切注意发展,谨慎地加以选用。
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三、全面评估,正确选用腹腔镜胆囊切除术(LC)、小切口胆囊切除术(MC)和传统的开放性胆囊切除术(OC)
首先明确这三者是互相补充的,各有适应证,而不是一霸天下,排他性的。从历史发展来看,腹腔镜胆囊切除术无疑是一个进步,与OC相比较,其优点是创伤小,术后痛苦少,恢复快,住院期短,瘢痕小,符合美容要求,易为病人心理上所接受。但LC的缺点也是明显的,一是需要有昂贵的专门设备如电视腹腔镜,并非一般基层医院所能购置,其费用也非所有病人能够承担;二是术者既需有开放性胆囊切除术的丰富经验,还需要经过严格的腹腔镜手术的培训;三是胆道损伤发生率高于OC,OC为0.2%,LC为0.3%～1.09%,而且其损伤是电灼引起,难以修补。
针对LC上述优缺点,MC便应运而起,在理论上,既拥有LC的优点,又可以避免其缺点。但在实际上要达到上述双重目的实非易事。回顾来看,评价一个切口,有二个必要条件,一是有效性,能达到手术所要求的术野显露;二是安全性,不至于因切口小、显露不佳而发生意外损伤。因此,小切口胆囊切除术适用于择期性单纯胆囊切除,不用于急诊手术。病人不太肥胖,过去无腹部手术史,手术者有OC的丰富经验,最好也有一些特殊器械如狭窄S形拉钩配有充分照明光线,麻醉能达到充分松弛,最好在术前做B超确定胆囊部位,以便切口选位。个人认为最好先不把MC视为一个独立手术,随着OC手术经验的累积,技术越趋娴熟,切口可以逐步缩小到4～6 cm(即MC的要求),并且一遇困难,如Calot三角致密粘连或萎缩胆囊,应立刻延长切口,恢复作典型OC。这个过程和LC中转手术不同,谈不上“中转”二字。
目前,我国LC经验已极为丰富,单从一个单位来讲,仍需警惕术中的胆道误伤。这里需要强调指出的,胆囊切除术后远期随诊报道中,早已有大量文献指出,有引发结肠癌的潜在危险。因此,呼吁我国胆道外科医师应严格控制LC的适应证,不要任意扩大,切勿把胆囊视作阑尾一样,随便切除,何妨LC还有相当高的胆道误伤率。
收稿:1999-03-19, 百拇医药
单位：430030 武汉,同济医科大学附属同济医院
关键词：
临床外科杂志990301
胆结石是普外科的常见疾病,包括胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石,三者可以单独,也可以联合、并发或混合发病。由于病因异同,病情复杂,常和胆系解剖、生理、病理改变有着千丝万缕的关联,加上极易并发感染,以及结石的残留、复发、新生,还存在着恶性癌的潜在危险,以致有的病例非一次手术可以治愈,再次、多次手术也屡见不鲜,历来认为是诊治上的一个难点,也构成了研究领域内的一个热点。近年来,由于外科手术技术的进步,特别是影像学和微创外科的发展,对胆系结石症的诊断和治疗方法起了极大影响,因此,时至今日,胆结石诊治的原则,发生了重大的实质性改变,进入了一个崭新的治疗阶段。为此,本刊组织了一个重点号,请多位专家各抒己见,介绍现今时代诊治胆结石的新观点,我在此也提一些看法,以供大家讨论。
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一、深刻认识与掌握肝内胆管结石的早期特点
肝内胆管结石是原发性结石,它是一个独立的病,其病变呈渐进性,结石阻塞某一胆管分支,造成阻塞上段胆汁瘀积,继发感染,引起所在胆管支炎,严重的感染可以毁坏胆管粘膜进而延及肝实质,最后导致阻塞处胆管节段性狭窄和肝实质纤维化,萎缩,也可以引发肝脓肿,有的穿入胸腔引起支气管胆瘘,也可导致全身性感染。一般认为肝门胆管结石的分布既可是局部的,也可是多处的,甚至满布于全肝呈弥漫型。近年来,由于现代影像学的发展,特别是B超的广泛应用,在诊断肝内胆管结石上出现二个突破,一是发现结石时间提前,以往不能诊断的亚临床型或轻度症状的肝内胆管结石得以提早发现;二是能将结石正确定位。值得指出的是上述二个进展,定性诊断的提前和定位诊断的确切,却意外地发现了一个自然的规律,即早期肝内胆管结石显示出明显的局限性和节段性,其结石所在胆管阻塞狭窄处和严重的感染灶三者共同局限于一段、一叶或半肝。这提示我们,此种局限性肝内胆管结石的最佳治疗是切除全部病肝区,即施行病肝部分切除术,可以完成我国学者沿用的“取净结石,切除病灶,解除梗阻,通畅引流”的全部内容。肝切除可以带来满意的疗效,达到治愈性手术的目的,这种早期系统性的肝段切除是一个观念上的改变。并且由于早期肝胆管结石多位于左外叶(Ⅱ、Ⅲ段)、右肝后叶或左半肝,即使位于尾叶,由于现代肝切除技术的进步,也是不难施行的。
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二、正确理解全面实施肝外胆管结石的治疗方针
肝外胆管结石有原发性和继发性两种,而继发性的结石有来自肝内胆管和/或胆囊的,临床多见的则是混合型的,集肝内、外胆管结石于一个病例。典型的临床症状便是由腹痛、寒战高热和梗阻性黄疸构成的Charcot三联征。我国学者对这种典型的继发性肝外胆管结石症(实际上是肝内、外胆管结石混合在一起)的治疗,归结为“取净结石,解除狭窄,控制感染,畅通引流”16字方针。取净结石不仅是指手术中做到取净(钳夹、气囊导管、取石网篮、碎石镜、胆道冲洗器),而且还着眼于手术后能随时取出复发结石,所以,术毕时要根据病情选择应用:①肝门胆管空肠吻合术时,将空肠盲袢固定于切口皮下,可作为将来取石的入口。②置放扩张U形管或通过PTCD形成瘘道,可用胆管镜直入肝内、外胆管取石。解除狭窄和畅通引流,应该联系起来理解。有的可以切开Oddi括约肌狭窄,以恢复与保持原胆道自然的解剖道路,但也可以另创制胆肠吻合口,引流胆汁,而旷置狭窄区域。此时,吻合口必须作于狭窄处的近端,才能达到引流畅通的目的。这里需要强调指出的是由于失去了Oddi括约肌的自然生理控制功能,在施行胆肠吻合时,需要做到吻合口够大,才能保证胆汁畅流,但同时也要防止肠液逆流,以免发生上行性感染。必须认识到引流畅通和防止逆流是一对不可分割的“矛盾”,如何能加以统一协调。因此,在上述16字方针中,还需加上防止逆流4个字成为“20字方针”。也是目前一大研究热点,已出现了许多术式,目前尚无统一的规定术式,请大家密切注意发展,谨慎地加以选用。
, http://www.100md.com
三、全面评估,正确选用腹腔镜胆囊切除术(LC)、小切口胆囊切除术(MC)和传统的开放性胆囊切除术(OC)
首先明确这三者是互相补充的,各有适应证,而不是一霸天下,排他性的。从历史发展来看,腹腔镜胆囊切除术无疑是一个进步,与OC相比较,其优点是创伤小,术后痛苦少,恢复快,住院期短,瘢痕小,符合美容要求,易为病人心理上所接受。但LC的缺点也是明显的,一是需要有昂贵的专门设备如电视腹腔镜,并非一般基层医院所能购置,其费用也非所有病人能够承担;二是术者既需有开放性胆囊切除术的丰富经验,还需要经过严格的腹腔镜手术的培训;三是胆道损伤发生率高于OC,OC为0.2%,LC为0.3%～1.09%,而且其损伤是电灼引起,难以修补。
针对LC上述优缺点,MC便应运而起,在理论上,既拥有LC的优点,又可以避免其缺点。但在实际上要达到上述双重目的实非易事。回顾来看,评价一个切口,有二个必要条件,一是有效性,能达到手术所要求的术野显露;二是安全性,不至于因切口小、显露不佳而发生意外损伤。因此,小切口胆囊切除术适用于择期性单纯胆囊切除,不用于急诊手术。病人不太肥胖,过去无腹部手术史,手术者有OC的丰富经验,最好也有一些特殊器械如狭窄S形拉钩配有充分照明光线,麻醉能达到充分松弛,最好在术前做B超确定胆囊部位,以便切口选位。个人认为最好先不把MC视为一个独立手术,随着OC手术经验的累积,技术越趋娴熟,切口可以逐步缩小到4～6 cm(即MC的要求),并且一遇困难,如Calot三角致密粘连或萎缩胆囊,应立刻延长切口,恢复作典型OC。这个过程和LC中转手术不同,谈不上“中转”二字。
目前,我国LC经验已极为丰富,单从一个单位来讲,仍需警惕术中的胆道误伤。这里需要强调指出的,胆囊切除术后远期随诊报道中,早已有大量文献指出,有引发结肠癌的潜在危险。因此,呼吁我国胆道外科医师应严格控制LC的适应证,不要任意扩大,切勿把胆囊视作阑尾一样,随便切除,何妨LC还有相当高的胆道误伤率。
收稿:1999-03-19, 百拇医药