膈肌损伤的诊治体会
作者：何庚戍 邱长友 石德光
单位：075000 张家口,解放军251医院心胸外科
关键词：膈肌损伤；横膈破裂；横膈贯穿伤
临床外科杂志990320 【摘要】 目的 探讨提高对膈肌损伤的早期确诊率和治疗水平的措施。方法 回顾16例膈肌损伤的诊治,14例术前根据受伤部位、体征、胸腔闭式引流、胸片、上消化道造影、B超、CT而确诊,2例开胸探查时确诊。左膈肌破裂15例,右侧1例。经左胸手术修补膈肌14例,经右胸1例,经腹1例。结果 16例均痊愈出院,无并发症。结论 膈肌损伤根据临床检查、胸片、上消化道造影多能早期确诊,手术可经胸或经腹进行修补,手术效果满意。
我院自1990年6月至1997年12月共收治膈肌损伤16例,现报告如下。
临床资料
, http://www.100md.com
一、一般资料
男性10例,女性6例,年龄18～44岁,闭合性胸外伤10例,胸部刀刺伤6例,左侧膈肌破裂15例,右侧膈肌破裂1例,受伤至确诊时间6小时至20天。合并肋骨骨折8例,血气胸14例,颅脑外伤4例,四肢骨折4例。入院时8例X线胸片高度怀疑膈肌破裂,6例胸部刀刺伤胸片仅见液气胸,因胸腔闭式引流时引流出酸臭味液体混有食物残渣而确诊。6例入院时左肺野可闻及肠鸣音,钡剂造影确诊左膈肌破裂,结肠疝入胸腔。1例右膈肌破裂,肝脏疝入胸腔,经B超和CT检查而确诊。1例行闭式引流时部分大网膜脱出而确诊。2例剖胸探查时确诊。
二、手术方法及结果
全组均在气管插管静脉复合麻醉下手术。16例中经左胸切口14例,右胸切口1例,腹部切口1例,术中见膈肌裂口2～15 cm。行胃修补术6例,左侧开胸脾切除4例,右膈肌破裂肝脏疝入胸腔而无肝脏损伤1例,左膈肌破裂结肠疝入胸腔6例。膈肌裂口用“6”号丝线单纯“8”字形间断缝合。右膈肌破裂1例,膈肌从胸壁附着处撕裂,将膈肌上移固定至胸膜上。16例经手术治疗后均痊愈出院,平均住院20天。
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讨论
膈肌损伤分为横膈破裂和横膈贯穿伤。横膈破裂一般认为多是在胸腹两个体腔同时受大面积冲击力作用时而引起的膈肌从中心腱向外呈放射状撕裂,多发生于左侧,右侧受宽而厚的肝脏保护,较少发生破裂[1]。横膈贯穿伤可发生于膈肌的任何一侧,并可在一侧有多个裂口。心包横膈破裂较少见。横膈损伤可影响呼吸循环功能,甚至使腹腔脏器发生移位、扭转、穿孔、坏死、胸腔严重感染等,因此及时诊断至关重要。
一、早期诊断
Mc Cune指出病人的主诉和体检对诊断膈肌损伤没有特别的帮助[2]。胸部X线检查是最有价值的检查,但往往早期胸片改变不大或临床医生未能正确识别,忽略膈肌损伤而延误诊治。以下情况应注意有无膈肌损伤:①有严重的胸腹外伤,尤其第四前肋和脐之间的钝性伤、锐器伤,结合伤口、伤道方向、深度判断有无膈肌损伤。②急性创伤出现呼吸困难,一侧胸廓饱满,叩诊鼓音或实音,呼吸音消失,闻及肠鸣音。③腹部外伤后出现舟状腹(Gibson征)。④胸部闭合创伤后一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型征象,胸部刀刺伤出现剧烈腹痛、呕血等消化道症状。⑤胸部X线检查膈角抬高模糊,患侧胸腔内边界清晰的不透亮区或一片模糊阴影中见到大小不等圆形透亮区域或有液平面。⑥注意观察闭式引流术后引流液的性质及气味,如引流出酸臭味液体及食物残渣等。对可疑者应行吞咽造影剂或胃管内注入造影剂检查。近年来出现的床旁B超检查具有简便、无创伤、可重复进行等优点,膈肌破裂的声像图可见膈肌连续性中断,并可判明进入胸腔内的肝和脾。CT检查可确定疝的位置及疝出组织性质,但不适于急诊且价格昂贵。横膈穿透伤的早期确诊率比横膈破裂高,车成日报道32例均在伤后16小时手术修补痊愈[3]。
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二、治疗
膈肌破裂无论大小,均不可能自行愈合,一经确诊应尽早施行手术。术前应给予抗炎、抗休克,对血气胸者行闭式引流。膈肌裂口可经胸或经腹进行修补,但不论采取何种手术径路,应一律行气管内插管静脉麻醉下手术。对腹部外伤剖腹探查时应常规探查双侧膈肌,我们曾遇1例在外院开腹行脾切除,术后发现左侧气胸,结肠疝入胸腔而转我院手术。左侧膈肌损伤可经腹修补,虽然经胸暴露较好,但对腹部脏器损伤较难发现。我们经胸修补左膈肌,同时行脾切除或胃修补术10例,效果满意,但若合并腹部其他脏器的损伤,则手术时很难处理,不如经腹手术方便,而且经腹手术尚可减少开胸对呼吸的影响,有利于术后恢复。右侧经腹很困难,如无腹部体征情况下,可开胸手术修补。对慢性病例,应一律经胸手术,因为已有胸膜粘连,经腹途径将无法处理。胸部刀刺伤者往往合并肺裂伤,需一并给予修补,破裂的横膈可用不吸收线间断缝合,我们用丝线单纯“8”字形间断缝合。若横膈沿膈肌与胸壁附着处撕裂,原处缝合困难,应将膈肌上移固定至胸膜处。剖腹时应轻柔缓慢地按顺序将疝入胸腔脏器纳回腹腔,切忌忙乱粗暴拉扯脏器,造成空腔脏器穿孔或实质性脏器破裂出血。
, 百拇医药
参考文献
1 郎宇璜,汪端,李良,等.膈肌损伤的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志,1997,5∶290.
2 Mc Cune RP,Roda CP,Eckert C.Rupture of the diaphragm Caused by blunt trauma.J Trauma,1976,16∶531.
3 车成日,朴志刚,崔苍海,等.胸部刺伤致膈肌破裂32例早期诊治.中华胸心血管外科杂志,1996,2∶114.
收稿日期:1998-06-16
修回日期:1998-10-21, 百拇医药
单位：075000 张家口,解放军251医院心胸外科
关键词：膈肌损伤；横膈破裂；横膈贯穿伤
临床外科杂志990320 【摘要】 目的 探讨提高对膈肌损伤的早期确诊率和治疗水平的措施。方法 回顾16例膈肌损伤的诊治,14例术前根据受伤部位、体征、胸腔闭式引流、胸片、上消化道造影、B超、CT而确诊,2例开胸探查时确诊。左膈肌破裂15例,右侧1例。经左胸手术修补膈肌14例,经右胸1例,经腹1例。结果 16例均痊愈出院,无并发症。结论 膈肌损伤根据临床检查、胸片、上消化道造影多能早期确诊,手术可经胸或经腹进行修补,手术效果满意。
我院自1990年6月至1997年12月共收治膈肌损伤16例,现报告如下。
临床资料
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一、一般资料
男性10例,女性6例,年龄18～44岁,闭合性胸外伤10例,胸部刀刺伤6例,左侧膈肌破裂15例,右侧膈肌破裂1例,受伤至确诊时间6小时至20天。合并肋骨骨折8例,血气胸14例,颅脑外伤4例,四肢骨折4例。入院时8例X线胸片高度怀疑膈肌破裂,6例胸部刀刺伤胸片仅见液气胸,因胸腔闭式引流时引流出酸臭味液体混有食物残渣而确诊。6例入院时左肺野可闻及肠鸣音,钡剂造影确诊左膈肌破裂,结肠疝入胸腔。1例右膈肌破裂,肝脏疝入胸腔,经B超和CT检查而确诊。1例行闭式引流时部分大网膜脱出而确诊。2例剖胸探查时确诊。
二、手术方法及结果
全组均在气管插管静脉复合麻醉下手术。16例中经左胸切口14例,右胸切口1例,腹部切口1例,术中见膈肌裂口2～15 cm。行胃修补术6例,左侧开胸脾切除4例,右膈肌破裂肝脏疝入胸腔而无肝脏损伤1例,左膈肌破裂结肠疝入胸腔6例。膈肌裂口用“6”号丝线单纯“8”字形间断缝合。右膈肌破裂1例,膈肌从胸壁附着处撕裂,将膈肌上移固定至胸膜上。16例经手术治疗后均痊愈出院,平均住院20天。
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讨论
膈肌损伤分为横膈破裂和横膈贯穿伤。横膈破裂一般认为多是在胸腹两个体腔同时受大面积冲击力作用时而引起的膈肌从中心腱向外呈放射状撕裂,多发生于左侧,右侧受宽而厚的肝脏保护,较少发生破裂[1]。横膈贯穿伤可发生于膈肌的任何一侧,并可在一侧有多个裂口。心包横膈破裂较少见。横膈损伤可影响呼吸循环功能,甚至使腹腔脏器发生移位、扭转、穿孔、坏死、胸腔严重感染等,因此及时诊断至关重要。
一、早期诊断
Mc Cune指出病人的主诉和体检对诊断膈肌损伤没有特别的帮助[2]。胸部X线检查是最有价值的检查,但往往早期胸片改变不大或临床医生未能正确识别,忽略膈肌损伤而延误诊治。以下情况应注意有无膈肌损伤:①有严重的胸腹外伤,尤其第四前肋和脐之间的钝性伤、锐器伤,结合伤口、伤道方向、深度判断有无膈肌损伤。②急性创伤出现呼吸困难,一侧胸廓饱满,叩诊鼓音或实音,呼吸音消失,闻及肠鸣音。③腹部外伤后出现舟状腹(Gibson征)。④胸部闭合创伤后一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型征象,胸部刀刺伤出现剧烈腹痛、呕血等消化道症状。⑤胸部X线检查膈角抬高模糊,患侧胸腔内边界清晰的不透亮区或一片模糊阴影中见到大小不等圆形透亮区域或有液平面。⑥注意观察闭式引流术后引流液的性质及气味,如引流出酸臭味液体及食物残渣等。对可疑者应行吞咽造影剂或胃管内注入造影剂检查。近年来出现的床旁B超检查具有简便、无创伤、可重复进行等优点,膈肌破裂的声像图可见膈肌连续性中断,并可判明进入胸腔内的肝和脾。CT检查可确定疝的位置及疝出组织性质,但不适于急诊且价格昂贵。横膈穿透伤的早期确诊率比横膈破裂高,车成日报道32例均在伤后16小时手术修补痊愈[3]。
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二、治疗
膈肌破裂无论大小,均不可能自行愈合,一经确诊应尽早施行手术。术前应给予抗炎、抗休克,对血气胸者行闭式引流。膈肌裂口可经胸或经腹进行修补,但不论采取何种手术径路,应一律行气管内插管静脉麻醉下手术。对腹部外伤剖腹探查时应常规探查双侧膈肌,我们曾遇1例在外院开腹行脾切除,术后发现左侧气胸,结肠疝入胸腔而转我院手术。左侧膈肌损伤可经腹修补,虽然经胸暴露较好,但对腹部脏器损伤较难发现。我们经胸修补左膈肌,同时行脾切除或胃修补术10例,效果满意,但若合并腹部其他脏器的损伤,则手术时很难处理,不如经腹手术方便,而且经腹手术尚可减少开胸对呼吸的影响,有利于术后恢复。右侧经腹很困难,如无腹部体征情况下,可开胸手术修补。对慢性病例,应一律经胸手术,因为已有胸膜粘连,经腹途径将无法处理。胸部刀刺伤者往往合并肺裂伤,需一并给予修补,破裂的横膈可用不吸收线间断缝合,我们用丝线单纯“8”字形间断缝合。若横膈沿膈肌与胸壁附着处撕裂,原处缝合困难,应将膈肌上移固定至胸膜处。剖腹时应轻柔缓慢地按顺序将疝入胸腔脏器纳回腹腔,切忌忙乱粗暴拉扯脏器,造成空腔脏器穿孔或实质性脏器破裂出血。
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参考文献
1 郎宇璜,汪端,李良,等.膈肌损伤的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志,1997,5∶290.
2 Mc Cune RP,Roda CP,Eckert C.Rupture of the diaphragm Caused by blunt trauma.J Trauma,1976,16∶531.
3 车成日,朴志刚,崔苍海,等.胸部刺伤致膈肌破裂32例早期诊治.中华胸心血管外科杂志,1996,2∶114.
收稿日期:1998-06-16
修回日期:1998-10-21, 百拇医药