食管—胃吻合器吻合与一层吻合的临床比较
作者：路少林 刘涵 李军 费立聪 郑培坤
单位：276800 山东省日照市人民医院胸心外科
关键词：吻合器吻合；一层吻合；吻合口瘘；吻合口狭窄
临床外科杂志990316 【摘要】 目的 比较吻合器吻合与一层内翻缝合法,在食管、贲门癌手术后,吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率。方法 152例病人使用吻合器,186例病人采用一层内翻缝合法,行食管—胃吻合。结果 吻合器吻合的吻合口瘘发生率3.95%,吻合口狭窄发生率9.17%。一层内翻吻合的吻合口瘘发生率为2.15%,吻合口狭窄发生率2.61%。结论 二种吻合方式比较,吻合口瘘发生率无显著性差异,吻合口狭窄发生率有显著性差异。
食管贲门癌切除后消化道重建,食管—胃吻合时,吻合方式基本上采用手工缝合和吻合器吻合。我院自1987年至1996年手术治疗食管、贲门癌338例,就吻合器吻合法和一层内翻缝合法进行了临床效果的观察比较,探讨两种吻合方式与吻合口瘘和吻合口狭窄的关系。
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资料与方法
一、一般资料
手术切除食管、贲门癌338例,男331例,女7例,年龄37～76岁。病例分二组,A组:1987～1992年,使用吻合器行食管—胃端侧吻合,共152例,其中食管癌110例,贲门癌42例;B组:1993～1996年,共186例,食管癌134例,贲门癌52例,采用一层内翻缝合法行食管—胃吻合。二组病人一般情况有高度可比性,所有病人术前准备和术后处理均按常规进行。
二、方法
A组:肿瘤切除后,用上海产GF-Ⅰ型(直径28 mm)吻合器行食管胃端侧吻合,吻合完毕,置胃管。弓上或胸颈吻合110例,弓下吻合42例。
B组:常规切除肿瘤,在计划吻合食管的上方斜形(斜角30度)置心耳钳,食管残端肌层留1.5 cm,粘膜层留1.8 cm。胃开口处剪除胃浆肌层成卵圆形,大小与食管残端相同,然后用1号丝线粘膜下缝合止血,剪去胃粘膜,吸尽胃内容物,食管与胃两切缘靠拢,两边及中间等距离用4号丝线全层缝合3针,暂不打结,吻合口后壁以间距0.3 cm,边距0.5～0.8 cm全层缝合后,将两切缘对合后一起打结。去心耳钳,置胃管,再缝合前壁。颈部吻合96例,弓上吻合38例,弓下吻合52例。
, 百拇医药
结果
1.吻合口瘘:A组发生吻合口瘘6例,发生率3.95%(6/152)。弓上吻合3例,弓下吻合3例。B组出现吻合口瘘4例,发生率2.15%(4/186),弓上吻合1例,颈部吻合3例。二种吻合方法比较见表1,吻合口瘘发生率无显著性差异。
表1 二种吻合方式发生吻合口瘘的比较 吻合方式
例数
吻合口瘘(例)
发生率(%)
机械吻合
152
6
3.95
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一层吻合
186
4
2.15
x2=0.43 P>0.05
2.吻合口狭窄:以术后1～6个月为准,嘱病人出院半个月后复查或定期复查,少部分病人信访。A组获随访120例,随访率78.95%,狭窄11例占9.17%,其中吻合口内径<0.3 cm3例。狭窄部位:弓上吻合2例,弓下吻合9例。B组获随访153例,随访率82.26%,狭窄4例占2.61%。无重度狭窄。狭窄部位:颈部吻合1例,弓下吻合3例,两种术式比较,两者差异有显著性见表2。表2 二种吻合方式发生吻合口狭窄的比较 吻合方式
获访例数
, 百拇医药 吻合口狭窄(例)
发生率(%)
机械吻合
120
11
9.17
一层吻合
153
4
2.61
x2=4.37 P<0.05
讨论
一、吻合方式与吻合口瘘
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吻合口能否良好愈合,常与吻合术式有关。吻合时吻合口血运是否良好,污染程度,局部血肿,张力等常是影响愈合的重要因素。食管、胃切缘各层组织的准确对合,特别是粘膜和粘膜下层的完整覆盖,是吻合口良好愈合的重要条件。吻合器吻合基本符合上述重要条件。但A组吻合口瘘发生率高于国内报道[1]。主要原因可能是与吻合器使用不熟练、吻合时食管多余组织嵌夹在吻合口中、或吻合口受到机械压榨、局部组织受到损伤、血运欠佳有关。一层缝合,食管残端上方置心耳钳,食管肌层与粘膜整齐,不易回缩,胃切缘粘膜下止血,局部无血肿,手术野清楚,污染轻,各层组织对合准确,缝合均匀。
二、吻合术式与吻合口狭窄关系
吻合口狭窄的发生率国外报告手工和机械吻合分别为9%、16.1%,国内为0.5%～6.4%和3.7%～7%[2]。本组资料显示,机械吻合,吻合口狭窄的发生率高于国内报道[1]。吻合狭窄的诊断标准是吻合口钡透造影下直径<0.8 cm和不能通过0.75 cm内窥镜[3]。吻合口狭窄不包括癌复发。狭窄程度分三度[3],即轻度(0.5～0.8 cm,能进食半流质食物),中度(0.3～0.5 cm,仅能进食流质饮食),重度(0.3 cm以下,进食流质亦困难或滴水不入)。我们发现有的病人术后钡透造影吻合口内径在1～1.2 cm,甚至>1.2 cm。有时进流质亦有不畅感,常述与术前一样,疑病灶未除(本文A组有7例,B组有5例病人属此种情况)。这与颜云鹏等[4]报告的手工缝合,吻合口在1.2 cm吞咽正常有别。张朱欣等[5]报告150例术后病人生活质量观察,术后26例轻度吞咽困难,9例(占6%)中度吞咽困难(需要扩张或激光治疗)。多见贲门癌残胃与食管吻合,但未说明吞咽困难程度与吻合口大小的关系。本组临床随访观察,吻合口狭窄部位也多见于弓下吻合。这是否与吻合口扩张、闭合差致返流性食管炎有关,有待进一步探讨。
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吻合器吻合,吻合口狭窄发生率高的原因可能有以下几种原因(有些也是导致吻合口瘘的原因):①吻合器设计问题。横向交替排列的两层吻合钉,使吻合口基本失去了横向弹性,吻合口不易扩张和闭合。②吻合器操作问题,没有熟悉和掌握吻合器的结构、性能和操作方法,使用前没有仔细检查器械组件,钉座挤压过紧,损伤组织使瘢痕增生,食管多余组织嵌入吻合,切割不良,粘膜对合欠佳,个别机械故障和吻合不满意加针修补及吻合完毕过度包埋。③吻合钉贯穿钉合与长期携带。④个体差异、瘢痕体质、返流性食管炎使吻合口水肿等,导致吻合口不同程度狭窄或吞咽不适。
参考文献
1 康丰源,孙玉鹗,黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会.中华外科杂志,1987,25∶426.
2 尹兴家,吴蕴真,苏守元,等.食管贲门癌术后吻合口狭窄的外科治疗.实用外科杂志,1986,6∶193.
3 邵令方,张毓德主编.食管外科学.石家庄:河北科技出版社,1987.634.
4 颜云鹏,张泊生.食管—胃一层吻合与双层吻合的临床效果比较.实用外科杂志,1992,12∶95.
5 张朱欣,李培武,白玉山,等.食管贲门癌病人术后生活质量观察.中华胸心血管外科杂志,1994,10∶248.
收稿日期:1997-12-16
修回日期:1998-11-09
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单位：276800 山东省日照市人民医院胸心外科
关键词：吻合器吻合；一层吻合；吻合口瘘；吻合口狭窄
临床外科杂志990316 【摘要】 目的 比较吻合器吻合与一层内翻缝合法,在食管、贲门癌手术后,吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率。方法 152例病人使用吻合器,186例病人采用一层内翻缝合法,行食管—胃吻合。结果 吻合器吻合的吻合口瘘发生率3.95%,吻合口狭窄发生率9.17%。一层内翻吻合的吻合口瘘发生率为2.15%,吻合口狭窄发生率2.61%。结论 二种吻合方式比较,吻合口瘘发生率无显著性差异,吻合口狭窄发生率有显著性差异。
食管贲门癌切除后消化道重建,食管—胃吻合时,吻合方式基本上采用手工缝合和吻合器吻合。我院自1987年至1996年手术治疗食管、贲门癌338例,就吻合器吻合法和一层内翻缝合法进行了临床效果的观察比较,探讨两种吻合方式与吻合口瘘和吻合口狭窄的关系。
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资料与方法
一、一般资料
手术切除食管、贲门癌338例,男331例,女7例,年龄37～76岁。病例分二组,A组:1987～1992年,使用吻合器行食管—胃端侧吻合,共152例,其中食管癌110例,贲门癌42例;B组:1993～1996年,共186例,食管癌134例,贲门癌52例,采用一层内翻缝合法行食管—胃吻合。二组病人一般情况有高度可比性,所有病人术前准备和术后处理均按常规进行。
二、方法
A组:肿瘤切除后,用上海产GF-Ⅰ型(直径28 mm)吻合器行食管胃端侧吻合,吻合完毕,置胃管。弓上或胸颈吻合110例,弓下吻合42例。
B组:常规切除肿瘤,在计划吻合食管的上方斜形(斜角30度)置心耳钳,食管残端肌层留1.5 cm,粘膜层留1.8 cm。胃开口处剪除胃浆肌层成卵圆形,大小与食管残端相同,然后用1号丝线粘膜下缝合止血,剪去胃粘膜,吸尽胃内容物,食管与胃两切缘靠拢,两边及中间等距离用4号丝线全层缝合3针,暂不打结,吻合口后壁以间距0.3 cm,边距0.5～0.8 cm全层缝合后,将两切缘对合后一起打结。去心耳钳,置胃管,再缝合前壁。颈部吻合96例,弓上吻合38例,弓下吻合52例。
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结果
1.吻合口瘘:A组发生吻合口瘘6例,发生率3.95%(6/152)。弓上吻合3例,弓下吻合3例。B组出现吻合口瘘4例,发生率2.15%(4/186),弓上吻合1例,颈部吻合3例。二种吻合方法比较见表1,吻合口瘘发生率无显著性差异。
表1 二种吻合方式发生吻合口瘘的比较 吻合方式
例数
吻合口瘘(例)
发生率(%)
机械吻合
152
6
3.95
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一层吻合
186
4
2.15
x2=0.43 P>0.05
2.吻合口狭窄:以术后1～6个月为准,嘱病人出院半个月后复查或定期复查,少部分病人信访。A组获随访120例,随访率78.95%,狭窄11例占9.17%,其中吻合口内径<0.3 cm3例。狭窄部位:弓上吻合2例,弓下吻合9例。B组获随访153例,随访率82.26%,狭窄4例占2.61%。无重度狭窄。狭窄部位:颈部吻合1例,弓下吻合3例,两种术式比较,两者差异有显著性见表2。表2 二种吻合方式发生吻合口狭窄的比较 吻合方式
获访例数
, 百拇医药 吻合口狭窄(例)
发生率(%)
机械吻合
120
11
9.17
一层吻合
153
4
2.61
x2=4.37 P<0.05
讨论
一、吻合方式与吻合口瘘
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吻合口能否良好愈合,常与吻合术式有关。吻合时吻合口血运是否良好,污染程度,局部血肿,张力等常是影响愈合的重要因素。食管、胃切缘各层组织的准确对合,特别是粘膜和粘膜下层的完整覆盖,是吻合口良好愈合的重要条件。吻合器吻合基本符合上述重要条件。但A组吻合口瘘发生率高于国内报道[1]。主要原因可能是与吻合器使用不熟练、吻合时食管多余组织嵌夹在吻合口中、或吻合口受到机械压榨、局部组织受到损伤、血运欠佳有关。一层缝合,食管残端上方置心耳钳,食管肌层与粘膜整齐,不易回缩,胃切缘粘膜下止血,局部无血肿,手术野清楚,污染轻,各层组织对合准确,缝合均匀。
二、吻合术式与吻合口狭窄关系
吻合口狭窄的发生率国外报告手工和机械吻合分别为9%、16.1%,国内为0.5%～6.4%和3.7%～7%[2]。本组资料显示,机械吻合,吻合口狭窄的发生率高于国内报道[1]。吻合狭窄的诊断标准是吻合口钡透造影下直径<0.8 cm和不能通过0.75 cm内窥镜[3]。吻合口狭窄不包括癌复发。狭窄程度分三度[3],即轻度(0.5～0.8 cm,能进食半流质食物),中度(0.3～0.5 cm,仅能进食流质饮食),重度(0.3 cm以下,进食流质亦困难或滴水不入)。我们发现有的病人术后钡透造影吻合口内径在1～1.2 cm,甚至>1.2 cm。有时进流质亦有不畅感,常述与术前一样,疑病灶未除(本文A组有7例,B组有5例病人属此种情况)。这与颜云鹏等[4]报告的手工缝合,吻合口在1.2 cm吞咽正常有别。张朱欣等[5]报告150例术后病人生活质量观察,术后26例轻度吞咽困难,9例(占6%)中度吞咽困难(需要扩张或激光治疗)。多见贲门癌残胃与食管吻合,但未说明吞咽困难程度与吻合口大小的关系。本组临床随访观察,吻合口狭窄部位也多见于弓下吻合。这是否与吻合口扩张、闭合差致返流性食管炎有关,有待进一步探讨。
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吻合器吻合,吻合口狭窄发生率高的原因可能有以下几种原因(有些也是导致吻合口瘘的原因):①吻合器设计问题。横向交替排列的两层吻合钉,使吻合口基本失去了横向弹性,吻合口不易扩张和闭合。②吻合器操作问题,没有熟悉和掌握吻合器的结构、性能和操作方法,使用前没有仔细检查器械组件,钉座挤压过紧,损伤组织使瘢痕增生,食管多余组织嵌入吻合,切割不良,粘膜对合欠佳,个别机械故障和吻合不满意加针修补及吻合完毕过度包埋。③吻合钉贯穿钉合与长期携带。④个体差异、瘢痕体质、返流性食管炎使吻合口水肿等,导致吻合口不同程度狭窄或吞咽不适。
参考文献
1 康丰源,孙玉鹗,黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会.中华外科杂志,1987,25∶426.
2 尹兴家,吴蕴真,苏守元,等.食管贲门癌术后吻合口狭窄的外科治疗.实用外科杂志,1986,6∶193.
3 邵令方,张毓德主编.食管外科学.石家庄:河北科技出版社,1987.634.
4 颜云鹏,张泊生.食管—胃一层吻合与双层吻合的临床效果比较.实用外科杂志,1992,12∶95.
5 张朱欣,李培武,白玉山,等.食管贲门癌病人术后生活质量观察.中华胸心血管外科杂志,1994,10∶248.
收稿日期:1997-12-16
修回日期:1998-11-09
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