应用术中胆道镜取Vater壶腹嵌顿结石
作者：丁福浩 张智平 叶庆衡 刘金余
单位：201318 上海市南汇县周浦医院普外科
关键词：Vater壶腹嵌顿结石；胆道活检钳；提钩；咬碎
临床外科杂志990313 【摘要】 目的 探讨术中经胆道镜以胆道活检钳取Vater壶腹嵌顿结石的可行性。方法 对68例嵌顿于Vater壶腹部的结石,在纤维胆道镜的直视下,以胆道活检钳为取石器器械,用提钩、松动提钩或咬碎结石三种不同方法综合处理取出嵌顿结石。结果 术后全部病人恢复良好,无一例发生并发症。结论 本技术操作简单,安全,效果确切。
我院自1991年6月至1997年底对68例胆总管下端Vater壶腹嵌顿结石的患者,经胆道镜以胆道活检钳为取石器械,用三种不同方法综合处理取出嵌顿结石,收到满意效果,现报道如下。
, 百拇医药 资料与方法
1.一般资料:68例胆总管下端Vater壶腹嵌顿结石患者,男性24例,女性44例,年龄29～78岁。术前B超、CT明确诊断36例,术中经胆囊颈管作胆管造影诊断18例(其中3例小切口胆囊切除术时查获),14例有波动性黄疸病史或胆总管增粗者,经纤维胆道镜检查明确诊断。
2.取石方法:切开胆总管(2例经胆囊管)由纤维胆道镜证实Vater壶腹嵌顿结石,根据结石嵌顿程度分别采用三种取石方法。
(1)结石嵌顿较松者:用胆道活检钳沿胆道侧壁插入,约在胆道结石远端水平,缓慢张开活检钳,迅速轻柔提拉活检钳,将嵌顿结石自Vater壶腹钩回胆总管下段,并用网篮取出结石。
(2)结石嵌顿较紧密者:这种病例难以沿胆道侧壁插入活检钳,用活检钳在结石与胆道壁紧靠处,轻巧地做张开及关闭动作,同时必须环绕结石不断更换胆道侧壁的支撑点,避免胆道侧壁支撑点的固定而发生胆道损伤。如此反复操作,可使结石得以松动或在Vater壶腹部转动后,活检钳头端涂少许液体石蜡油,再用上述方法提钩结石。
, 百拇医药
(3)不易松动、嵌顿紧密的结石:这种病例用上述二种方法取石常无效,可采用活检钳直接“咬碎”结石,分块取出。
结果
68例嵌顿结石都通过上述三种方法取出结石,其中2例经胆囊管取石成功。68例中有42例用第一种方法取石,占本组病例的61%;19例用第二种方法取石占27%;7例用第三种方法取石,约占10%。无一例发生各种胆道损伤及胆道出血等并发症。术后2周经T形管胆管造影,全胆树显影,无残留结石,造影剂顺利进入十二指肠,Oddi括约肌功能良好。
讨论
胆总管经十二指肠球部后方在胰头与十二指肠降部之间向下,斜穿降部内后壁与胰管汇合后膨大而构成Vater壶腹,开口在十二指肠乳头壶腹的长度,约60%的人为0.3～0.6厘米。乳头开口处直径约2.1毫米,而最窄的部位是胰、胆管的汇合处,其直径仅1.9毫米,结石易嵌顿在此处。术中纤维胆道镜检查发现,胆总管下端比较窄小,又有膨大的Vater壶腹存在,小结石极有可能在Vater壶腹形成不进不出的态势而在该处嵌顿。在这种状态下,用一般的胆道取石钳操作非常困难,首先是在较窄的胆总管下端,取石钳不能充分张开;其次是这种操作不是在直视下进行,带有相当大的盲目性及不准确性,强行取石,潜伏着损伤胆道的危险性。
, 百拇医药
Nora[1]认为,对某些常规方法难以取出的嵌顿结石,在胆道镜直视下亦有助于取出。采用纤维胆道镜,在直视下能正确地了解胆管下端的走向及结石大小,明确结石嵌顿的程度及确切位置,从而有的放矢地借助于活检钳轻巧的操作,使嵌顿结石得以松动用提钩取出。即使对嵌顿紧密的结石,只要耐心、反复地用活检钳“钳咬”结石某一点,必定能使结石碎开、嵌顿松动而有效地取尽。采用这种取石技术,由于减少了因结石嵌顿紧密,不得不施行Oddi括约肌切开取石成形术带来的各种并发症,使手术变得简单、安全。取出结石后,我们强调必须再作一次仔细的胆道镜检查,避免胆管内结石残留。
有学者借助于纤维胆道镜,对胆总管下端开口的观察中发现各种原因致胆总管下端开口损伤,使开口呈不规则型和横裂型时,括约肌功能不良,多数合并肠液返流,细菌培养阳性率极高。在对Vater壶腹嵌顿结石处理时,术中用一般胆道取石钳盲目、强行取石,以及借助于硬性器械不恰当地推挤结石入十二指肠,可导致胆总管下端的损伤、出血,Oddi括约肌水肿以及括约肌撕裂伤,胆总管下段假道形成等危险性并发症出现,使术后多发性胆管炎发生率明显增高,假道穿通胰腺以后又可形成胰瘘等并发症。另外,用Bakes扩张器推挤结石,有时Bakes扩张器可从松软的结石与胆管壁之间通过,造成下端畅通的假象,以致术后结石残留。有学者报道,胆总管一般器械取石后,残石率可高达30%[2],而采用作者所提出的取石方法,既消除了因盲目操作带来的各种胆总管损伤的危险性,又能在直视下准确、有效地取出嵌顿结石,而且胆道镜的应用能使残石率明显降低。Escat等[3]报道,术中胆道镜应用可使残石率降低至2.8%以内。
, 百拇医药
术中经胆道镜活检钳取Vater壶腹嵌顿结石技术,操作简单,易于掌握,效果确切。最大的优点是手术安全,并不增加病人痛苦,无需昂贵的医疗器械及专业人员培训,其实用性值得同道探讨。
参考文献
1 Nora PF,Berci G,Dorasio RA,et al.Operative choledochoscopy:Results of a prospective study in several institutions.Am J Surg,1977,133∶105～110.
2 马利林,陈玉泉,沈洪薰,等.胆道镜技术在肝胆胰术式选择中的价值.中国普通外科杂志,1997,11∶343～346.
3 Escat J,Donad L,Christian Maigne,et al.Choledochoscopy in surgery for choledochlithiasis.Am J Surg,1984,147∶670.
收稿日期:1998-03-12
修回日期:1998-05-19, 百拇医药
单位：201318 上海市南汇县周浦医院普外科
关键词：Vater壶腹嵌顿结石；胆道活检钳；提钩；咬碎
临床外科杂志990313 【摘要】 目的 探讨术中经胆道镜以胆道活检钳取Vater壶腹嵌顿结石的可行性。方法 对68例嵌顿于Vater壶腹部的结石,在纤维胆道镜的直视下,以胆道活检钳为取石器器械,用提钩、松动提钩或咬碎结石三种不同方法综合处理取出嵌顿结石。结果 术后全部病人恢复良好,无一例发生并发症。结论 本技术操作简单,安全,效果确切。
我院自1991年6月至1997年底对68例胆总管下端Vater壶腹嵌顿结石的患者,经胆道镜以胆道活检钳为取石器械,用三种不同方法综合处理取出嵌顿结石,收到满意效果,现报道如下。
, 百拇医药 资料与方法
1.一般资料:68例胆总管下端Vater壶腹嵌顿结石患者,男性24例,女性44例,年龄29～78岁。术前B超、CT明确诊断36例,术中经胆囊颈管作胆管造影诊断18例(其中3例小切口胆囊切除术时查获),14例有波动性黄疸病史或胆总管增粗者,经纤维胆道镜检查明确诊断。
2.取石方法:切开胆总管(2例经胆囊管)由纤维胆道镜证实Vater壶腹嵌顿结石,根据结石嵌顿程度分别采用三种取石方法。
(1)结石嵌顿较松者:用胆道活检钳沿胆道侧壁插入,约在胆道结石远端水平,缓慢张开活检钳,迅速轻柔提拉活检钳,将嵌顿结石自Vater壶腹钩回胆总管下段,并用网篮取出结石。
(2)结石嵌顿较紧密者:这种病例难以沿胆道侧壁插入活检钳,用活检钳在结石与胆道壁紧靠处,轻巧地做张开及关闭动作,同时必须环绕结石不断更换胆道侧壁的支撑点,避免胆道侧壁支撑点的固定而发生胆道损伤。如此反复操作,可使结石得以松动或在Vater壶腹部转动后,活检钳头端涂少许液体石蜡油,再用上述方法提钩结石。
, 百拇医药
(3)不易松动、嵌顿紧密的结石:这种病例用上述二种方法取石常无效,可采用活检钳直接“咬碎”结石,分块取出。
结果
68例嵌顿结石都通过上述三种方法取出结石,其中2例经胆囊管取石成功。68例中有42例用第一种方法取石,占本组病例的61%;19例用第二种方法取石占27%;7例用第三种方法取石,约占10%。无一例发生各种胆道损伤及胆道出血等并发症。术后2周经T形管胆管造影,全胆树显影,无残留结石,造影剂顺利进入十二指肠,Oddi括约肌功能良好。
讨论
胆总管经十二指肠球部后方在胰头与十二指肠降部之间向下,斜穿降部内后壁与胰管汇合后膨大而构成Vater壶腹,开口在十二指肠乳头壶腹的长度,约60%的人为0.3～0.6厘米。乳头开口处直径约2.1毫米,而最窄的部位是胰、胆管的汇合处,其直径仅1.9毫米,结石易嵌顿在此处。术中纤维胆道镜检查发现,胆总管下端比较窄小,又有膨大的Vater壶腹存在,小结石极有可能在Vater壶腹形成不进不出的态势而在该处嵌顿。在这种状态下,用一般的胆道取石钳操作非常困难,首先是在较窄的胆总管下端,取石钳不能充分张开;其次是这种操作不是在直视下进行,带有相当大的盲目性及不准确性,强行取石,潜伏着损伤胆道的危险性。
, 百拇医药
Nora[1]认为,对某些常规方法难以取出的嵌顿结石,在胆道镜直视下亦有助于取出。采用纤维胆道镜,在直视下能正确地了解胆管下端的走向及结石大小,明确结石嵌顿的程度及确切位置,从而有的放矢地借助于活检钳轻巧的操作,使嵌顿结石得以松动用提钩取出。即使对嵌顿紧密的结石,只要耐心、反复地用活检钳“钳咬”结石某一点,必定能使结石碎开、嵌顿松动而有效地取尽。采用这种取石技术,由于减少了因结石嵌顿紧密,不得不施行Oddi括约肌切开取石成形术带来的各种并发症,使手术变得简单、安全。取出结石后,我们强调必须再作一次仔细的胆道镜检查,避免胆管内结石残留。
有学者借助于纤维胆道镜,对胆总管下端开口的观察中发现各种原因致胆总管下端开口损伤,使开口呈不规则型和横裂型时,括约肌功能不良,多数合并肠液返流,细菌培养阳性率极高。在对Vater壶腹嵌顿结石处理时,术中用一般胆道取石钳盲目、强行取石,以及借助于硬性器械不恰当地推挤结石入十二指肠,可导致胆总管下端的损伤、出血,Oddi括约肌水肿以及括约肌撕裂伤,胆总管下段假道形成等危险性并发症出现,使术后多发性胆管炎发生率明显增高,假道穿通胰腺以后又可形成胰瘘等并发症。另外,用Bakes扩张器推挤结石,有时Bakes扩张器可从松软的结石与胆管壁之间通过,造成下端畅通的假象,以致术后结石残留。有学者报道,胆总管一般器械取石后,残石率可高达30%[2],而采用作者所提出的取石方法,既消除了因盲目操作带来的各种胆总管损伤的危险性,又能在直视下准确、有效地取出嵌顿结石,而且胆道镜的应用能使残石率明显降低。Escat等[3]报道,术中胆道镜应用可使残石率降低至2.8%以内。
, 百拇医药
术中经胆道镜活检钳取Vater壶腹嵌顿结石技术,操作简单,易于掌握,效果确切。最大的优点是手术安全,并不增加病人痛苦,无需昂贵的医疗器械及专业人员培训,其实用性值得同道探讨。
参考文献
1 Nora PF,Berci G,Dorasio RA,et al.Operative choledochoscopy:Results of a prospective study in several institutions.Am J Surg,1977,133∶105～110.
2 马利林,陈玉泉,沈洪薰,等.胆道镜技术在肝胆胰术式选择中的价值.中国普通外科杂志,1997,11∶343～346.
3 Escat J,Donad L,Christian Maigne,et al.Choledochoscopy in surgery for choledochlithiasis.Am J Surg,1984,147∶670.
收稿日期:1998-03-12
修回日期:1998-05-19, 百拇医药