移植肾超急性排斥反应
作者：陈惠萍 杨俊伟 朱茂艳
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南京，210002)
关键词：肾移植；超急性排斥；慢性肾功能衰竭
肾脏病与透析肾移植杂志990326
1 病例报告
患者男性，50岁，因高血压3年半，肾功能不全2年余，行血液透析治疗17个月，1998-08-19入院。缘于1995年3月因双眼视物模糊，至当地医院检查，测血压32/16 kPa(240/120 mmHg)，面色苍白，无恶心、呕吐，无冷汗，无心前区不适，无多尿及夜尿，无四肢乏力、麻痹等症状，查心电图正常，仅尿检蛋白定性2+，无肉眼血尿及镜下血尿，当时未查肾功能，亦未行双肾B超检查。给予“心痛定”，“消心痛”，“心得安”等对症治疗，血压控制在20/12 kPa(150/90 mmHg)，视物稍清楚，但尿检始终未恢复正常。一年后(即1996年4月)发现夜尿增多，检测肾功能血肌酐(SCr)升至280 μmol/L。在外地一直行保肾治疗，服多种药物(名不详)，然而肾功能进行性减退一直未能控制，并出现少尿、恶心、呕吐等尿毒症症状，遂于1997年1月在外院开始行不规则血液透析治疗(2或3次/周)。既往无肝炎、血吸虫病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。
, 百拇医药
体格检查：体温36.9℃，脉博80次/min，呼吸20次/min，血压17.3/10.0kPa(130/75mmHg)，体重52 kg。一般情况可，发育正常，营养中等，慢性病容，贫血貌，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颈部发育正常，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，右前臂外侧有一长约3cm的手术瘢痕，触之有“猫喘”感，闻之存在血管杂音，四肢关节无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图示窦性心律伴心动过缓；左室肥厚伴劳损；右房肥大。全胸片(后前位)未见异常征象。超声心动图：①左心功能降低伴轻度二尖瓣返流；②左室壁轻度肥厚；③少量心包积液。上消化道钡餐透视未见明显异常X线征象。肝、胆B超：①多发性胆囊息肉；②肝、胰、脾未见明确异常。双侧髂血管多普勒超声未见异常。双肾B超示左肾70.3 mm×30.1 mm×28 mm；右肾77.3 mm×32.6 mm×29.5 mm，双肾结构紊乱，皮髓界限不清，皮质厚度难以测量，双肾体积明显缩小。
, 百拇医药
实验室检查：
尿沉渣红细胞计数12万/ml，均一型，管型阴性。
血色素99 g/L，WBC 5×109/L，N 0.761，L 0.176，PLT 94×1012/L；血CD4+335个/mm3(43.5%)，CD8+242个/mm3(31.4%)，RT1.39，凝血酶原时间11.7min。
血清学检查：白蛋白49.2 g/L，球蛋白26.3 g/L，谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶 17U/L，BUN 15.5mmol/L，SCr640μmol/L，Ua243μmol/L，CH 5.7mmol/L，TG 2.19mmol/L；磷2.1mmol/L，钙2.6mmol/L，钾4.5mmol/L，钠141mmol/L，氯97mmol/L，CO2CP19mmol/L。乙肝标志物HBsAb阳性，HBsAg，HBeAg，HBeAb，HBcAb均阴性。抗HCV-IgG，IgM均阴性。
, 百拇医药
血CMV-PCR阴性，TB-PCR阴性，HCV-PCR阴性。
配型结果：补体依赖的淋巴细胞毒试验8%，CD30.93个/mm3，CD198.83个/mm3，PRA 23%。
患者于1998-09-25在连续硬膜外麻醉下行右侧同种异体肾移植术。取右下腹直肌旁切口，依次切开至腹膜外，充分游离骨盆髂外静脉及髂内动脉后，行移植肾肾静脉-髂外静脉，肾动脉-髂内动脉吻合，吻合口无漏血，开放血流后肾脏充盈，张力好，搏动强，色红润，即刻输尿管排尿。但开放血流15min后肾脏即开始呈现花斑状，张力逐渐减低，搏动减弱。25min后肾脏呈紫色，检查动、静脉内无血栓，张力搏动尚好，临床考虑超急性排斥反应，即行移植肾摘除术，整个手术共历时3.5h。
术后继续行血液透析及抗感染治疗，患者一般情况好，血压稳定，伤口Ⅰ期愈合，于1998-10-09出院。
, 百拇医药
2 摘除肾病理检查结果
光镜：镜下33个肾小球，无分叶及硬化，体积增大，肾小球细胞数减少(<80个/球)(插页图1)，较多浸润细胞(单个核、中性白细胞)，系膜区不宽，基质未见增多，袢腔开放，内淤滞大量红细胞，多处扩张状，内见嗜复红物沿内皮侧分布(插页图2)，袢节段坏死，尤以血管极明显(插页图3)。特染：PASM-Masson，MSB及Masson染色均见沿肾小球毛细血管袢嗜复红物沉积(插页图4，5)。肾小管上皮细胞较多空泡变性，上皮细胞脱落，基膜完整。间质散在出血，浸润细胞沿管周毛细血管分布(插页图6)，数处中性白细胞堆积。间质血管纤维素样坏死，较多浸润细胞(插页图7)，一处血管内血栓形成(插页图8)。
图1 肾小球细胞数减少,沿内皮细胞见嗜伊红物分布(←)(HE,×400)
, 百拇医药
图2 肾小球毛细血管袢管腔内大量红细胞,致袢扩张状(<),一处嗜复红物沿内皮分布(←)(Masson三色,×400)
图3 肾小球节段袢坏死(←)(HE,×400)
图4 袢腔内较多中性白细胞,沿内皮分布的嗜复红物(←)(MSB,×400)
图5 袢内大量红细胞,入球动脉血栓(←)(Masson三色,×400)
图6 肾小管上皮细胞胞浆脱落,间质出血(HE,×200)
, http://www.100md.com
图7 间质血管纤维至少样坏死,炎细胞浸润(HE,×400)
图8 间质动脉血栓形成(MSB,×400)
免疫荧光：IgM++，C3++，弥漫分布，呈细颗粒状沿肾小球毛细血管袢、管周毛细血管分布，IgG，IgA，C4及C1q均阴性，C3+弥漫分布于 肾小球基膜。
病理诊断：超急性排斥反应
3 讨论
本例为原因不明的慢性肾功能衰竭尿毒症期，在血液透析治疗19个月后行同种异体肾移植手术。术中肾动脉、静脉吻合开放血流后15min时，移植肾肉眼呈花斑状，张力及搏动均减弱，25min后，移植肾外观紫色，尿流减少，临床诊断超急性排斥反应，行供肾摘除术，经病理检查符合移植肾超急性排斥反应的诊断。
, 百拇医药
超急性排斥反应，简称超排，是肾移植中最严重的排斥反应，发生在移植肾重建血液供应之后数分钟到几十小时之内[1，2]。随着肾移植术前开展敏感的交叉配型以及ABO血型不符合者之间避免进行器官移植，典型的超排已不常见，但非典型的超排仍时有发生。一旦发生超排，对任何治疗措施都不敏感，最终只能切除供肾，因此，治疗超排最好的方法是严格术前准备、防止其发生。超排发生的根本原因是受者体内存在有针对供者脏器血管内皮细胞的特异性细胞毒抗体，并通过若干途径造成移植肾的损伤[3]。我们近年来进行肾移植手术共400余例，仅2例在术中发生典型的超排[4]。手术过程中当动、静脉吻合结束，开放血流后即刻，即可见肾脏由鲜红逐渐暗淡，最终发生紫绀，罕见病例超急性排斥反应在术后1～2天内发生[1，2]。
大体观察 当供肾重新恢复血供时(开放血流后)，移植肾充盈饱满，呈深红色，并随心跳肾脏有节律地搏动，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，最终成为均质的紫绀色，移植肾切面隆起，并见花斑状蓝色淤斑，切面无活动性出血。数天后切除的移植肾标本常明显肿胀，伴弥漫出血梗塞灶[1，2]。
, 百拇医药
光镜：镜下改变取决于移植-活检和(或)肾切除的间歇时间。肾切除标本肾皮质完全坏死，伴间质大量出血，从肾动脉到肾小球毛细血管袢扩张，多见纤维蛋白栓子，多形核中性白细胞弥漫浸润[1，2]。
排斥反应早期行肾活检的标本，病变损伤不广泛，在扩张和淤血的肾小球毛细血管袢和小动脉中可见栓子，小动脉血流减少，内皮细胞剥脱、坏死，肾小球和血管壁见许多中性白细胞。肾小管坏死，间质出血及中性多形核白细胞浸润[1，2]。
免疫组化：早期病例线状的IgG，IgM及补体沿小动脉内膜、肾小球和管周毛细血管分布，在血管丛中可见大量纤维蛋白栓子，晚期完全坏死的肾切除标本，未见免疫球蛋白沉积[1，2]。
电镜：电镜仅能证实血管内皮细胞的变化，包括坏死、脱落，肾小管上皮细胞坏死等病变，也能观察到肾组织(肾小球和/或血管)中纤维蛋白和血小板。
, http://www.100md.com
典型超排患者的诊断并不困难，非典型病例则需与加速性排斥反应相鉴别，但本质上二者对治疗的反应均不佳。
参考文献
1 Silva FG，D agati V，Nadasdy T.Renal Biopsy Interpretation.New York：Churchill Livingstone，1996.374
2 陈惠萍，杨俊伟.肾移植病理学.待出版.
3 Colivlvin RB，Cohen A，Siaonz C et al.Evaluation of the pathalogic criteria for acute renal allograft rejection：Reproducibility，sensitivity and clinical correlation.J Am Soc Nephrol，1997，8：1930
4 陈惠萍，季曙明，曾彩虹等.移植肾活检在肾移植患者诊断中的价值.待发表
(1999-05-03收稿), 百拇医药
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南京，210002)
关键词：肾移植；超急性排斥；慢性肾功能衰竭
肾脏病与透析肾移植杂志990326
1 病例报告
患者男性，50岁，因高血压3年半，肾功能不全2年余，行血液透析治疗17个月，1998-08-19入院。缘于1995年3月因双眼视物模糊，至当地医院检查，测血压32/16 kPa(240/120 mmHg)，面色苍白，无恶心、呕吐，无冷汗，无心前区不适，无多尿及夜尿，无四肢乏力、麻痹等症状，查心电图正常，仅尿检蛋白定性2+，无肉眼血尿及镜下血尿，当时未查肾功能，亦未行双肾B超检查。给予“心痛定”，“消心痛”，“心得安”等对症治疗，血压控制在20/12 kPa(150/90 mmHg)，视物稍清楚，但尿检始终未恢复正常。一年后(即1996年4月)发现夜尿增多，检测肾功能血肌酐(SCr)升至280 μmol/L。在外地一直行保肾治疗，服多种药物(名不详)，然而肾功能进行性减退一直未能控制，并出现少尿、恶心、呕吐等尿毒症症状，遂于1997年1月在外院开始行不规则血液透析治疗(2或3次/周)。既往无肝炎、血吸虫病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。
, 百拇医药
体格检查：体温36.9℃，脉博80次/min，呼吸20次/min，血压17.3/10.0kPa(130/75mmHg)，体重52 kg。一般情况可，发育正常，营养中等，慢性病容，贫血貌，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颈部发育正常，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，右前臂外侧有一长约3cm的手术瘢痕，触之有“猫喘”感，闻之存在血管杂音，四肢关节无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图示窦性心律伴心动过缓；左室肥厚伴劳损；右房肥大。全胸片(后前位)未见异常征象。超声心动图：①左心功能降低伴轻度二尖瓣返流；②左室壁轻度肥厚；③少量心包积液。上消化道钡餐透视未见明显异常X线征象。肝、胆B超：①多发性胆囊息肉；②肝、胰、脾未见明确异常。双侧髂血管多普勒超声未见异常。双肾B超示左肾70.3 mm×30.1 mm×28 mm；右肾77.3 mm×32.6 mm×29.5 mm，双肾结构紊乱，皮髓界限不清，皮质厚度难以测量，双肾体积明显缩小。
, 百拇医药
实验室检查：
尿沉渣红细胞计数12万/ml，均一型，管型阴性。
血色素99 g/L，WBC 5×109/L，N 0.761，L 0.176，PLT 94×1012/L；血CD4+335个/mm3(43.5%)，CD8+242个/mm3(31.4%)，RT1.39，凝血酶原时间11.7min。
血清学检查：白蛋白49.2 g/L，球蛋白26.3 g/L，谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶 17U/L，BUN 15.5mmol/L，SCr640μmol/L，Ua243μmol/L，CH 5.7mmol/L，TG 2.19mmol/L；磷2.1mmol/L，钙2.6mmol/L，钾4.5mmol/L，钠141mmol/L，氯97mmol/L，CO2CP19mmol/L。乙肝标志物HBsAb阳性，HBsAg，HBeAg，HBeAb，HBcAb均阴性。抗HCV-IgG，IgM均阴性。
, 百拇医药
血CMV-PCR阴性，TB-PCR阴性，HCV-PCR阴性。
配型结果：补体依赖的淋巴细胞毒试验8%，CD30.93个/mm3，CD198.83个/mm3，PRA 23%。
患者于1998-09-25在连续硬膜外麻醉下行右侧同种异体肾移植术。取右下腹直肌旁切口，依次切开至腹膜外，充分游离骨盆髂外静脉及髂内动脉后，行移植肾肾静脉-髂外静脉，肾动脉-髂内动脉吻合，吻合口无漏血，开放血流后肾脏充盈，张力好，搏动强，色红润，即刻输尿管排尿。但开放血流15min后肾脏即开始呈现花斑状，张力逐渐减低，搏动减弱。25min后肾脏呈紫色，检查动、静脉内无血栓，张力搏动尚好，临床考虑超急性排斥反应，即行移植肾摘除术，整个手术共历时3.5h。
术后继续行血液透析及抗感染治疗，患者一般情况好，血压稳定，伤口Ⅰ期愈合，于1998-10-09出院。
, 百拇医药
2 摘除肾病理检查结果
光镜：镜下33个肾小球，无分叶及硬化，体积增大，肾小球细胞数减少(<80个/球)(插页图1)，较多浸润细胞(单个核、中性白细胞)，系膜区不宽，基质未见增多，袢腔开放，内淤滞大量红细胞，多处扩张状，内见嗜复红物沿内皮侧分布(插页图2)，袢节段坏死，尤以血管极明显(插页图3)。特染：PASM-Masson，MSB及Masson染色均见沿肾小球毛细血管袢嗜复红物沉积(插页图4，5)。肾小管上皮细胞较多空泡变性，上皮细胞脱落，基膜完整。间质散在出血，浸润细胞沿管周毛细血管分布(插页图6)，数处中性白细胞堆积。间质血管纤维素样坏死，较多浸润细胞(插页图7)，一处血管内血栓形成(插页图8)。
图1 肾小球细胞数减少,沿内皮细胞见嗜伊红物分布(←)(HE,×400)
, 百拇医药
图2 肾小球毛细血管袢管腔内大量红细胞,致袢扩张状(<),一处嗜复红物沿内皮分布(←)(Masson三色,×400)
图3 肾小球节段袢坏死(←)(HE,×400)
图4 袢腔内较多中性白细胞,沿内皮分布的嗜复红物(←)(MSB,×400)
图5 袢内大量红细胞,入球动脉血栓(←)(Masson三色,×400)
图6 肾小管上皮细胞胞浆脱落,间质出血(HE,×200)
, http://www.100md.com
图7 间质血管纤维至少样坏死,炎细胞浸润(HE,×400)
图8 间质动脉血栓形成(MSB,×400)
免疫荧光：IgM++，C3++，弥漫分布，呈细颗粒状沿肾小球毛细血管袢、管周毛细血管分布，IgG，IgA，C4及C1q均阴性，C3+弥漫分布于 肾小球基膜。
病理诊断：超急性排斥反应
3 讨论
本例为原因不明的慢性肾功能衰竭尿毒症期，在血液透析治疗19个月后行同种异体肾移植手术。术中肾动脉、静脉吻合开放血流后15min时，移植肾肉眼呈花斑状，张力及搏动均减弱，25min后，移植肾外观紫色，尿流减少，临床诊断超急性排斥反应，行供肾摘除术，经病理检查符合移植肾超急性排斥反应的诊断。
, 百拇医药
超急性排斥反应，简称超排，是肾移植中最严重的排斥反应，发生在移植肾重建血液供应之后数分钟到几十小时之内[1，2]。随着肾移植术前开展敏感的交叉配型以及ABO血型不符合者之间避免进行器官移植，典型的超排已不常见，但非典型的超排仍时有发生。一旦发生超排，对任何治疗措施都不敏感，最终只能切除供肾，因此，治疗超排最好的方法是严格术前准备、防止其发生。超排发生的根本原因是受者体内存在有针对供者脏器血管内皮细胞的特异性细胞毒抗体，并通过若干途径造成移植肾的损伤[3]。我们近年来进行肾移植手术共400余例，仅2例在术中发生典型的超排[4]。手术过程中当动、静脉吻合结束，开放血流后即刻，即可见肾脏由鲜红逐渐暗淡，最终发生紫绀，罕见病例超急性排斥反应在术后1～2天内发生[1，2]。
大体观察 当供肾重新恢复血供时(开放血流后)，移植肾充盈饱满，呈深红色，并随心跳肾脏有节律地搏动，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，最终成为均质的紫绀色，移植肾切面隆起，并见花斑状蓝色淤斑，切面无活动性出血。数天后切除的移植肾标本常明显肿胀，伴弥漫出血梗塞灶[1，2]。
, 百拇医药
光镜：镜下改变取决于移植-活检和(或)肾切除的间歇时间。肾切除标本肾皮质完全坏死，伴间质大量出血，从肾动脉到肾小球毛细血管袢扩张，多见纤维蛋白栓子，多形核中性白细胞弥漫浸润[1，2]。
排斥反应早期行肾活检的标本，病变损伤不广泛，在扩张和淤血的肾小球毛细血管袢和小动脉中可见栓子，小动脉血流减少，内皮细胞剥脱、坏死，肾小球和血管壁见许多中性白细胞。肾小管坏死，间质出血及中性多形核白细胞浸润[1，2]。
免疫组化：早期病例线状的IgG，IgM及补体沿小动脉内膜、肾小球和管周毛细血管分布，在血管丛中可见大量纤维蛋白栓子，晚期完全坏死的肾切除标本，未见免疫球蛋白沉积[1，2]。
电镜：电镜仅能证实血管内皮细胞的变化，包括坏死、脱落，肾小管上皮细胞坏死等病变，也能观察到肾组织(肾小球和/或血管)中纤维蛋白和血小板。
, http://www.100md.com
典型超排患者的诊断并不困难，非典型病例则需与加速性排斥反应相鉴别，但本质上二者对治疗的反应均不佳。
参考文献
1 Silva FG，D agati V，Nadasdy T.Renal Biopsy Interpretation.New York：Churchill Livingstone，1996.374
2 陈惠萍，杨俊伟.肾移植病理学.待出版.
3 Colivlvin RB，Cohen A，Siaonz C et al.Evaluation of the pathalogic criteria for acute renal allograft rejection：Reproducibility，sensitivity and clinical correlation.J Am Soc Nephrol，1997，8：1930
4 陈惠萍，季曙明，曾彩虹等.移植肾活检在肾移植患者诊断中的价值.待发表
(1999-05-03收稿), 百拇医药