大肠炎症性出血与肠源性感染附67例分析
作者：吴晓林
单位：吴晓林 南昌334医院(330024)
关键词：大肠；炎症性出血；肠源性感染；鉴别诊断；SDD
New Page 1【摘要】 目的：通过对67例大肠炎症性出血病例资料的分析，探讨其诊治原则，如何选择肠道去污染，即与肠源性感染间的关系等问题。方法：回顾性的分析本组67例临床资料。结果：①大肠炎症性疾病的诊断应在排除癌肿及痔或肛裂后才能确诊；②其手术治疗的原则是在出现并发症或非手术治疗无效的情况下方可考虑。结论：①介绍了一种控制肠源性感染的有效方法；②认为对于出现肠源性感染者应尽早进行治疗干预。
Bleeding of Inflammatory Large Intestine and Enterogenous Infection(Attached with analysis of 67 cases)
, 百拇医药
Wu Xiaolin
Nanchang No.334 Hospital(330024)
【Abstract】 OBJECTIVE：The writer inquires into the principle of diagnosis and treatment,how to select decontamination of intestine,ie.relation between decontamination of intestine and enterogenous infection,etc.by analysing the information on 67 cases of bleeding of inflammatory large intestine. METHODS：Analyse the clinical information on 67 cases in this group in review.RESULTS:1.The diagnosis of inflammatory disease of large intestine should be determined after cancer and hemorrhoid or fissure in anus are ruled out.2.The operative treatment can be considered on the principle of appearane of complication or failure of nou-opreative treatment.CONCLUSION:1.Introduce one effective method for controlling enterogenous infection.2.The patient with enterogenous infection should be treated as soon as possible.
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【Key words】 Large intestine Bleeding in inflammation Enterogenous infection Differentail diagnosis SDD
大肠疾病引起出血的病因无外乎肿瘤、痔或肛裂及炎症性疾病三大类疾病中不易引起人们重视并易误诊的往往是炎症性疾病所引起的出血。现收集我院近三年来所收治的67例大肠炎症性出血病例资料，对其鉴别诊断及并发症的防治等问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组67例病例资料中男42例，女25例，男女之比为1∶0.6;年龄最大67岁，最小19岁，平均年龄37.8岁，其年龄分布以中青年为多见。
1.2 临床表现 主要临床表现有：肉眼血便或大便潜血阳性67例(100%)，腹泻(粘液便)54例(80.6%)，腹痛(阵发性隐痛为主)36例(53.7%)。另不同程度地伴有乏力、消瘦、贫血、低热等症状。临床诊断：本组病例均经纤维结肠镜或手术后病理证实。其中：溃疡性大肠炎39例，占58.2%；大肠憩室炎14例，占20.9%；克隆氏病8例，占11.9%；回盲部结核6例，占9%。肠源性感染：本组资料中出现全身感染中毒症状者8例(11.9%)。由于诊断处理及时无并发MODS。
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2 治疗结果
本组资料治疗最长1～2年，最短18天。治疗方法：非手术治疗53例，手术治疗14例。手术治疗病例中经非手术治疗无效而中转手术治疗6例，以腹部包块而行剖腹探查术中确诊4例。术前误诊为肠梗阻而手术2例。误诊为急性阑尾炎或阑尾穿孔手术2例。治愈率100%，随访40例，目前为止无一例复发，随访时间最长2.5年。
3 讨论
3.1 大肠炎症性出血的鉴别诊断 对于大肠炎症性出血的鉴别诊断我们体会最主要的是：应根据出血的性状来估计出血的部位、速度和时间。大肠出血常是新鲜的，在肠内停留时间短。若大便与血混在一起且呈褐色说明出血部位在乙状结肠以上。大便表面附有红色鲜血时说明出血部位是在乙状结肠以下。排便时出血或是排便终末滴鲜血则常是低位直肠或肛管部位的出血。常见引起便血的大肠炎症性疾病有以下几种：
3.1.1 溃疡性大肠炎：本组39例，全经非手术治疗而愈。其主要临床表现为粘液脓血便伴有腹泻(在急性阶段每日可达10次以上)，其程度随病变的进展而加重。轻者为少量粘液便且有肛门刺激症(排便的紧迫感)，重者(少数)可伴有大出血(本组仅2例)，往往伴有低热、乏力、食欲不振和贫血。辅助检查以钡灌肠或纤维结肠镜为主要确诊手段。其手术指征是：①急性肠穿孔；②不能控制的大出血；③经非手术治疗症状加重且有中毒症状出现时；④腹腔内脓肿或瘘管形成时。手术以切除主要病灶(出血灶)所在区域肠管为原则。
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3.1.2 大肠憩室炎(病)：本组14例憩室为分单发与多发两种，其临床表现以腹痛为主，排便规律发生改变，便血多以潜血阳性出现。除3例手术后确诊外，余11例均经止血后经纤维结肠镜证实。
3.1.3 克隆氏病(节段性肠炎)：本组8例，手术治疗5例，其临床表现与溃疡性大肠炎较类似，但症状程度较轻。以20岁左右青年人为主。其手术指征为：①经内科较长时间治疗无效者；②出现不能控制的大量便血或反复便血者；③出现肠梗阻，急性穿孔症状者；④形成内瘘或脓肿者。⑤诊断上难以排除癌肿，结核时。
3.1.4 回盲部结核：本组6例，均经手术切除而治愈。其临床表现为腹部隐痛，常以进食后加重，排便后减轻。腹泻与便秘交替出现。少量粘液脓血便，右下腹可扪及固定性包块，有轻压痛。部分病例可有结核菌慢性中毒症状(乏力、消瘦、低热、盗汗及血沉加快等)，个别可有结核病史。
3.1.5 其它炎症性大肠疾病：如缺血性大肠炎、药物性大肠炎、放射性直肠炎等临床均较少见。细菌性痢疾和阿米巴痢疾一般容易鉴别，除并发急性穿孔外一般不需外科手术治疗。
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在诊断大肠炎症性疾病的同时应首先排除大肠肿瘤及痔与肛裂等能引起便血的大肠疾病，切不可在没有排除大肠肿瘤时而盲目诊断为大肠炎症性疾病，否则将带来无可挽回的误诊损失。
3.2 肠源性感染与MODS 自1979年Berg和Garlington提出“细菌移位”(Bacterial Translocation)的概念〔2〕以来，使人们深刻地了解了危重病人肠源性感染的临床意义。在创伤、休克、大面积烧伤等情况下，寄居在消化道内的正常菌群很容易转移到机体其他部位而致病。由细菌移位引起的感染称肠源性感染，这是多脏器功能障碍综合症(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的重要致病原因之一。故而Stoutenbeek等于1984年提出了选择肠道去污染(Selective decontamination of digestivetract,SDD)是临床控制肠源性感染(通过给予非肠道吸收药物杀灭肠道内条件致病菌，以减少肠源性感染的发生率)的有效方法〔2〕。
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3.3 SDD的临床应用
Baxdy〔3〕等提出以多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B三者联用，使用方法一般分为两部分：①将三药各0.5g用凝胶制成2%糊剂，分别涂于口咽部，每日4次；②另将三药分别按100mg，80mg，500mg的比例制成生理盐水悬浊液10ml，由胃管内注入或口服，每日4次。这样既可以清除上消化道的G+球菌，又可消灭下消化道的G-杆菌、霉菌等。
而我们通常采用庆大霉素、卡那霉素、灭滴灵口服，来进行肠道抑菌及术前肠道准备，一般使用3-5天即可达到抑制肠源性感染的预期效果。
3.4 炎症性出血与肠源性感染间的关系：
根据我们的体会：出血时间短者一般不会合并肠源性感染。而出血时间大于7天者或反复出血者则有合并肠源性感染的可能，而尤以老年人的发生可能性更大。本组8例合并肠源性感染者均为55岁以上老年人。且有5例为反复出血。故而对于该类疾病的老年患者应予以重视，尽早进行治疗干预，保持并监测各主要脏器功能，防止发生MODS。
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参考文献
1 Berg RD.Garlington AW.Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal teact to the mesenteric lymph nodes and kther organs in a gnotobiotic mouse model.Infect Immum,1979,239(2):403.
2 Stoutenbeek CP,Van saene HKF,Miranda DR,et al.The effects of selective decontamination of the digestive tract on colonization and infection rate in multiple trauma patients.Intensive Care Med.1984,10(2):185.
3 Baxdy D,Van Seane HKF,Stoutenbeek Cp,et al.Selective decontamination of the digestive tract:13 years on,what it is and what it is not.Intensive Care Med.1996,22(7):699.
1998年8月收稿, 百拇医药
单位：吴晓林 南昌334医院(330024)
关键词：大肠；炎症性出血；肠源性感染；鉴别诊断；SDD
New Page 1【摘要】 目的：通过对67例大肠炎症性出血病例资料的分析，探讨其诊治原则，如何选择肠道去污染，即与肠源性感染间的关系等问题。方法：回顾性的分析本组67例临床资料。结果：①大肠炎症性疾病的诊断应在排除癌肿及痔或肛裂后才能确诊；②其手术治疗的原则是在出现并发症或非手术治疗无效的情况下方可考虑。结论：①介绍了一种控制肠源性感染的有效方法；②认为对于出现肠源性感染者应尽早进行治疗干预。
Bleeding of Inflammatory Large Intestine and Enterogenous Infection(Attached with analysis of 67 cases)
, 百拇医药
Wu Xiaolin
Nanchang No.334 Hospital(330024)
【Abstract】 OBJECTIVE：The writer inquires into the principle of diagnosis and treatment,how to select decontamination of intestine,ie.relation between decontamination of intestine and enterogenous infection,etc.by analysing the information on 67 cases of bleeding of inflammatory large intestine. METHODS：Analyse the clinical information on 67 cases in this group in review.RESULTS:1.The diagnosis of inflammatory disease of large intestine should be determined after cancer and hemorrhoid or fissure in anus are ruled out.2.The operative treatment can be considered on the principle of appearane of complication or failure of nou-opreative treatment.CONCLUSION:1.Introduce one effective method for controlling enterogenous infection.2.The patient with enterogenous infection should be treated as soon as possible.
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【Key words】 Large intestine Bleeding in inflammation Enterogenous infection Differentail diagnosis SDD
大肠疾病引起出血的病因无外乎肿瘤、痔或肛裂及炎症性疾病三大类疾病中不易引起人们重视并易误诊的往往是炎症性疾病所引起的出血。现收集我院近三年来所收治的67例大肠炎症性出血病例资料，对其鉴别诊断及并发症的防治等问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组67例病例资料中男42例，女25例，男女之比为1∶0.6;年龄最大67岁，最小19岁，平均年龄37.8岁，其年龄分布以中青年为多见。
1.2 临床表现 主要临床表现有：肉眼血便或大便潜血阳性67例(100%)，腹泻(粘液便)54例(80.6%)，腹痛(阵发性隐痛为主)36例(53.7%)。另不同程度地伴有乏力、消瘦、贫血、低热等症状。临床诊断：本组病例均经纤维结肠镜或手术后病理证实。其中：溃疡性大肠炎39例，占58.2%；大肠憩室炎14例，占20.9%；克隆氏病8例，占11.9%；回盲部结核6例，占9%。肠源性感染：本组资料中出现全身感染中毒症状者8例(11.9%)。由于诊断处理及时无并发MODS。
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2 治疗结果
本组资料治疗最长1～2年，最短18天。治疗方法：非手术治疗53例，手术治疗14例。手术治疗病例中经非手术治疗无效而中转手术治疗6例，以腹部包块而行剖腹探查术中确诊4例。术前误诊为肠梗阻而手术2例。误诊为急性阑尾炎或阑尾穿孔手术2例。治愈率100%，随访40例，目前为止无一例复发，随访时间最长2.5年。
3 讨论
3.1 大肠炎症性出血的鉴别诊断 对于大肠炎症性出血的鉴别诊断我们体会最主要的是：应根据出血的性状来估计出血的部位、速度和时间。大肠出血常是新鲜的，在肠内停留时间短。若大便与血混在一起且呈褐色说明出血部位在乙状结肠以上。大便表面附有红色鲜血时说明出血部位是在乙状结肠以下。排便时出血或是排便终末滴鲜血则常是低位直肠或肛管部位的出血。常见引起便血的大肠炎症性疾病有以下几种：
3.1.1 溃疡性大肠炎：本组39例，全经非手术治疗而愈。其主要临床表现为粘液脓血便伴有腹泻(在急性阶段每日可达10次以上)，其程度随病变的进展而加重。轻者为少量粘液便且有肛门刺激症(排便的紧迫感)，重者(少数)可伴有大出血(本组仅2例)，往往伴有低热、乏力、食欲不振和贫血。辅助检查以钡灌肠或纤维结肠镜为主要确诊手段。其手术指征是：①急性肠穿孔；②不能控制的大出血；③经非手术治疗症状加重且有中毒症状出现时；④腹腔内脓肿或瘘管形成时。手术以切除主要病灶(出血灶)所在区域肠管为原则。
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3.1.2 大肠憩室炎(病)：本组14例憩室为分单发与多发两种，其临床表现以腹痛为主，排便规律发生改变，便血多以潜血阳性出现。除3例手术后确诊外，余11例均经止血后经纤维结肠镜证实。
3.1.3 克隆氏病(节段性肠炎)：本组8例，手术治疗5例，其临床表现与溃疡性大肠炎较类似，但症状程度较轻。以20岁左右青年人为主。其手术指征为：①经内科较长时间治疗无效者；②出现不能控制的大量便血或反复便血者；③出现肠梗阻，急性穿孔症状者；④形成内瘘或脓肿者。⑤诊断上难以排除癌肿，结核时。
3.1.4 回盲部结核：本组6例，均经手术切除而治愈。其临床表现为腹部隐痛，常以进食后加重，排便后减轻。腹泻与便秘交替出现。少量粘液脓血便，右下腹可扪及固定性包块，有轻压痛。部分病例可有结核菌慢性中毒症状(乏力、消瘦、低热、盗汗及血沉加快等)，个别可有结核病史。
3.1.5 其它炎症性大肠疾病：如缺血性大肠炎、药物性大肠炎、放射性直肠炎等临床均较少见。细菌性痢疾和阿米巴痢疾一般容易鉴别，除并发急性穿孔外一般不需外科手术治疗。
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在诊断大肠炎症性疾病的同时应首先排除大肠肿瘤及痔与肛裂等能引起便血的大肠疾病，切不可在没有排除大肠肿瘤时而盲目诊断为大肠炎症性疾病，否则将带来无可挽回的误诊损失。
3.2 肠源性感染与MODS 自1979年Berg和Garlington提出“细菌移位”(Bacterial Translocation)的概念〔2〕以来，使人们深刻地了解了危重病人肠源性感染的临床意义。在创伤、休克、大面积烧伤等情况下，寄居在消化道内的正常菌群很容易转移到机体其他部位而致病。由细菌移位引起的感染称肠源性感染，这是多脏器功能障碍综合症(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的重要致病原因之一。故而Stoutenbeek等于1984年提出了选择肠道去污染(Selective decontamination of digestivetract,SDD)是临床控制肠源性感染(通过给予非肠道吸收药物杀灭肠道内条件致病菌，以减少肠源性感染的发生率)的有效方法〔2〕。
, 百拇医药
3.3 SDD的临床应用
Baxdy〔3〕等提出以多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B三者联用，使用方法一般分为两部分：①将三药各0.5g用凝胶制成2%糊剂，分别涂于口咽部，每日4次；②另将三药分别按100mg，80mg，500mg的比例制成生理盐水悬浊液10ml，由胃管内注入或口服，每日4次。这样既可以清除上消化道的G+球菌，又可消灭下消化道的G-杆菌、霉菌等。
而我们通常采用庆大霉素、卡那霉素、灭滴灵口服，来进行肠道抑菌及术前肠道准备，一般使用3-5天即可达到抑制肠源性感染的预期效果。
3.4 炎症性出血与肠源性感染间的关系：
根据我们的体会：出血时间短者一般不会合并肠源性感染。而出血时间大于7天者或反复出血者则有合并肠源性感染的可能，而尤以老年人的发生可能性更大。本组8例合并肠源性感染者均为55岁以上老年人。且有5例为反复出血。故而对于该类疾病的老年患者应予以重视，尽早进行治疗干预，保持并监测各主要脏器功能，防止发生MODS。
, 百拇医药
参考文献
1 Berg RD.Garlington AW.Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal teact to the mesenteric lymph nodes and kther organs in a gnotobiotic mouse model.Infect Immum,1979,239(2):403.
2 Stoutenbeek CP,Van saene HKF,Miranda DR,et al.The effects of selective decontamination of the digestive tract on colonization and infection rate in multiple trauma patients.Intensive Care Med.1984,10(2):185.
3 Baxdy D,Van Seane HKF,Stoutenbeek Cp,et al.Selective decontamination of the digestive tract:13 years on,what it is and what it is not.Intensive Care Med.1996,22(7):699.
1998年8月收稿, 百拇医药