皮内连续缝合致切口抗张度增强机制及愈合实验研究
作者：姚曙光 邱树敏 李一万 任建军 龙旭
单位：姚曙光 邱树敏 李一万 任建军 龙旭(贵州省铜仁地区医院病理科，铜仁 554300)
关键词：缝合技术；兔；皮内连续缝合
临床与实验病理学杂志990439
分类号 R615 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(1999)04-0367-02
皮内缝合具有减轻瘢痕、避免蜈蚣虫样瘢痕的优越性。通常是使用可吸收线间断缝合，不拆线。1983年Maler等〔1〕用尼龙线作连续缝合，术后第3天拆(抽)线(为颈部切口，规定4～7天拆线)。后国内有根据此法，改用丝线的个别报道。我院外科引起用此法，并对不同部位切口作到缝合后24～48 h拆线。对此，我们用家兔切口24 h拆线后作抗张强度测试比较，证明皮内连续缝合法较间断缝合法的抗张度极显著增强(P<0.001)〔2〕，进而对抗张度增强的机制及愈合过程进行研究。
, 百拇医药
1 材料和方法
对家兔切口分别作皮肤间断缝合及丝线皮内连续缝合。缝合24 h后拆线(另一组留线)。切取24 h至9天的切口皮条，作间断，连续石蜡切片、HE染色及纤维素、革兰染色；光镜下对比观察分析。
2 结果
2.1 切缘面的形态 24 h切除的切口皮条，经甲醛固定后细心分离切口，展示切缘面。肉眼下见皮内连续逢合的切缘面高低不平；切片镜下示两切缘面凹凸相对嵌合性密合。切口线为“S”形或大幅度的弧形。而间断缝合者切缘面为平面密合；切口线垂直或略呈弧形。两种缝合的切口均多有程度不等的切缘皮肤内卷，但连续缝合者的内卷程度较轻。
2.2 切口内物质 术后24 h的切口内，两者均存在较多的丝网状纤维素连接切缘。并有较多嗜中性粒细胞及多少不等的红细胞。从比例关系上看，纤维素成分较多，表明止血后纤维蛋白原继续渗出形成纤维素并白细胞游出。第3天，嗜中性粒细胞几乎完全分解吸收，嗜酸性粒细胞增多；纤维素变为块状，HE染色变为嗜碱性。上述所见表明，切缘存在纤维素性粘连。两种缝合切口同样。所不同的是皮内连续缝合者是嵌合性密合粘连，嵌合性本身及实际粘连面大，故较平面粘连的间断缝合的抗张度显著增强。
, 百拇医药
2.3 切口愈合进程 创伤再生愈合的基础是细胞周期性分裂增生，其规律早已清楚，至今尚无能使愈合进程加速的方法。针对有的对可提前拆线问题不正确认识及可能造成的危害，我们对术后24 h～9天的切口皮条作切片对比观察。结果表明，连续与间断缝合愈合进程相同。
在愈合过程中，纤维素渗出应视为创口愈合早期的重要改变，不能单纯视为血凝块。从血痂的分层成分中，一般只表层存在多少不等的红细胞，其下层则为一般不含红细胞的纤维素。
再生愈合改变，24 h即可见近切缘区表皮基底细胞及近毛囊口上皮细胞的核分裂象。第2～3天可见切缘表皮基底细胞出芽现象，形成松散、单层的上皮。此初形上皮中亦可见分裂象。直至第7天的切片中，分裂象亦个别可见。第4～6天，新生表皮在痂下对接，并分化出中层、表层及角化层。角化层不断增厚，使表皮与血痂隔离，这是血痂易自行脱落的原因。完全再生修复的新表皮，显示细胞层次多，明显肥厚。直到第9天亦然。
, 百拇医药
第2～3天，可见成纤维细胞及血管内皮细胞增生现象，切缘面形成初形肉芽薄层。核分裂象难找到，我们仅在1张第3天的切片中可见少数分裂象。第7～8天，切口内纤维素才基本消失，由肉芽组织完全取代，并有少量纤细的胶原纤维出现。第9天，仍可见原切口痕迹，其内的肉芽组织有较多略粗大的胶原纤维，炎细胞消失，属不成熟的纤维组织。在真皮对合良好区域，肉芽组织内毛细血管成分少。
伴随愈合过程的炎细胞浸润有其规律性，即先为中性粒细胞，后被嗜酸性粒细胞取代。继之淋巴细胞及组织细胞又取代了嗜酸性粒细胞。在血痂分层结构中，也可见这种阶段性表现。愈合过程中伴有少量组织坏死：部分切缘面表皮坏死及表皮基底层与中表层分离，中表层坏死。创区深层的横纹肌易坏死、溶解。缝合带入深层的皮肤附件则渐萎缩消失。
2.4 组织对残留丝线的炎症反应 24 h即可见丝线周围有大量中性粒细胞浸润，继之是嗜酸性粒细胞，后为淋巴细胞及组织细胞。炎细胞侵入丝线纤维间。第6～9天，丝线纤维被成纤维细胞分隔，但未见线头反应的大量异物巨细胞反应。少数切片中可见丝线周围微脓肿(革兰染色阴性)，先是中性粒细胞，后与嗜酸性粒细胞混杂。在第8天的切片中亦个别可见。微脓肿的切口，无感染征象，革兰染色未见菌团。间断缝合者第6天可见表皮周围线长入深层，立体呈钉状，我们称之为线孔表皮钉。
, 百拇医药
3 讨论
在创伤愈合中，有的研究已注意到纤维素的作用。70年代以来，Igisul等〔3，4〕对血浆中早已发现的纤维结合蛋白(Fn)作了一些研究，肯定它对细胞有粘合作用，它与纤维素混存，光镜下亦为丝网状。纤维素性粘连无疑包含Fn的作用。
一些学者为增强切口的抗张度作了一些研究，Falcone等〔5〕报道，将提纯的Fn作用于切口，但增加抗张度效果甚微。仅仅是改变缝合方法，比间断法的抗张度极显著增强(125%)。
皮内连续缝合拆线法不存在皮肤线孔，避免了切口两侧的点状瘢痕。因切缘对合相对较好；拆线后组织对缝线的炎症反应消散，故瘢痕较轻。有报道肠线周围亦有明显炎症反应。早期瘢痕略突起，这与再生表皮肥厚及线孔表皮钉有关。
皮内连续缝合提前拆线，故然是一种新的尝试。抗张度增强的原因是嵌合性纤维素性粘连。这种粘连是不牢固的，可受一些因素的影响。提前拆线必须严格避开禁忌证(包括肥胖)的前提下使用。我院前期的临床资料表明，24～28 h拆线者，有1%的切口在拆线后局部性分离，以胶布固定补救。后期妇科3～4天(应7天)折线的下腹部切口大量病例，无1例出现意外。这表明在强抗张度保护下，切口保持粘连密合面逐渐愈合，故有一定实用价值。
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参考文献
1，Maler WMO, Marman L. Closure of a neck incision. The american of Surgery. Modern Operative,1983;145:403
2，龙 旭，李一万，任建军等. 外科切口两种缝合法24 h拆线后抗张力强度动物实验比较研究. 贵州医药，1996；20(4)：200
3，Igisu K. The Role of Fibronectin in the Process of wound healing. Thromb Res,1986;44:455
4，Cheng CY, Martin DE. Fibronectin enhances healing of excised wounds in rats. Arch Dermatol,1988;124:221
5，Falcone PA, Bonaventura M, Turner DC et al. The effect of exogenous fibronectin on wound Breaking strength. Plastic and Reconstructive Surg,1984;74(6):809
收稿日期：1998-05-29
修回日期：1998-09-25, 百拇医药
单位：姚曙光 邱树敏 李一万 任建军 龙旭(贵州省铜仁地区医院病理科，铜仁 554300)
关键词：缝合技术；兔；皮内连续缝合
临床与实验病理学杂志990439
分类号 R615 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(1999)04-0367-02
皮内缝合具有减轻瘢痕、避免蜈蚣虫样瘢痕的优越性。通常是使用可吸收线间断缝合，不拆线。1983年Maler等〔1〕用尼龙线作连续缝合，术后第3天拆(抽)线(为颈部切口，规定4～7天拆线)。后国内有根据此法，改用丝线的个别报道。我院外科引起用此法，并对不同部位切口作到缝合后24～48 h拆线。对此，我们用家兔切口24 h拆线后作抗张强度测试比较，证明皮内连续缝合法较间断缝合法的抗张度极显著增强(P<0.001)〔2〕，进而对抗张度增强的机制及愈合过程进行研究。
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1 材料和方法
对家兔切口分别作皮肤间断缝合及丝线皮内连续缝合。缝合24 h后拆线(另一组留线)。切取24 h至9天的切口皮条，作间断，连续石蜡切片、HE染色及纤维素、革兰染色；光镜下对比观察分析。
2 结果
2.1 切缘面的形态 24 h切除的切口皮条，经甲醛固定后细心分离切口，展示切缘面。肉眼下见皮内连续逢合的切缘面高低不平；切片镜下示两切缘面凹凸相对嵌合性密合。切口线为“S”形或大幅度的弧形。而间断缝合者切缘面为平面密合；切口线垂直或略呈弧形。两种缝合的切口均多有程度不等的切缘皮肤内卷，但连续缝合者的内卷程度较轻。
2.2 切口内物质 术后24 h的切口内，两者均存在较多的丝网状纤维素连接切缘。并有较多嗜中性粒细胞及多少不等的红细胞。从比例关系上看，纤维素成分较多，表明止血后纤维蛋白原继续渗出形成纤维素并白细胞游出。第3天，嗜中性粒细胞几乎完全分解吸收，嗜酸性粒细胞增多；纤维素变为块状，HE染色变为嗜碱性。上述所见表明，切缘存在纤维素性粘连。两种缝合切口同样。所不同的是皮内连续缝合者是嵌合性密合粘连，嵌合性本身及实际粘连面大，故较平面粘连的间断缝合的抗张度显著增强。
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2.3 切口愈合进程 创伤再生愈合的基础是细胞周期性分裂增生，其规律早已清楚，至今尚无能使愈合进程加速的方法。针对有的对可提前拆线问题不正确认识及可能造成的危害，我们对术后24 h～9天的切口皮条作切片对比观察。结果表明，连续与间断缝合愈合进程相同。
在愈合过程中，纤维素渗出应视为创口愈合早期的重要改变，不能单纯视为血凝块。从血痂的分层成分中，一般只表层存在多少不等的红细胞，其下层则为一般不含红细胞的纤维素。
再生愈合改变，24 h即可见近切缘区表皮基底细胞及近毛囊口上皮细胞的核分裂象。第2～3天可见切缘表皮基底细胞出芽现象，形成松散、单层的上皮。此初形上皮中亦可见分裂象。直至第7天的切片中，分裂象亦个别可见。第4～6天，新生表皮在痂下对接，并分化出中层、表层及角化层。角化层不断增厚，使表皮与血痂隔离，这是血痂易自行脱落的原因。完全再生修复的新表皮，显示细胞层次多，明显肥厚。直到第9天亦然。
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第2～3天，可见成纤维细胞及血管内皮细胞增生现象，切缘面形成初形肉芽薄层。核分裂象难找到，我们仅在1张第3天的切片中可见少数分裂象。第7～8天，切口内纤维素才基本消失，由肉芽组织完全取代，并有少量纤细的胶原纤维出现。第9天，仍可见原切口痕迹，其内的肉芽组织有较多略粗大的胶原纤维，炎细胞消失，属不成熟的纤维组织。在真皮对合良好区域，肉芽组织内毛细血管成分少。
伴随愈合过程的炎细胞浸润有其规律性，即先为中性粒细胞，后被嗜酸性粒细胞取代。继之淋巴细胞及组织细胞又取代了嗜酸性粒细胞。在血痂分层结构中，也可见这种阶段性表现。愈合过程中伴有少量组织坏死：部分切缘面表皮坏死及表皮基底层与中表层分离，中表层坏死。创区深层的横纹肌易坏死、溶解。缝合带入深层的皮肤附件则渐萎缩消失。
2.4 组织对残留丝线的炎症反应 24 h即可见丝线周围有大量中性粒细胞浸润，继之是嗜酸性粒细胞，后为淋巴细胞及组织细胞。炎细胞侵入丝线纤维间。第6～9天，丝线纤维被成纤维细胞分隔，但未见线头反应的大量异物巨细胞反应。少数切片中可见丝线周围微脓肿(革兰染色阴性)，先是中性粒细胞，后与嗜酸性粒细胞混杂。在第8天的切片中亦个别可见。微脓肿的切口，无感染征象，革兰染色未见菌团。间断缝合者第6天可见表皮周围线长入深层，立体呈钉状，我们称之为线孔表皮钉。
, 百拇医药
3 讨论
在创伤愈合中，有的研究已注意到纤维素的作用。70年代以来，Igisul等〔3，4〕对血浆中早已发现的纤维结合蛋白(Fn)作了一些研究，肯定它对细胞有粘合作用，它与纤维素混存，光镜下亦为丝网状。纤维素性粘连无疑包含Fn的作用。
一些学者为增强切口的抗张度作了一些研究，Falcone等〔5〕报道，将提纯的Fn作用于切口，但增加抗张度效果甚微。仅仅是改变缝合方法，比间断法的抗张度极显著增强(125%)。
皮内连续缝合拆线法不存在皮肤线孔，避免了切口两侧的点状瘢痕。因切缘对合相对较好；拆线后组织对缝线的炎症反应消散，故瘢痕较轻。有报道肠线周围亦有明显炎症反应。早期瘢痕略突起，这与再生表皮肥厚及线孔表皮钉有关。
皮内连续缝合提前拆线，故然是一种新的尝试。抗张度增强的原因是嵌合性纤维素性粘连。这种粘连是不牢固的，可受一些因素的影响。提前拆线必须严格避开禁忌证(包括肥胖)的前提下使用。我院前期的临床资料表明，24～28 h拆线者，有1%的切口在拆线后局部性分离，以胶布固定补救。后期妇科3～4天(应7天)折线的下腹部切口大量病例，无1例出现意外。这表明在强抗张度保护下，切口保持粘连密合面逐渐愈合，故有一定实用价值。
, 百拇医药
参考文献
1，Maler WMO, Marman L. Closure of a neck incision. The american of Surgery. Modern Operative,1983;145:403
2，龙 旭，李一万，任建军等. 外科切口两种缝合法24 h拆线后抗张力强度动物实验比较研究. 贵州医药，1996；20(4)：200
3，Igisu K. The Role of Fibronectin in the Process of wound healing. Thromb Res,1986;44:455
4，Cheng CY, Martin DE. Fibronectin enhances healing of excised wounds in rats. Arch Dermatol,1988;124:221
5，Falcone PA, Bonaventura M, Turner DC et al. The effect of exogenous fibronectin on wound Breaking strength. Plastic and Reconstructive Surg,1984;74(6):809
收稿日期：1998-05-29
修回日期：1998-09-25, 百拇医药