心跳骤停后的病理生理变化及心脏复苏药物应用进展
作者：朱华栋 周玉淑
单位：朱华栋(中国医学科学院北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)；周玉淑(中国医学科学院北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)
关键词：
心脏骤停是临床上最危险的情况 心脏骤停是临床上最危险的情况，必须争分夺秒进行心肺复苏。心肺复苏时除了进行心脏按压和呼吸支持等基本生命维持措施外，合理应用复苏药物也是决定心肺复苏能否成功的一个重要因素。近年来，对复苏药物的应用进行了一系列颇有意义的临床和实验研究，对提高心肺复苏的成功率有很大的指导意义。我们对心脏骤停后的某些病理生理变化以及药物应用综述如下。
一、心脏骤停后的一些病理生理变化
1.血循环中儿茶酚胺水平升高：心脏骤停后，血中内源性儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素)水平急剧升高近50倍[1]。如此高水平的儿茶酚胺却不足以维持动脉血压，具体机制尚不清楚，可能是一些内源性的代谢产物抑制了儿茶酚胺的作用。当给予外源性肾上腺素0.01～0.1mg/kg后，平均动脉压及舒张压比未用肾上腺素的对照组明显升高，这就是应用肾上腺素进行心脏复苏的理论依据。
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2.肾上腺素能受体的变化：心跳停止后，严重的缺氧和酸中毒使肾上腺素能α受体脱敏感或受体下调。武建军等[2]观察了大鼠心脏停搏期间α1肾上腺素能受体的变化，结果示心脏骤停早期心脏和肾脏α1受体数量明显下降，随心脏停搏时间延长，其数量又有增加趋势，可能的机制是心跳停止早期产生的大量内源性儿茶酚胺和受体结合，使细胞对受体的内吞作用加强，从而把细胞表面受体转移到细胞内，造成受体下调，随缺氧时间延长，细胞膜成分发生变化，细胞膜上原来隐匿的受体又重新显现出来，表现为受体上调。
3.血中其他血管活性肽类的变化：已有研究表明，心脏复苏成功后，血中血管加压素、血管紧张素Ⅱ和心房利钠因子较复苏前均有明显升高[3]。血管加压素、血管紧张素Ⅱ的增加有助于提高外周循环阻力，恢复自主循环，而心房利钠因子则可拮抗儿茶酚胺、血管加压素、血管紧张素Ⅱ的缩血管效应。心跳停止后，内源性血管加压素、血管紧张素Ⅱ的水平增加，但并不足以恢复自主循环，而补充这些缩血管肽类可能对复苏有利。
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4.血中腺苷水平升高：心跳停止后，作为代谢产物之一的腺苷水平明显升高。腺苷能增加心肌的氧供、减少心肌的氧耗，可以引起冠脉的扩张、抑制心肌自律细胞的自动除极、抑制窦房结和房室结的功能，导致心动过缓、房室传导阻滞。另外，腺苷还能抑制儿茶酚胺对心肌的激动效应[4]。
5.再灌注损伤：心脏骤停后，组织灌流停止，心肌细胞并非立即死亡，而再灌注所带来的有害物质如钙离子、氧自由基、铁离子等可能会加速心肌细胞死亡，导致复苏失败。
二、心脏复苏时药物应用研究
1.肾上腺素：目前在心脏复苏的一线药物中，疗效得到公认的是肾上腺素，该药对α、β受体几乎具有相同的兴奋作用，α受体兴奋产生外周血管收缩，进而可以升高主动脉舒张压，而β受体兴奋可以提高心率，加强心肌收缩力。其中对α受体的兴奋作用则是心脏复跳的关键。美国心脏病学会推荐成人心脏复苏时，肾上腺素的标准剂量为每3～5分钟0.5～1.0mg。近年来许多文献报道：大剂量的肾上腺素比标准剂量的肾上腺素更能增加心脏血流，增加冠脉的灌注压而提高心脏复苏的成功率[5]。但亦有相反的报道：大剂量的肾上腺素虽可增加心肌的灌注压和血流量，同时却又降低了心排出量，增加了心肌氧耗，造成心肌缺血、坏死。因此，大剂量肾上腺素虽然可以取得较高的室颤除颤率，但心脏骤停病人的最终死亡率却未能降低。Burchfield等[6]曾提出肾上腺素的最佳用量为0.05～0.10mg/kg，低于此剂量效果不佳，大于此剂量则出现明显毒副作用。但是，至今对肾上腺素的最佳用量问题尚存在一定争议，应继续进行大规模的临床实验研究。
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2.其他肾上腺素能兴奋药物：一些研究表明，在心脏复苏时肾上腺素和去甲肾上腺素能改善心肌和脑的灌注，而其他肾上腺素能兴奋药物如去氧肾上腺素、盐酸甲氧胺等效果却不理想[7]，这主要与它们作用于不同类型的α受体有关。在外周血管，α1受体位于血管壁外层，而α2受体则靠近血管腔。兴奋α1、α2受体都可以引起外周血管收缩，在心跳停止后，α1受体脱敏感或受体下调，而α2受体影响较小，此时对α2受体的兴奋成为恢复自主循环的关键。去氧肾上腺素、甲氧胺主要是兴奋α1受体，故心脏复苏时效果不佳，而肾上腺素、去甲肾上腺素对α1、α2受体均有兴奋作用，所以效果较好。目前为止，β受体激动剂在心脏复苏中的作用尚未得到肯定，Linder等[8]对作为α、β受体兴奋剂的肾上腺素和仅具有α受体兴奋作用的去甲肾上腺素，在心肺复苏时恢复自主循环的效果进行了研究，结果显示去甲肾上腺素组比肾上腺素组，在自主循环的恢复能力方面提高了2倍，表明肾上腺素激活β2受体产生的扩血管效应对复苏不利。
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3.其他血管活性肽类的应用：近年来，血管加压素、血管紧张素Ⅱ等具有强烈缩血管效应的血管活性肽类在心肺复苏中的应用，引起了人们极大的兴趣。Linder[9]等在心脏复苏实验研究中，应用外源性血管加压素与肾上腺素比较，结果表明血管加压素明显提高了冠脉灌注压，增加了心肌血流量，有助于自主循环的恢复。Mulligan等[10]的实验研究发现，联合应用血管加压素和肾上腺素，与单用血管加压素或肾上腺素相比，在提高冠脉灌注压方面有更明显的作用。应用血管紧张素Ⅱ可以加强肾上腺儿茶酚胺的释放，并且能和儿茶酚胺发挥协同作用，尽管血管紧张素Ⅱ对全身血管都有收缩作用，但相比而言，对冠脉的收缩作用要弱一些，因此可以相应增加冠脉的血流量，有利于自主循环的恢复。Little等[11]在猪的心跳骤停模型中研究发现：血管紧张素Ⅱ的剂量在25～100mg/kg之间时，可以明显地提高动脉舒张压。
4.抗心律失常药物的应用：心脏复苏时，最常用的抗心律失常药物是利多卡因、溴苄胺，但目前已有某些异议。以往认为，室颤时应用利多卡因、溴苄胺可以使电除颤变得更容易，防止室颤再发。而电除颤终止室颤的机制之一是对心肌细胞进行除极，从而开放钠通道。从理论上讲，电除颤后，心肌细胞内钠离子浓度增加，然后发生心肌细胞同步除极，而利多卡因的主要效应之一却是阻断钠通道。已有动物实验证实，利多卡因增加了除颤的阈值，使除颤更为困难。溴苄胺虽然可以延长动作电位的时限，防止钾离子从细胞内流失，从而降低心肌除颤的阈值，但也有动物实验证实，应用溴苄胺后，易发生电、机械分离和复苏后低血压，对复苏不利。胺碘酮作为非首选的抗心律失常药物亦可在心肺复苏中进行应用，但该药与溴苄胺类似，虽可以降低除颤阈值，却也有外周血管扩张作用，对复苏亦有不利影响。
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5.腺苷受体拮抗剂的应用：Viskin等[12]发现在心跳停搏时，如肾上腺素、阿托品等常规复苏药物无效，应用氨茶碱可促进自主心律的恢复。其作用机制在于氨茶碱可对在心跳停止时产生的大量腺苷起到拮抗作用。
6.镁盐的应用：近年来有人报道，对顽固性室颤，应用镁剂进行治疗，可能会获得成功。其机制主要是镁盐能阻断钙离子通道，从而减轻心脏复苏时的再灌注损伤[13]。
7.给药途径：一般认为心肺复苏时，给药途径首选静脉，尤以中心静脉为最佳。如采用外周静脉通路时，则应选用上肢的静脉，方能使药物快速发挥作用。如静脉穿刺困难，则考虑从气管插管给药，但采用该途径给药，只有部分复苏药物可以应用，而且注入的药物中仅少部分能到达血循环中发挥作用，因此在临床应用上受到一定限制。近年来，另外一种给药途径已经引起人们的注意，即骨髓腔内给药，尤其在建立静脉通路和气管插管均未能成功时，可以考虑骨髓腔内给药[14]。骨穿部位一般选择胫骨。现在已有人设计出一种自动注射器用于快速骨穿并且自动给药[15]。在动物和人的尸体上进行的实验表明，仅用5～10秒即可穿刺到位，在2秒钟内便可以将2ml的药物注入。动物实验证实骨髓腔内给药与静脉给药效果基本一致，但该给药途径用于人的心肺复苏效果如何，尚未得到确切的证实。
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三、目前存在的问题
尽管人们在心肺复苏药物应用及给药途径方面的研究取得了一定的进展，但大多限于动物实验，效果不太肯定，远期预后和副反应亦不甚清楚，因此，仍需要更进一步的研究。单靠一种药物就想达到理想的复苏效果是不大可能的，以后应着手联合用药方面的研究，尤其应把重点放在疗效得到公认的肾上腺素上，将其作为基本药物。另外再配伍一到两种其它缩血管药物作为组合，以期能加强协同作用，减少各自的副反应，最终提高复苏的成功率。而抗心律失常药物的临床应用价值也需进行一系列大规模的实验进行验证，着眼点应放在患者预后是否能得到改善，而不仅以降低除颤阈值为评判标准。■
参考文献：
[1]Kern KB.Elchisak MA,Sanders AB,et al.Plasma catecholamines and resuscitation from prolonged cardiac arrest.Crit Care Med ,1989,17:786.
, 百拇医药
[2]武建军，李利华，张颖丽，等.大鼠心脏停搏期间心脏和肾脏α1-肾上腺能受体的变化.中国危重病急救医学，1997，9：456.
[3]Norman A,Paradis,Michadl I,et al.The effect of global ischemia and reperfusion on the plasma levels of vasoactive peptides.The neuroendocrine response to cardiac arrest and resuscitation.Resuscitation,1993,26:261.
[4]Belardinelli L,Linder J, Berne R.The cardiac effects of adenosine.Prog Cardiovasc Dis,1989,32:73.
[5]Paradis NA,Martin GB,Rosenberg J,et al.The effect of standard and high dose epinephrine on coronary perfusion pressure during prolonged cardiopulmonary resuscitation.JAMA,1991,265:1139.
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[6]Burchfield DJ, Preziosi MP,Lucas VW,et al.Effects of graded doses of epinephrine during asphxia-induced bradycardia in newborn lambs.Resuscitation 1993,25:235.
[7]Ornato JP.Use of adrenergic agonists during CPR in adults. Ann Emerg Med,1993,22:411.
[8]Linder KH,Ahnefeld FW,Grunert A.Epinephrine versus norepinephrine in prehospital ventricular fibrillation.Am J Cardiol,1991,67:427.
[9]Linder KH,Prengel AW,Pfenninger EG,et al.Vasopressin improves vital organ blood flow during closed-chest cardiopulmonary resuscitation in pigs.Circluation,1995,91:215.
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[10]Mulligan KA,McKnite SH,Linder KH,et al. Synergistic effects of vasopressin plus epinephrine during cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation,1997,35:265.
[11]Little CM,Hobson J,Brown CG.Angiotensin Ⅱ effects in a swine model of cardiac arrest.Ann Emerg Med,1993,22:244.
[12]Viskin S,Belhassen B,Roth A,et al.Aminophylline for bradyasystolic cardiac arrest refractory to atropine and epinephrine.Ann Intern Med,1993,118:279.
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[13]Tobey RC,Birnbaum GA,Allegra JR,et al. Successful resuscitation and neurologic recovery from refractory ventricular fibrillation after magnesium sulfate adiministration.Ann Emerg Med,1992,21:92.
[14]Iserson KV,Intraosseous infusions in adults J Emerg Med,1989,7:587.
[15]Jenkinson JP,Benedetto AR,Watson SC,et al.Intraosseous small-volume fluid bolus injections enter central circulation during experimental cardiopulmonary resuscitation.Ann Emerg Med,1994,23:A91.
收稿日期：1998-03-20
修回日期：1998-10-13, 百拇医药
单位：朱华栋(中国医学科学院北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)；周玉淑(中国医学科学院北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)
关键词：
心脏骤停是临床上最危险的情况 心脏骤停是临床上最危险的情况，必须争分夺秒进行心肺复苏。心肺复苏时除了进行心脏按压和呼吸支持等基本生命维持措施外，合理应用复苏药物也是决定心肺复苏能否成功的一个重要因素。近年来，对复苏药物的应用进行了一系列颇有意义的临床和实验研究，对提高心肺复苏的成功率有很大的指导意义。我们对心脏骤停后的某些病理生理变化以及药物应用综述如下。
一、心脏骤停后的一些病理生理变化
1.血循环中儿茶酚胺水平升高：心脏骤停后，血中内源性儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素)水平急剧升高近50倍[1]。如此高水平的儿茶酚胺却不足以维持动脉血压，具体机制尚不清楚，可能是一些内源性的代谢产物抑制了儿茶酚胺的作用。当给予外源性肾上腺素0.01～0.1mg/kg后，平均动脉压及舒张压比未用肾上腺素的对照组明显升高，这就是应用肾上腺素进行心脏复苏的理论依据。
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2.肾上腺素能受体的变化：心跳停止后，严重的缺氧和酸中毒使肾上腺素能α受体脱敏感或受体下调。武建军等[2]观察了大鼠心脏停搏期间α1肾上腺素能受体的变化，结果示心脏骤停早期心脏和肾脏α1受体数量明显下降，随心脏停搏时间延长，其数量又有增加趋势，可能的机制是心跳停止早期产生的大量内源性儿茶酚胺和受体结合，使细胞对受体的内吞作用加强，从而把细胞表面受体转移到细胞内，造成受体下调，随缺氧时间延长，细胞膜成分发生变化，细胞膜上原来隐匿的受体又重新显现出来，表现为受体上调。
3.血中其他血管活性肽类的变化：已有研究表明，心脏复苏成功后，血中血管加压素、血管紧张素Ⅱ和心房利钠因子较复苏前均有明显升高[3]。血管加压素、血管紧张素Ⅱ的增加有助于提高外周循环阻力，恢复自主循环，而心房利钠因子则可拮抗儿茶酚胺、血管加压素、血管紧张素Ⅱ的缩血管效应。心跳停止后，内源性血管加压素、血管紧张素Ⅱ的水平增加，但并不足以恢复自主循环，而补充这些缩血管肽类可能对复苏有利。
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4.血中腺苷水平升高：心跳停止后，作为代谢产物之一的腺苷水平明显升高。腺苷能增加心肌的氧供、减少心肌的氧耗，可以引起冠脉的扩张、抑制心肌自律细胞的自动除极、抑制窦房结和房室结的功能，导致心动过缓、房室传导阻滞。另外，腺苷还能抑制儿茶酚胺对心肌的激动效应[4]。
5.再灌注损伤：心脏骤停后，组织灌流停止，心肌细胞并非立即死亡，而再灌注所带来的有害物质如钙离子、氧自由基、铁离子等可能会加速心肌细胞死亡，导致复苏失败。
二、心脏复苏时药物应用研究
1.肾上腺素：目前在心脏复苏的一线药物中，疗效得到公认的是肾上腺素，该药对α、β受体几乎具有相同的兴奋作用，α受体兴奋产生外周血管收缩，进而可以升高主动脉舒张压，而β受体兴奋可以提高心率，加强心肌收缩力。其中对α受体的兴奋作用则是心脏复跳的关键。美国心脏病学会推荐成人心脏复苏时，肾上腺素的标准剂量为每3～5分钟0.5～1.0mg。近年来许多文献报道：大剂量的肾上腺素比标准剂量的肾上腺素更能增加心脏血流，增加冠脉的灌注压而提高心脏复苏的成功率[5]。但亦有相反的报道：大剂量的肾上腺素虽可增加心肌的灌注压和血流量，同时却又降低了心排出量，增加了心肌氧耗，造成心肌缺血、坏死。因此，大剂量肾上腺素虽然可以取得较高的室颤除颤率，但心脏骤停病人的最终死亡率却未能降低。Burchfield等[6]曾提出肾上腺素的最佳用量为0.05～0.10mg/kg，低于此剂量效果不佳，大于此剂量则出现明显毒副作用。但是，至今对肾上腺素的最佳用量问题尚存在一定争议，应继续进行大规模的临床实验研究。
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2.其他肾上腺素能兴奋药物：一些研究表明，在心脏复苏时肾上腺素和去甲肾上腺素能改善心肌和脑的灌注，而其他肾上腺素能兴奋药物如去氧肾上腺素、盐酸甲氧胺等效果却不理想[7]，这主要与它们作用于不同类型的α受体有关。在外周血管，α1受体位于血管壁外层，而α2受体则靠近血管腔。兴奋α1、α2受体都可以引起外周血管收缩，在心跳停止后，α1受体脱敏感或受体下调，而α2受体影响较小，此时对α2受体的兴奋成为恢复自主循环的关键。去氧肾上腺素、甲氧胺主要是兴奋α1受体，故心脏复苏时效果不佳，而肾上腺素、去甲肾上腺素对α1、α2受体均有兴奋作用，所以效果较好。目前为止，β受体激动剂在心脏复苏中的作用尚未得到肯定，Linder等[8]对作为α、β受体兴奋剂的肾上腺素和仅具有α受体兴奋作用的去甲肾上腺素，在心肺复苏时恢复自主循环的效果进行了研究，结果显示去甲肾上腺素组比肾上腺素组，在自主循环的恢复能力方面提高了2倍，表明肾上腺素激活β2受体产生的扩血管效应对复苏不利。
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3.其他血管活性肽类的应用：近年来，血管加压素、血管紧张素Ⅱ等具有强烈缩血管效应的血管活性肽类在心肺复苏中的应用，引起了人们极大的兴趣。Linder[9]等在心脏复苏实验研究中，应用外源性血管加压素与肾上腺素比较，结果表明血管加压素明显提高了冠脉灌注压，增加了心肌血流量，有助于自主循环的恢复。Mulligan等[10]的实验研究发现，联合应用血管加压素和肾上腺素，与单用血管加压素或肾上腺素相比，在提高冠脉灌注压方面有更明显的作用。应用血管紧张素Ⅱ可以加强肾上腺儿茶酚胺的释放，并且能和儿茶酚胺发挥协同作用，尽管血管紧张素Ⅱ对全身血管都有收缩作用，但相比而言，对冠脉的收缩作用要弱一些，因此可以相应增加冠脉的血流量，有利于自主循环的恢复。Little等[11]在猪的心跳骤停模型中研究发现：血管紧张素Ⅱ的剂量在25～100mg/kg之间时，可以明显地提高动脉舒张压。
4.抗心律失常药物的应用：心脏复苏时，最常用的抗心律失常药物是利多卡因、溴苄胺，但目前已有某些异议。以往认为，室颤时应用利多卡因、溴苄胺可以使电除颤变得更容易，防止室颤再发。而电除颤终止室颤的机制之一是对心肌细胞进行除极，从而开放钠通道。从理论上讲，电除颤后，心肌细胞内钠离子浓度增加，然后发生心肌细胞同步除极，而利多卡因的主要效应之一却是阻断钠通道。已有动物实验证实，利多卡因增加了除颤的阈值，使除颤更为困难。溴苄胺虽然可以延长动作电位的时限，防止钾离子从细胞内流失，从而降低心肌除颤的阈值，但也有动物实验证实，应用溴苄胺后，易发生电、机械分离和复苏后低血压，对复苏不利。胺碘酮作为非首选的抗心律失常药物亦可在心肺复苏中进行应用，但该药与溴苄胺类似，虽可以降低除颤阈值，却也有外周血管扩张作用，对复苏亦有不利影响。
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5.腺苷受体拮抗剂的应用：Viskin等[12]发现在心跳停搏时，如肾上腺素、阿托品等常规复苏药物无效，应用氨茶碱可促进自主心律的恢复。其作用机制在于氨茶碱可对在心跳停止时产生的大量腺苷起到拮抗作用。
6.镁盐的应用：近年来有人报道，对顽固性室颤，应用镁剂进行治疗，可能会获得成功。其机制主要是镁盐能阻断钙离子通道，从而减轻心脏复苏时的再灌注损伤[13]。
7.给药途径：一般认为心肺复苏时，给药途径首选静脉，尤以中心静脉为最佳。如采用外周静脉通路时，则应选用上肢的静脉，方能使药物快速发挥作用。如静脉穿刺困难，则考虑从气管插管给药，但采用该途径给药，只有部分复苏药物可以应用，而且注入的药物中仅少部分能到达血循环中发挥作用，因此在临床应用上受到一定限制。近年来，另外一种给药途径已经引起人们的注意，即骨髓腔内给药，尤其在建立静脉通路和气管插管均未能成功时，可以考虑骨髓腔内给药[14]。骨穿部位一般选择胫骨。现在已有人设计出一种自动注射器用于快速骨穿并且自动给药[15]。在动物和人的尸体上进行的实验表明，仅用5～10秒即可穿刺到位，在2秒钟内便可以将2ml的药物注入。动物实验证实骨髓腔内给药与静脉给药效果基本一致，但该给药途径用于人的心肺复苏效果如何，尚未得到确切的证实。
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三、目前存在的问题
尽管人们在心肺复苏药物应用及给药途径方面的研究取得了一定的进展，但大多限于动物实验，效果不太肯定，远期预后和副反应亦不甚清楚，因此，仍需要更进一步的研究。单靠一种药物就想达到理想的复苏效果是不大可能的，以后应着手联合用药方面的研究，尤其应把重点放在疗效得到公认的肾上腺素上，将其作为基本药物。另外再配伍一到两种其它缩血管药物作为组合，以期能加强协同作用，减少各自的副反应，最终提高复苏的成功率。而抗心律失常药物的临床应用价值也需进行一系列大规模的实验进行验证，着眼点应放在患者预后是否能得到改善，而不仅以降低除颤阈值为评判标准。■
参考文献：
[1]Kern KB.Elchisak MA,Sanders AB,et al.Plasma catecholamines and resuscitation from prolonged cardiac arrest.Crit Care Med ,1989,17:786.
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[2]武建军，李利华，张颖丽，等.大鼠心脏停搏期间心脏和肾脏α1-肾上腺能受体的变化.中国危重病急救医学，1997，9：456.
[3]Norman A,Paradis,Michadl I,et al.The effect of global ischemia and reperfusion on the plasma levels of vasoactive peptides.The neuroendocrine response to cardiac arrest and resuscitation.Resuscitation,1993,26:261.
[4]Belardinelli L,Linder J, Berne R.The cardiac effects of adenosine.Prog Cardiovasc Dis,1989,32:73.
[5]Paradis NA,Martin GB,Rosenberg J,et al.The effect of standard and high dose epinephrine on coronary perfusion pressure during prolonged cardiopulmonary resuscitation.JAMA,1991,265:1139.
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[6]Burchfield DJ, Preziosi MP,Lucas VW,et al.Effects of graded doses of epinephrine during asphxia-induced bradycardia in newborn lambs.Resuscitation 1993,25:235.
[7]Ornato JP.Use of adrenergic agonists during CPR in adults. Ann Emerg Med,1993,22:411.
[8]Linder KH,Ahnefeld FW,Grunert A.Epinephrine versus norepinephrine in prehospital ventricular fibrillation.Am J Cardiol,1991,67:427.
[9]Linder KH,Prengel AW,Pfenninger EG,et al.Vasopressin improves vital organ blood flow during closed-chest cardiopulmonary resuscitation in pigs.Circluation,1995,91:215.
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[10]Mulligan KA,McKnite SH,Linder KH,et al. Synergistic effects of vasopressin plus epinephrine during cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation,1997,35:265.
[11]Little CM,Hobson J,Brown CG.Angiotensin Ⅱ effects in a swine model of cardiac arrest.Ann Emerg Med,1993,22:244.
[12]Viskin S,Belhassen B,Roth A,et al.Aminophylline for bradyasystolic cardiac arrest refractory to atropine and epinephrine.Ann Intern Med,1993,118:279.
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[14]Iserson KV,Intraosseous infusions in adults J Emerg Med,1989,7:587.
[15]Jenkinson JP,Benedetto AR,Watson SC,et al.Intraosseous small-volume fluid bolus injections enter central circulation during experimental cardiopulmonary resuscitation.Ann Emerg Med,1994,23:A91.
收稿日期：1998-03-20
修回日期：1998-10-13, 百拇医药