恶性胸腔积液
作者：顾 昱
单位：湖北省宜昌市肿瘤医院放疗化疗科(443000)
关键词：
恶性胸腔积液
1 概述
恶性胸腔积液(以下简称恶性胸水)是癌症病人的常见并发症，多数属于疾病进展或复发的结果，也可作为癌症病人的首发临床表现。恶性胸水常见的原因，据Reshad等资料统计，肺癌占61.5%，其次为乳腺癌、恶性胸膜间皮瘤、恶性纵隔肿瘤等。
恶性胸水的产生机制一般认为与肿瘤直接侵犯胸膜所至毛细血管渗透性增加，原发肿块位于纵隔或继发纵隔淋巴结转移或放疗后纤维化所至淋巴管、血管回流受阻，压力增加以及肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子有关。
, 百拇医药 2 恶性胸水的诊断
恶性胸水病人的临床症状与胸水的量和产生速度有关，绝大多数有不同程度的呼吸困难、胸痛、咳嗽，其它较少见症状有血痰、发热、吞咽困难等，严重时导致呼吸、循环功能障碍，应紧急排除胸腔积液，解除压迫症状。胸部体格检查发现患侧肋间隙饱满，触觉语颤消失，肺部叩诊浊音，呼吸音低，横膈移动度减少。一侧大量胸腔积液者气管明显移位，胸部正侧位片对胸腔积液最具诊断意义。侧卧位摄片可发现少至100ml的胸腔积液，少量胸腔积液胸部X线片仅表现为肋膈角变钝，大量的胸腔积液表现为纵隔移位，患侧胸腔不透光，其胸液影像上升或下降一个后肋间隙，相当于胸液量150～250ml，且对区分胸腔积液与胸膜增厚有意义。B型超声检查对发现包裹性积液有帮助，还可以测胸液量的多少，胸膜有无增厚，确定胸腔穿刺的定位，选择引流、穿刺点。胸部CT检查对少量胸水或发现胸腔内其它病变有意义。
诊断性胸腔穿刺因其易于操作、安全、并发症少，且对急性压迫症状还起到治疗作用，最常用于胸水定性诊断。实验室检查，恶性胸水常表现为渗出液。几乎半数以上恶性胸水为血性，常规和生化检查常为pH<7.30，比重>1.06，糖含量降低(<600mg/L)，红细胞量增多，胸水蛋白与血清蛋白比>0.5，胸水LDH与血清LDH比值>0.6，胸水中CEA含量明显增高可见于某些肺腺癌、消化道癌、乳腺癌和卵巢癌。胸液中CEA>10μg/L,对癌性胸液有诊断价值,90%癌性胸液的CEA超过此值。胸水细胞学检查最为重要。恶性胸水中发现恶性细胞阳性率约为40～90%，中位数65%，特异性>97%，多数恶性胸水经首次细胞学检查可明确诊断，少数病例经多次胸水细胞学检查可发现恶性细胞。恶性淋巴瘤的病人胸水细胞学检查多为阴性，其主要原因有恶性淋巴瘤细胞与正常淋巴细胞在光镜下难以区别，且为数不少的淋巴瘤病人的胸水常与肺门，纵隔肿块所致淋巴管、血管回流受阻有关，并非胸膜受侵所致。
, 百拇医药
对多次胸水细胞学阴性病例可考虑行胸膜活检(可在B超或CT引导下)，可提高诊断率。一般行经胸腔穿刺和胸膜活检，80%以上胸水可明确诊断。对仍不能诊断的病例可考虑行胸膜腔镜检查，阳性率超过80%。在鉴别诊断方面应注意恶性胸膜间皮瘤诊断，后者80%伴胸水，细胞学检查常为阴性，胸膜活检加免疫组化有助于恶性胸膜间皮瘤的诊断。
3 恶性胸腔积液的治疗
恶性胸水的治疗应根据患者的年龄、症状、一般情况、原发肿瘤的部位以及可能预后而决定，并非所有恶性胸水的肿瘤都需要胸腔内治疗。对化学治疗效果好的肿瘤如霍奇金病，非霍奇金氏淋巴瘤，乳腺癌、小细胞肺癌及睾丸恶性肿瘤等，通过全身治疗有可能控制胸水，应尽早开始全身化疗。对大量胸水产生严重并发症或胸水不断增加者应首先解除压迫症状，同时可进行胸膜腔内治疗。对预后不良的恶性胸水病人，多数在数月内死于原发肿瘤，针对胸水进行治疗可减轻或消除症状，提高或改善生存质量。与此同时，应有机地结合全身化疗，局部放疗，生物治疗，中医中药治疗及对症支持治疗以获得最好的治疗效果。
, http://www.100md.com
胸腔穿刺排液或胸腔闭式引流可立即减轻压迫症状，也是进行胸腔内化疗的基础，单纯胸腔排液治疗，只能暂时缓解咳嗽、气急等症状，但大部分在2周内又重新生成，反复抽取胸水和引流加重患者血液成分的丢失，加重贫血和低蛋白血症的发生，并增加胸腔内感染和其它并发症的发生。治疗恶性胸水成功的关键首先应彻底引流，尽可能排除胸腔内液体，使胸膜脏层与壁层紧贴，使肺得到充分膨胀，并同时进行胸腔内化疗或注入硬化剂等药物产生反应性炎症，从而封闭胸腔，可望胸水得到长期控制。注入抗肿瘤细胞毒药物、免疫制剂以及通过外照射治疗的方法，抑制胸膜面癌结节的生长，达到控制胸水的目的。
对胸膜腔内注入的药物，自1935年首次报道使用滑石粉开始，总结大致可归纳以下4类。
3.1 化学性药物
主要机制是产生化学性胸膜炎，达到闭合胸腔控制恶性胸水的目的。化学药物不仅单独作用可促进胸膜腔闭合，并且与细胞毒药物具有协同作用。比如阿霉素合用化学性硬化剂LC9018的总有效率为73.7%，较单独用阿霉素有效率39.5%明显提高。有人还研究了产生化学性胸膜炎药物的机制，认为慢性恶性胸水的特点是胸膜缺乏纤维素的沉积，其主要原因是胸水中纤溶系统被激活。如在胸腔内注入阿的平后，胸水中胞浆素原激活抑制因子PAI-1的浓度显著提高,从而抑制纤溶系统的活性,提高纤维素在胸膜面的沉积。由于阿的平等药物的不良反应多，目前这类药物已由四环素等代替。
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3.2 抗生素类药物
主要为四环素、多西环素(强力霉素)、阿霉素、吡喃阿霉素和博莱霉素等。四环素治疗恶性胸水的第一份报告于1972年由Rubinson和Bolloki发表，此后报告关于四环素结果差异性很大，最近Vitale等在30例恶性胸水患者置管引流后胸腔内注入四环素,平均无胸水期为6个月，作者认为四环素是一种简便有效的药物，特别是对化疗效果较差的患者，强力霉素与四环素一样，可用于治疗恶性胸水但需多次注入，其副作用与四环素相似，主要是胸痛。我们建议在胸腔内用药前予以1%利多卡因10mg胸腔内注射，以减轻胸痛症状。据报道恶性胸水引流后胸腔内注入吡喃阿霉素30mg/m2，总有效率为50%。博莱霉素对控制恶性胸水的作用在经历了许多研究后，认为它的效果甚至超过四环素，仅少数病人有发热、胸痛，无骨髓抑制作用，推荐用量为每次60mg，老年人酌情减至40mg，其总有效率为63%～85%。但一个月后胸水仍控制者降为50%，目前认为还可以重复用药。
, 百拇医药 3.3 细胞毒类药物
胸膜腔内注入细胞毒类药物可抑制和减少肿瘤结节，达到控制胸水的目的。但随着药物血浓度升高，可造成全身的细胞毒性反应。胸膜腔内首先使用细胞毒类药物为氮芥，有效率约为44%，因毒性大且成功率较低，目前临床上已不使用。Aitini等采用顺铂100mg/m2和阿糖胞苷100mg胸膜腔内注入治疗恶性胸水15例,每周重复一次，直到出现毒性反应，总有效率为93%，完全控制率为66%。在动物实验中证明两药物有协同作用。尽管顺铂在胸膜腔内局部应用，但出现肾毒性约占10%,因此同时服用碱性药物有助于顺铂在尿液中排泄。在用药前15分钟，预防用止吐药，可降低或减轻消化道反应。
3.4 生物制剂类药物
生物制剂类药物包括两种：一种是对肿瘤细胞有直接杀灭作用，另一种是通过激发机体的免疫系统达到杀灭肿瘤的目的。利用弱毒或减毒细菌荚膜的酯糖类物质作为抗原可刺激胸膜炎性反应，同时激活免疫系统对肿瘤细胞产生细胞毒和吞噬作用。Webb等首先报道其效果和四环素基本相似，副作用主要是发热，约50%出现胸痛。类似制剂国内有佳代胞、短小棒状杆菌、香姑多糖，有效率60%～80%。干扰素及白细胞介素-2具有激活自然杀伤细胞和吞噬细胞功能，有一定疗效。Rosso等应用干扰素其有效率为37.9%。Yasumoto等应用的白细胞介素-2胸腔内注入,总有效率为74%。中药温郁金有效成分揽香烯乳200mg/m2治疗恶性胸水，疗效较好。
利用高能射线外照射治疗恶性肿瘤已有近百年历史。采用移动条全胸腔照射可在较短的放射治疗时间、以较小照射面积给予有效肿瘤剂量的照射，以达到控制广泛胸膜面转移结节的效果，从而控制胸水的生成。但移动条照射时，也使全肺受到照射，肿瘤剂量无法提高，近年有人提出采用胸膜腔X线照射技术以及采用电子线照射的方法，值得临床试验。
综上述，恶性胸腔积液的治疗，以胸膜腔内治疗为主要治疗手段，尽可能排尽胸水是治疗关键。目前推荐博莱霉素、顺铂、揽香烯乳、短小棒状杆菌为首选治疗药物。若能将有协同作用的两药结合，可望提高疗效。采用胸膜腔X线照射技术以及电子线照射，也有一定疗效。, http://www.100md.com
单位：湖北省宜昌市肿瘤医院放疗化疗科(443000)
关键词：
恶性胸腔积液
1 概述
恶性胸腔积液(以下简称恶性胸水)是癌症病人的常见并发症，多数属于疾病进展或复发的结果，也可作为癌症病人的首发临床表现。恶性胸水常见的原因，据Reshad等资料统计，肺癌占61.5%，其次为乳腺癌、恶性胸膜间皮瘤、恶性纵隔肿瘤等。
恶性胸水的产生机制一般认为与肿瘤直接侵犯胸膜所至毛细血管渗透性增加，原发肿块位于纵隔或继发纵隔淋巴结转移或放疗后纤维化所至淋巴管、血管回流受阻，压力增加以及肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子有关。
, 百拇医药 2 恶性胸水的诊断
恶性胸水病人的临床症状与胸水的量和产生速度有关，绝大多数有不同程度的呼吸困难、胸痛、咳嗽，其它较少见症状有血痰、发热、吞咽困难等，严重时导致呼吸、循环功能障碍，应紧急排除胸腔积液，解除压迫症状。胸部体格检查发现患侧肋间隙饱满，触觉语颤消失，肺部叩诊浊音，呼吸音低，横膈移动度减少。一侧大量胸腔积液者气管明显移位，胸部正侧位片对胸腔积液最具诊断意义。侧卧位摄片可发现少至100ml的胸腔积液，少量胸腔积液胸部X线片仅表现为肋膈角变钝，大量的胸腔积液表现为纵隔移位，患侧胸腔不透光，其胸液影像上升或下降一个后肋间隙，相当于胸液量150～250ml，且对区分胸腔积液与胸膜增厚有意义。B型超声检查对发现包裹性积液有帮助，还可以测胸液量的多少，胸膜有无增厚，确定胸腔穿刺的定位，选择引流、穿刺点。胸部CT检查对少量胸水或发现胸腔内其它病变有意义。
诊断性胸腔穿刺因其易于操作、安全、并发症少，且对急性压迫症状还起到治疗作用，最常用于胸水定性诊断。实验室检查，恶性胸水常表现为渗出液。几乎半数以上恶性胸水为血性，常规和生化检查常为pH<7.30，比重>1.06，糖含量降低(<600mg/L)，红细胞量增多，胸水蛋白与血清蛋白比>0.5，胸水LDH与血清LDH比值>0.6，胸水中CEA含量明显增高可见于某些肺腺癌、消化道癌、乳腺癌和卵巢癌。胸液中CEA>10μg/L,对癌性胸液有诊断价值,90%癌性胸液的CEA超过此值。胸水细胞学检查最为重要。恶性胸水中发现恶性细胞阳性率约为40～90%，中位数65%，特异性>97%，多数恶性胸水经首次细胞学检查可明确诊断，少数病例经多次胸水细胞学检查可发现恶性细胞。恶性淋巴瘤的病人胸水细胞学检查多为阴性，其主要原因有恶性淋巴瘤细胞与正常淋巴细胞在光镜下难以区别，且为数不少的淋巴瘤病人的胸水常与肺门，纵隔肿块所致淋巴管、血管回流受阻有关，并非胸膜受侵所致。
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对多次胸水细胞学阴性病例可考虑行胸膜活检(可在B超或CT引导下)，可提高诊断率。一般行经胸腔穿刺和胸膜活检，80%以上胸水可明确诊断。对仍不能诊断的病例可考虑行胸膜腔镜检查，阳性率超过80%。在鉴别诊断方面应注意恶性胸膜间皮瘤诊断，后者80%伴胸水，细胞学检查常为阴性，胸膜活检加免疫组化有助于恶性胸膜间皮瘤的诊断。
3 恶性胸腔积液的治疗
恶性胸水的治疗应根据患者的年龄、症状、一般情况、原发肿瘤的部位以及可能预后而决定，并非所有恶性胸水的肿瘤都需要胸腔内治疗。对化学治疗效果好的肿瘤如霍奇金病，非霍奇金氏淋巴瘤，乳腺癌、小细胞肺癌及睾丸恶性肿瘤等，通过全身治疗有可能控制胸水，应尽早开始全身化疗。对大量胸水产生严重并发症或胸水不断增加者应首先解除压迫症状，同时可进行胸膜腔内治疗。对预后不良的恶性胸水病人，多数在数月内死于原发肿瘤，针对胸水进行治疗可减轻或消除症状，提高或改善生存质量。与此同时，应有机地结合全身化疗，局部放疗，生物治疗，中医中药治疗及对症支持治疗以获得最好的治疗效果。
, http://www.100md.com
胸腔穿刺排液或胸腔闭式引流可立即减轻压迫症状，也是进行胸腔内化疗的基础，单纯胸腔排液治疗，只能暂时缓解咳嗽、气急等症状，但大部分在2周内又重新生成，反复抽取胸水和引流加重患者血液成分的丢失，加重贫血和低蛋白血症的发生，并增加胸腔内感染和其它并发症的发生。治疗恶性胸水成功的关键首先应彻底引流，尽可能排除胸腔内液体，使胸膜脏层与壁层紧贴，使肺得到充分膨胀，并同时进行胸腔内化疗或注入硬化剂等药物产生反应性炎症，从而封闭胸腔，可望胸水得到长期控制。注入抗肿瘤细胞毒药物、免疫制剂以及通过外照射治疗的方法，抑制胸膜面癌结节的生长，达到控制胸水的目的。
对胸膜腔内注入的药物，自1935年首次报道使用滑石粉开始，总结大致可归纳以下4类。
3.1 化学性药物
主要机制是产生化学性胸膜炎，达到闭合胸腔控制恶性胸水的目的。化学药物不仅单独作用可促进胸膜腔闭合，并且与细胞毒药物具有协同作用。比如阿霉素合用化学性硬化剂LC9018的总有效率为73.7%，较单独用阿霉素有效率39.5%明显提高。有人还研究了产生化学性胸膜炎药物的机制，认为慢性恶性胸水的特点是胸膜缺乏纤维素的沉积，其主要原因是胸水中纤溶系统被激活。如在胸腔内注入阿的平后，胸水中胞浆素原激活抑制因子PAI-1的浓度显著提高,从而抑制纤溶系统的活性,提高纤维素在胸膜面的沉积。由于阿的平等药物的不良反应多，目前这类药物已由四环素等代替。
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3.2 抗生素类药物
主要为四环素、多西环素(强力霉素)、阿霉素、吡喃阿霉素和博莱霉素等。四环素治疗恶性胸水的第一份报告于1972年由Rubinson和Bolloki发表，此后报告关于四环素结果差异性很大，最近Vitale等在30例恶性胸水患者置管引流后胸腔内注入四环素,平均无胸水期为6个月，作者认为四环素是一种简便有效的药物，特别是对化疗效果较差的患者，强力霉素与四环素一样，可用于治疗恶性胸水但需多次注入，其副作用与四环素相似，主要是胸痛。我们建议在胸腔内用药前予以1%利多卡因10mg胸腔内注射，以减轻胸痛症状。据报道恶性胸水引流后胸腔内注入吡喃阿霉素30mg/m2，总有效率为50%。博莱霉素对控制恶性胸水的作用在经历了许多研究后，认为它的效果甚至超过四环素，仅少数病人有发热、胸痛，无骨髓抑制作用，推荐用量为每次60mg，老年人酌情减至40mg，其总有效率为63%～85%。但一个月后胸水仍控制者降为50%，目前认为还可以重复用药。
, 百拇医药 3.3 细胞毒类药物
胸膜腔内注入细胞毒类药物可抑制和减少肿瘤结节，达到控制胸水的目的。但随着药物血浓度升高，可造成全身的细胞毒性反应。胸膜腔内首先使用细胞毒类药物为氮芥，有效率约为44%，因毒性大且成功率较低，目前临床上已不使用。Aitini等采用顺铂100mg/m2和阿糖胞苷100mg胸膜腔内注入治疗恶性胸水15例,每周重复一次，直到出现毒性反应，总有效率为93%，完全控制率为66%。在动物实验中证明两药物有协同作用。尽管顺铂在胸膜腔内局部应用，但出现肾毒性约占10%,因此同时服用碱性药物有助于顺铂在尿液中排泄。在用药前15分钟，预防用止吐药，可降低或减轻消化道反应。
3.4 生物制剂类药物
生物制剂类药物包括两种：一种是对肿瘤细胞有直接杀灭作用，另一种是通过激发机体的免疫系统达到杀灭肿瘤的目的。利用弱毒或减毒细菌荚膜的酯糖类物质作为抗原可刺激胸膜炎性反应，同时激活免疫系统对肿瘤细胞产生细胞毒和吞噬作用。Webb等首先报道其效果和四环素基本相似，副作用主要是发热，约50%出现胸痛。类似制剂国内有佳代胞、短小棒状杆菌、香姑多糖，有效率60%～80%。干扰素及白细胞介素-2具有激活自然杀伤细胞和吞噬细胞功能，有一定疗效。Rosso等应用干扰素其有效率为37.9%。Yasumoto等应用的白细胞介素-2胸腔内注入,总有效率为74%。中药温郁金有效成分揽香烯乳200mg/m2治疗恶性胸水，疗效较好。
利用高能射线外照射治疗恶性肿瘤已有近百年历史。采用移动条全胸腔照射可在较短的放射治疗时间、以较小照射面积给予有效肿瘤剂量的照射，以达到控制广泛胸膜面转移结节的效果，从而控制胸水的生成。但移动条照射时，也使全肺受到照射，肿瘤剂量无法提高，近年有人提出采用胸膜腔X线照射技术以及采用电子线照射的方法，值得临床试验。
综上述，恶性胸腔积液的治疗，以胸膜腔内治疗为主要治疗手段，尽可能排尽胸水是治疗关键。目前推荐博莱霉素、顺铂、揽香烯乳、短小棒状杆菌为首选治疗药物。若能将有协同作用的两药结合，可望提高疗效。采用胸膜腔X线照射技术以及电子线照射，也有一定疗效。, http://www.100md.com