颈段椎管内肿瘤手术治疗30例分析
作者：褚 峰* 曾白云
单位：*广东省南海市盐步医院外科；广州医学院第二附属医院神经外科(510260)
关键词：
实用医学杂志990416 颈段椎管内肿瘤因其解剖特点而使手术治疗风险相对较大，由于CT、磁共振显像(MRI)和显微手术技术的应用，不但使椎管内肿瘤的术前定位和定性更加精确，也使手术并发症和死亡率大大降低。我院近年收治颈段椎管内肿瘤30例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男18例，女12例，年龄最大67岁，最小16岁，平均39岁。病程：最长8年，最短30天，平均3年。发病部位：颈椎4(C4)以上20例，C5以下20例(其中10例跨越C4、C5)。
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1.2 症状体征 颈肩疼痛并放射痛17例，平卧、旋颈、咳嗽加重疼痛5例，大小便障碍9例，肢体麻木29例，感觉减退22例，消失4例，肌力障碍26例，肌萎缩8例，肌张力亢进12例，减弱5例，浅反射减弱21例，消失1例，深反射亢进15例，病理征阳性15例。起病症状：1例单纯颈项疼痛，29例肢体麻木，其中16例伴颈项刺激痛或肢体放射痛，四肢同时麻木8例，双下肢麻木及向上蔓延6例，双上肢麻木及向下蔓延5例，一侧向对侧蔓延6例，单侧上下蔓延4例。
1.3 影像检查 术前MRI检查25例，CT检查3例，椎管造影2例。MRI检查：4例脊膜瘤T1、T2加权图像低信号者3例，T1加权图像低信号T2高信号者1例，增强后均有均匀强化；星形细胞瘤8例，T1、T2加权图像低信号者2例，T1低信号T2高信号者6例，增强后不均增强者6例，均匀增强者2例；神经纤维瘤13例，T1、T2加权图像低信号者4例，T1低信号T2高信号者9例，增强后均匀增强11例，不均增强2例。伴脊髓空洞症2例。
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1.4 治疗及结果 30例均行手术切除，枕颈联合入路10例，颈后正中切口19例，颈外侧与后正中双重入路1例。侧卧或俯卧，均行气管插管全麻，见表1、2。
表1 肿瘤分类和切除情况(例)
例数
全切除
部分切除
神经纤维瘤
18
16
2
脊膜瘤
4
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4
脊髓胶质瘤
8
3
5
表2 手术后转变情况(例)
转正常
好转
不变
转差
呼吸障碍
2
1
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大小便障碍
9
1
感觉功能
18
10
1
肌力肌张力
14
12
1.5 病理结果及分类 脊膜瘤4例中，砂粒型3例，血管瘤型1例；星形细胞瘤8例，Ⅰ级1例，Ⅱ级7例；神经纤维瘤18例，单发17例(含亚铃形8例)，多发1例。
2 讨论
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2.1 临床表现与检查 持续颈肩疼痛进行性加重伴有颈神经、颅神经症状及躯体感觉运动异常是椎管内肿瘤的最常见表现。虽然椎管内造影，CT对确定椎管内占位的部位有帮助，但由于腰穿放液可造成肿瘤移位，加重肿瘤对脊髓的压迫，使症状加重。CT对软组织成像能力差，且有骨伪影，在脊髓病变诊断中不如MRI，大多数学者认为目前脊髓肿瘤的最佳检查方法是MRI。MRI具有优良的软组织成像能力，且无骨伪影，不但能直接显示脊髓脊神经根，精确显示肿瘤的数量、大小、部位和范围，还显示脊髓受压程度、方向和脊髓的病理改变情况，对判断预后有较大意义。它即可确定诊断，也可为手术方案的制定和实施提供良好的影像依据[1]。
2.2 脊髓肿瘤的MRI特点 神经鞘瘤T1加权图像略高或中等信号，T2加权图像信号增高，脊髓向健侧移位，强化后信号明显均一强化。脊膜瘤T1加权图像呈等信号，T2加权图像轻度增高，脊髓向健侧移位，强化后信号持久均一强化。而脊髓胶质瘤则T1加权图像低信号，T2加权图像信号明显增高，脊髓明显增粗，强化后信号明显强化[2]。本组25例患者手术前MRI诊断与手术后病理诊断基本符合。
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2.3 手术时机 一些作者认为当诊断明确和病人神经系统状态良好时应立即手术[3]。另有些作者主张手术应在病人神经系统症状进行性恶化时实行[4]。因为脊髓对受压、缺血的敏感程度远较脑组织为高，若待肿瘤增大后，已产生明显压迫症状时才手术，则术后恢复一般较差；若于肿瘤较小时手术，可利用的空间相对较多，对脊髓的损伤机会也明显减少。我们认为颈部椎管内肿瘤一经明确诊断均应积极地手术治疗。
2.4 手术方法 因高位颈髓损害常可造成呼吸障碍，故为了减少对脊髓的损害，对8例肉眼边界不清的椎管内肿瘤和8例髓内肿瘤采用显微手术切除。显微手术优点在于：(1)能清晰分辨肿瘤与周围组织如正常脊髓的边界，特别是肿瘤与神经根的关系；(2)能很好地保护脊髓血管。近年来接触性激光刀的使用为肿瘤的切除提供了更有利的条件，其优点在于：切除面出血少，对周围组织和神经的损害少，术后功能恢复较好，对术后保护脊髓功能的完整性有特别重要的意义。对细小的神经纤维瘤及脊膜瘤可以通过显微剥离子分离，较完整地切除；对于较大的髓外肿瘤由于术野有限，若有接触性激光刀可先用激光刀作囊内肿瘤大部分切除，再逐步分离肿瘤上、下极及内侧，最后将肿瘤外侧分离，可最大程度减少脊髓干扰。最近2年采用了接触性激光刀切除12例，9例髓外肿瘤完全切除，对于髓内肿瘤以MRI作为依据，如肿瘤边界清楚应视为全切除适应证，取后正中沟作纵向切口，显微镜下先从肿瘤内用平圆头激光刀作囊内切除，再用尖小激光刀并降低能量，沿肿瘤边界细心分离后完整切除。本组8例髓内胶质瘤3例全切，术后追踪1年未见复发。如果术后椎管内减压充分则可缝合硬膜，以减少术后粘连等并发症，若肿瘤边界不清，可只作部分切除，不缝硬膜，以利减压和改善当前症状。对于髓内胶质瘤均应术后放疗为宜。
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3 参考文献
1 马如龙，张 华，李世和，等. 2例高位颈椎管内肿瘤的诊治体会. 云南医药，1996，(6)：461.
2 谢光天. 高位颈髓肿瘤的CT，MRI与手术治疗. 实用肿瘤杂志，1995，(4)：235～236.
3 Epstein FJ，Famer JP，Freed D. Adult intra-medullary spinal cord ependymomas:the result of surgery in 38 patients. Neurosurg,1993,79:204.
4 Cooper PR. Outcome afteroperative treatment of intra-medullary spinal cord tumors in adults:intermediate and long-term results in 51 patients. Neurosurg,1989,25:855., http://www.100md.com(褚 峰* 曾白云)
单位：*广东省南海市盐步医院外科；广州医学院第二附属医院神经外科(510260)
关键词：
实用医学杂志990416 颈段椎管内肿瘤因其解剖特点而使手术治疗风险相对较大，由于CT、磁共振显像(MRI)和显微手术技术的应用，不但使椎管内肿瘤的术前定位和定性更加精确，也使手术并发症和死亡率大大降低。我院近年收治颈段椎管内肿瘤30例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男18例，女12例，年龄最大67岁，最小16岁，平均39岁。病程：最长8年，最短30天，平均3年。发病部位：颈椎4(C4)以上20例，C5以下20例(其中10例跨越C4、C5)。
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1.2 症状体征 颈肩疼痛并放射痛17例，平卧、旋颈、咳嗽加重疼痛5例，大小便障碍9例，肢体麻木29例，感觉减退22例，消失4例，肌力障碍26例，肌萎缩8例，肌张力亢进12例，减弱5例，浅反射减弱21例，消失1例，深反射亢进15例，病理征阳性15例。起病症状：1例单纯颈项疼痛，29例肢体麻木，其中16例伴颈项刺激痛或肢体放射痛，四肢同时麻木8例，双下肢麻木及向上蔓延6例，双上肢麻木及向下蔓延5例，一侧向对侧蔓延6例，单侧上下蔓延4例。
1.3 影像检查 术前MRI检查25例，CT检查3例，椎管造影2例。MRI检查：4例脊膜瘤T1、T2加权图像低信号者3例，T1加权图像低信号T2高信号者1例，增强后均有均匀强化；星形细胞瘤8例，T1、T2加权图像低信号者2例，T1低信号T2高信号者6例，增强后不均增强者6例，均匀增强者2例；神经纤维瘤13例，T1、T2加权图像低信号者4例，T1低信号T2高信号者9例，增强后均匀增强11例，不均增强2例。伴脊髓空洞症2例。
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1.4 治疗及结果 30例均行手术切除，枕颈联合入路10例，颈后正中切口19例，颈外侧与后正中双重入路1例。侧卧或俯卧，均行气管插管全麻，见表1、2。
表1 肿瘤分类和切除情况(例)
例数
全切除
部分切除
神经纤维瘤
18
16
2
脊膜瘤
4
, 百拇医药
4
脊髓胶质瘤
8
3
5
表2 手术后转变情况(例)
转正常
好转
不变
转差
呼吸障碍
2
1
, 百拇医药
大小便障碍
9
1
感觉功能
18
10
1
肌力肌张力
14
12
1.5 病理结果及分类 脊膜瘤4例中，砂粒型3例，血管瘤型1例；星形细胞瘤8例，Ⅰ级1例，Ⅱ级7例；神经纤维瘤18例，单发17例(含亚铃形8例)，多发1例。
2 讨论
, http://www.100md.com
2.1 临床表现与检查 持续颈肩疼痛进行性加重伴有颈神经、颅神经症状及躯体感觉运动异常是椎管内肿瘤的最常见表现。虽然椎管内造影，CT对确定椎管内占位的部位有帮助，但由于腰穿放液可造成肿瘤移位，加重肿瘤对脊髓的压迫，使症状加重。CT对软组织成像能力差，且有骨伪影，在脊髓病变诊断中不如MRI，大多数学者认为目前脊髓肿瘤的最佳检查方法是MRI。MRI具有优良的软组织成像能力，且无骨伪影，不但能直接显示脊髓脊神经根，精确显示肿瘤的数量、大小、部位和范围，还显示脊髓受压程度、方向和脊髓的病理改变情况，对判断预后有较大意义。它即可确定诊断，也可为手术方案的制定和实施提供良好的影像依据[1]。
2.2 脊髓肿瘤的MRI特点 神经鞘瘤T1加权图像略高或中等信号，T2加权图像信号增高，脊髓向健侧移位，强化后信号明显均一强化。脊膜瘤T1加权图像呈等信号，T2加权图像轻度增高，脊髓向健侧移位，强化后信号持久均一强化。而脊髓胶质瘤则T1加权图像低信号，T2加权图像信号明显增高，脊髓明显增粗，强化后信号明显强化[2]。本组25例患者手术前MRI诊断与手术后病理诊断基本符合。
, http://www.100md.com
2.3 手术时机 一些作者认为当诊断明确和病人神经系统状态良好时应立即手术[3]。另有些作者主张手术应在病人神经系统症状进行性恶化时实行[4]。因为脊髓对受压、缺血的敏感程度远较脑组织为高，若待肿瘤增大后，已产生明显压迫症状时才手术，则术后恢复一般较差；若于肿瘤较小时手术，可利用的空间相对较多，对脊髓的损伤机会也明显减少。我们认为颈部椎管内肿瘤一经明确诊断均应积极地手术治疗。
2.4 手术方法 因高位颈髓损害常可造成呼吸障碍，故为了减少对脊髓的损害，对8例肉眼边界不清的椎管内肿瘤和8例髓内肿瘤采用显微手术切除。显微手术优点在于：(1)能清晰分辨肿瘤与周围组织如正常脊髓的边界，特别是肿瘤与神经根的关系；(2)能很好地保护脊髓血管。近年来接触性激光刀的使用为肿瘤的切除提供了更有利的条件，其优点在于：切除面出血少，对周围组织和神经的损害少，术后功能恢复较好，对术后保护脊髓功能的完整性有特别重要的意义。对细小的神经纤维瘤及脊膜瘤可以通过显微剥离子分离，较完整地切除；对于较大的髓外肿瘤由于术野有限，若有接触性激光刀可先用激光刀作囊内肿瘤大部分切除，再逐步分离肿瘤上、下极及内侧，最后将肿瘤外侧分离，可最大程度减少脊髓干扰。最近2年采用了接触性激光刀切除12例，9例髓外肿瘤完全切除，对于髓内肿瘤以MRI作为依据，如肿瘤边界清楚应视为全切除适应证，取后正中沟作纵向切口，显微镜下先从肿瘤内用平圆头激光刀作囊内切除，再用尖小激光刀并降低能量，沿肿瘤边界细心分离后完整切除。本组8例髓内胶质瘤3例全切，术后追踪1年未见复发。如果术后椎管内减压充分则可缝合硬膜，以减少术后粘连等并发症，若肿瘤边界不清，可只作部分切除，不缝硬膜，以利减压和改善当前症状。对于髓内胶质瘤均应术后放疗为宜。
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3 参考文献
1 马如龙，张 华，李世和，等. 2例高位颈椎管内肿瘤的诊治体会. 云南医药，1996，(6)：461.
2 谢光天. 高位颈髓肿瘤的CT，MRI与手术治疗. 实用肿瘤杂志，1995，(4)：235～236.
3 Epstein FJ，Famer JP，Freed D. Adult intra-medullary spinal cord ependymomas:the result of surgery in 38 patients. Neurosurg,1993,79:204.
4 Cooper PR. Outcome afteroperative treatment of intra-medullary spinal cord tumors in adults:intermediate and long-term results in 51 patients. Neurosurg,1989,25:855., http://www.100md.com(褚 峰* 曾白云)