心钠素和甲状旁腺素与血液透析患者低血压的关系探讨
作者：吴玉琼 张 勇 娄探奇 梁 慧
单位：中山医科大学附属第三医院肾内科(510630)
关键词：血液透析；心钠素；甲状旁腺激素类；血压
实用医学杂志990408 摘 要 目的：探讨心钠素和甲状旁腺素与血液透析患者低血压的关系。方法：用放射免疫方法测定36例慢性肾功能衰竭血液透析患者透析前后血浆心钠素(ANP)、血清有免疫活性的全段甲状旁腺素(iPTH,1-84)水平变化并与正常组对照，同时将血透过程中发生低血压的患者与血压稳定的患者分析比较。结果：血透患者透析前后血ANP、iPTH水平均较正常对照组显著升高；透析前低血压组患者ANP、iPTH较血压稳定组显著升高，透析后低血压组患者iPTH水平较透前进一步升高。结论：透析过程中的低血压可能与ANP、iPTH的参与有关。
透析低血压是血液透析最常见的并发症之一，根据其发生特点可以分为透析中发作性低血压及慢性持续性低血压。透析中发作性低血压常发生于透析后期，发生率为10%～30%。ANP和甲状旁腺素(PTH)是机体重要的内分泌激素。ANP具有强大的利钠、利尿及扩血管作用。PTH在体内外都起着血管扩张剂的作用，同时能拮抗去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ的升压作用[1]。这两种激素在终末期慢性肾功能衰竭(CRF)患者都有所升高。透析低血压是否与ANP和PTH水平有关?为探讨这一问题，本文对36例CRF维持性血液透析患者进行观察，现报告如下。
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1 材料和方法
1.1 研究对象 正常对照组：正常健康献血员15例，男女兼有，年龄18～49岁，平均27.8岁。血透组：CRF患者36例，其中男29例，女7例，年龄28～72岁，平均54.8岁。原发病：慢性肾小球肾炎23例，高血压肾小动脉硬化4例，慢性肾盂肾炎3例，痛风肾3例，糖尿病肾病2例，多囊肾1例。采用碳酸盐透析液，透析液钠离子浓度为140 mmol/L，均用1.2 m2铜仿膜透析器，血流量200 ml/min，每周透析2～3次，每次4小时。维持透析时间0.5～12年，平均3.8±1.1年。血透过程中，患者收缩压有一次或多次下降到13 kPa以下者为低血压组(n=10)，血压稳定不变者为血压稳定组(n=26)。
1.2 研究方法 ANP、有免疫活性的全段甲状旁腺素(iPTH)的测定：CRF血透患者均在一次透析前、后10分钟内静脉采血，正常对照组采晨起空腹静脉血。血样在2小时内分离血浆(iPTH分离血清)，并保存在-20℃中，均用放射免疫法测定。iPTH试剂盒由美国DSL公司提供，ANP试剂盒由北京北方生物技术研究所提供。其它生化检测：血钙、钠、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)按常规检测。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 结果以均数±标准差(
±s)表示，组间比较用t检验及线性相关分析。
2 结果
2.1 CRF血透患者透析前后与正常对照组比较，见表1，CRF患者血浆ANP水平透析前后均显著高于正常对照组(P<0.05)，单次透析后较透前显著降低(P<0.05)，ANP透析前、后与Scr呈正相关(r=0.52及r=0.58，P<0.05)，而与血钠无关；CRF血透患者血清iPTH水平透析前后均高于正常对照组(P<0.05)，单次透析后较透前显著降低(P<0.05)，iPTH透析前后与Scr呈正相关(r=0.44及r=0.46，P<0.05)，而与血钙无关。
表1 CRF血透患者透析前后与正常对照组各项实验室指标比较 组别
, http://www.100md.com n
ANP
(μg/L)
iPTH
(pmol/L)
钙
(mmol/L)
BUN
(mmol/L)
Scr
(μmol/L)
正常对照组
15
, 百拇医药
167.50±57.10
5.61±1.32
血透前组
36
856.32±387.41△
58.17±40.14△
1.95±0.34
28.62±5.48
985.3±198.4
血透后组
36
, 百拇医药
523.13±253.24*△
38.45±24.21*△
2.89±0.28*
13.56±4.64*
314.3±116.2*
与透析前比 * P<0.05；与正常组比 △ P<0.05
2.2 低血压组与血压稳定组血透前后各项实验室指标变化 透析前两组患者的血压、心率及需超滤量无明显差异，透析前后两组患者血钠、钙水平变化也无显著差异。低血压组血浆ANP水平透前较血压稳定组显著增高(P<0.05)，透析过程中ANP下降幅度两组接近(分别为透前的67.6%和65.0%)。低血压组患者透前血清iPTH水平较血压稳定组增高(P<0.05)，透后低血压组iPTH水平较透前进一步增高(P<0.05)，而血压稳定组患者透析后iPTH水平较透析前明显下降。见表2。
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表2 两组患者透析前后各项指标比较
低血压组(n=10)
血压稳定组(n=26)
透析前
透析后
透析前
透析后
血钠(mmol/L)
138.3±2.1
141.2±1.5
137.1±1.9
140.3±1.2
, http://www.100md.com
血钙(mmol/L)
1.94±0.53
2.82±0.31
1.96±0.43
2.91±0.24
ANP(μg/L)
975.58±464.65
659.61±325.21△
665.74±254.35*
432.32±213.34△
, http://www.100md.com iPTH(pmol/L)
66.12±39.45
88.21±49.42△
45.24±28.11*
29.65±23.22△
两组透析前比 * P<0.05；与透析前比 △ P<0.05
3 讨论
本研究结果表明，CRF患者血浆ANP水平异常升高，与文献报道一致[2，3]。其升高的可能原因为：(1)CRF血透患者由于钠水潴留细胞外液增加，特别透析前，致右心房压力增高，刺激ANP分泌；(2)由于肾功能受损，ANP在肾脏的降解代谢减少，使血中ANP水平上升；(3)CRF肾脏结构受到严重损害的同时，ANP受体亦受到破坏，ANP不能通过受体结合发挥生理效应，加重水钠潴溜，且被结合的ANP减少，血浆游离ANP增加。这种高血浆ANP的作用，主要是控制CRF患者体内平衡特别是钠离子平衡，其可能是为适应肾单位的减少而引起的肾小管钠离子重吸收减少的主要因素[4]。血透后由于血容量的减少，血浆ANP水平较透前明显降低，但仍较正常组升高。本研究进一步观察到，虽然血透过程中发生低血压的患者组与血压稳定组患者相比，血浆ANP水平下降幅度未见明显差异(分别为透前的67.6%和65.0%)，但血透中发生低血压的患者，透前血浆ANP水平比血压稳定组明显升高，与文献报道一致[5]。Viron等[5]报道，血透患者透析前血浆ANP水平与血浆3′5′-环磷酸鸟苷(cGMP)密切相关，表明ANP在其肾靶细胞缺乏的情况下仍然保持其生物活性，提示透析过程中的低血压可能与ANP的血管舒张作用有关。
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由于慢性肾功能不全引起的继发性甲状腺功能亢进原因，本组血透患者透析前iPTH较正常对照组明显升高，单次透析后血清iPTH总体水平较透前明显下降。提示血液透析可清除iPTH，在一定程度上可延缓和减轻甲状旁腺功能亢进状态。此外，本研究结果所示，透析过程中两组患者比较，低血压组患者iPTH水平透前较血压稳定组显著升高，透后较透析前进一步升高，而血压稳定组患者透后iPTH水平则下降，与文献报道一致[1，6]。血透时，由于透析液中的钙离子浓度比血液中的高，钙离子从透析液向血液弥散，使总钙、离子钙及蛋白结合钙浓度明显增加，从而抑制iPTH的分泌。因此，不论是血钙的增加或是血透时的iPTH的清除，常规透析时都会使iPTH水平降低，正如血压稳定组患者所示透后iPTH水平降低。而从本研究结果，两组患者透析过程中钙离子的增加无明显差异，而低血压组患者透析后iPTH水平则异常升高。近年来的研究表明，iPTH具有很强的血管扩张作用，其可拮抗去甲肾上腺素、去氧肾上腺素(新福林)及血管加压素抑制血管平滑肌的收缩[6]。从而提示，血透患者血透过程中引起的低血压可能与iPTH有关，且低血压组患者透前iPTH水平比稳定组高，进一步提示iPTH的异常不仅是急性(在透析时)同时也是长期慢性的改变。
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4 参考文献
1 Heintz B，Reiners K,Gladziwa U,et al. Response of vasoactive substances to reduction of blood volume during hemodialysis in hypotensive patients. Clinical Nephrology,1993,39(4):198～204.
2 孟建中，罗南萍，王成海. 心钠素和精氨酸加压素对血液透析患者高血压的影响. 中华内分泌代谢杂志，1994，10(3)：160～166.
3 刘冠贤，吕汉文，叶任高. 慢性肾功能衰竭血浆P物质、心钠素与肾功能的关系. 中华肾脏病杂志，1997，13(4)：236～238.
4 Dussaule JC,Michel C,Wolf JP,et al. Atria natriuretic factor and changes in dietary sodium intake in patients with chronic renal failure. Clin Sci,1990,78:327～334.
5 Viron B,Dussaule JC,Roger V，et al. Plasma atrial natriuretic factor and blood pressure drops during hemodialysis. Nephron，1994,68:301～307.
6 Heintz B,Mann H,Kierdof F，et al. Immunoreactive parathyroid hormone after volume change in normo-and hypotensive hemodialysis patients. Clin Nephrol,1992,37(3):140～144., 百拇医药
单位：中山医科大学附属第三医院肾内科(510630)
关键词：血液透析；心钠素；甲状旁腺激素类；血压
实用医学杂志990408 摘 要 目的：探讨心钠素和甲状旁腺素与血液透析患者低血压的关系。方法：用放射免疫方法测定36例慢性肾功能衰竭血液透析患者透析前后血浆心钠素(ANP)、血清有免疫活性的全段甲状旁腺素(iPTH,1-84)水平变化并与正常组对照，同时将血透过程中发生低血压的患者与血压稳定的患者分析比较。结果：血透患者透析前后血ANP、iPTH水平均较正常对照组显著升高；透析前低血压组患者ANP、iPTH较血压稳定组显著升高，透析后低血压组患者iPTH水平较透前进一步升高。结论：透析过程中的低血压可能与ANP、iPTH的参与有关。
透析低血压是血液透析最常见的并发症之一，根据其发生特点可以分为透析中发作性低血压及慢性持续性低血压。透析中发作性低血压常发生于透析后期，发生率为10%～30%。ANP和甲状旁腺素(PTH)是机体重要的内分泌激素。ANP具有强大的利钠、利尿及扩血管作用。PTH在体内外都起着血管扩张剂的作用，同时能拮抗去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ的升压作用[1]。这两种激素在终末期慢性肾功能衰竭(CRF)患者都有所升高。透析低血压是否与ANP和PTH水平有关?为探讨这一问题，本文对36例CRF维持性血液透析患者进行观察，现报告如下。
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1 材料和方法
1.1 研究对象 正常对照组：正常健康献血员15例，男女兼有，年龄18～49岁，平均27.8岁。血透组：CRF患者36例，其中男29例，女7例，年龄28～72岁，平均54.8岁。原发病：慢性肾小球肾炎23例，高血压肾小动脉硬化4例，慢性肾盂肾炎3例，痛风肾3例，糖尿病肾病2例，多囊肾1例。采用碳酸盐透析液，透析液钠离子浓度为140 mmol/L，均用1.2 m2铜仿膜透析器，血流量200 ml/min，每周透析2～3次，每次4小时。维持透析时间0.5～12年，平均3.8±1.1年。血透过程中，患者收缩压有一次或多次下降到13 kPa以下者为低血压组(n=10)，血压稳定不变者为血压稳定组(n=26)。
1.2 研究方法 ANP、有免疫活性的全段甲状旁腺素(iPTH)的测定：CRF血透患者均在一次透析前、后10分钟内静脉采血，正常对照组采晨起空腹静脉血。血样在2小时内分离血浆(iPTH分离血清)，并保存在-20℃中，均用放射免疫法测定。iPTH试剂盒由美国DSL公司提供，ANP试剂盒由北京北方生物技术研究所提供。其它生化检测：血钙、钠、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)按常规检测。
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1.3 统计学方法 结果以均数±标准差(
±s)表示，组间比较用t检验及线性相关分析。2 结果
2.1 CRF血透患者透析前后与正常对照组比较，见表1，CRF患者血浆ANP水平透析前后均显著高于正常对照组(P<0.05)，单次透析后较透前显著降低(P<0.05)，ANP透析前、后与Scr呈正相关(r=0.52及r=0.58，P<0.05)，而与血钠无关；CRF血透患者血清iPTH水平透析前后均高于正常对照组(P<0.05)，单次透析后较透前显著降低(P<0.05)，iPTH透析前后与Scr呈正相关(r=0.44及r=0.46，P<0.05)，而与血钙无关。
表1 CRF血透患者透析前后与正常对照组各项实验室指标比较 组别
, http://www.100md.com n
ANP
(μg/L)
iPTH
(pmol/L)
钙
(mmol/L)
BUN
(mmol/L)
Scr
(μmol/L)
正常对照组
15
, 百拇医药
167.50±57.10
5.61±1.32
血透前组
36
856.32±387.41△
58.17±40.14△
1.95±0.34
28.62±5.48
985.3±198.4
血透后组
36
, 百拇医药
523.13±253.24*△
38.45±24.21*△
2.89±0.28*
13.56±4.64*
314.3±116.2*
与透析前比 * P<0.05；与正常组比 △ P<0.05
2.2 低血压组与血压稳定组血透前后各项实验室指标变化 透析前两组患者的血压、心率及需超滤量无明显差异，透析前后两组患者血钠、钙水平变化也无显著差异。低血压组血浆ANP水平透前较血压稳定组显著增高(P<0.05)，透析过程中ANP下降幅度两组接近(分别为透前的67.6%和65.0%)。低血压组患者透前血清iPTH水平较血压稳定组增高(P<0.05)，透后低血压组iPTH水平较透前进一步增高(P<0.05)，而血压稳定组患者透析后iPTH水平较透析前明显下降。见表2。
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表2 两组患者透析前后各项指标比较
低血压组(n=10)
血压稳定组(n=26)
透析前
透析后
透析前
透析后
血钠(mmol/L)
138.3±2.1
141.2±1.5
137.1±1.9
140.3±1.2
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血钙(mmol/L)
1.94±0.53
2.82±0.31
1.96±0.43
2.91±0.24
ANP(μg/L)
975.58±464.65
659.61±325.21△
665.74±254.35*
432.32±213.34△
, http://www.100md.com iPTH(pmol/L)
66.12±39.45
88.21±49.42△
45.24±28.11*
29.65±23.22△
两组透析前比 * P<0.05；与透析前比 △ P<0.05
3 讨论
本研究结果表明，CRF患者血浆ANP水平异常升高，与文献报道一致[2，3]。其升高的可能原因为：(1)CRF血透患者由于钠水潴留细胞外液增加，特别透析前，致右心房压力增高，刺激ANP分泌；(2)由于肾功能受损，ANP在肾脏的降解代谢减少，使血中ANP水平上升；(3)CRF肾脏结构受到严重损害的同时，ANP受体亦受到破坏，ANP不能通过受体结合发挥生理效应，加重水钠潴溜，且被结合的ANP减少，血浆游离ANP增加。这种高血浆ANP的作用，主要是控制CRF患者体内平衡特别是钠离子平衡，其可能是为适应肾单位的减少而引起的肾小管钠离子重吸收减少的主要因素[4]。血透后由于血容量的减少，血浆ANP水平较透前明显降低，但仍较正常组升高。本研究进一步观察到，虽然血透过程中发生低血压的患者组与血压稳定组患者相比，血浆ANP水平下降幅度未见明显差异(分别为透前的67.6%和65.0%)，但血透中发生低血压的患者，透前血浆ANP水平比血压稳定组明显升高，与文献报道一致[5]。Viron等[5]报道，血透患者透析前血浆ANP水平与血浆3′5′-环磷酸鸟苷(cGMP)密切相关，表明ANP在其肾靶细胞缺乏的情况下仍然保持其生物活性，提示透析过程中的低血压可能与ANP的血管舒张作用有关。
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由于慢性肾功能不全引起的继发性甲状腺功能亢进原因，本组血透患者透析前iPTH较正常对照组明显升高，单次透析后血清iPTH总体水平较透前明显下降。提示血液透析可清除iPTH，在一定程度上可延缓和减轻甲状旁腺功能亢进状态。此外，本研究结果所示，透析过程中两组患者比较，低血压组患者iPTH水平透前较血压稳定组显著升高，透后较透析前进一步升高，而血压稳定组患者透后iPTH水平则下降，与文献报道一致[1，6]。血透时，由于透析液中的钙离子浓度比血液中的高，钙离子从透析液向血液弥散，使总钙、离子钙及蛋白结合钙浓度明显增加，从而抑制iPTH的分泌。因此，不论是血钙的增加或是血透时的iPTH的清除，常规透析时都会使iPTH水平降低，正如血压稳定组患者所示透后iPTH水平降低。而从本研究结果，两组患者透析过程中钙离子的增加无明显差异，而低血压组患者透析后iPTH水平则异常升高。近年来的研究表明，iPTH具有很强的血管扩张作用，其可拮抗去甲肾上腺素、去氧肾上腺素(新福林)及血管加压素抑制血管平滑肌的收缩[6]。从而提示，血透患者血透过程中引起的低血压可能与iPTH有关，且低血压组患者透前iPTH水平比稳定组高，进一步提示iPTH的异常不仅是急性(在透析时)同时也是长期慢性的改变。
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4 参考文献
1 Heintz B，Reiners K,Gladziwa U,et al. Response of vasoactive substances to reduction of blood volume during hemodialysis in hypotensive patients. Clinical Nephrology,1993,39(4):198～204.
2 孟建中，罗南萍，王成海. 心钠素和精氨酸加压素对血液透析患者高血压的影响. 中华内分泌代谢杂志，1994，10(3)：160～166.
3 刘冠贤，吕汉文，叶任高. 慢性肾功能衰竭血浆P物质、心钠素与肾功能的关系. 中华肾脏病杂志，1997，13(4)：236～238.
4 Dussaule JC,Michel C,Wolf JP,et al. Atria natriuretic factor and changes in dietary sodium intake in patients with chronic renal failure. Clin Sci,1990,78:327～334.
5 Viron B,Dussaule JC,Roger V，et al. Plasma atrial natriuretic factor and blood pressure drops during hemodialysis. Nephron，1994,68:301～307.
6 Heintz B,Mann H,Kierdof F，et al. Immunoreactive parathyroid hormone after volume change in normo-and hypotensive hemodialysis patients. Clin Nephrol,1992,37(3):140～144., 百拇医药