前房维持器在眼科手术中的应用
作者：谭少健 梁皓
单位：广西医科大学第一附属医院眼科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
前房维持器在眼科各种手术的应用中，能良好控制眼前段手术(尤其是白内障囊外摘除术)中前房深度及眼内压，可简化手术操作，降低手术费用，减少术中、术后并发症，提高手术安全性，值得推广应用，现就其应用综述如下。
1 前房维持器(Anterior Chamber Maintainer,ACM)的历史性回顾
白内障囊外摘除术(ECCE)应用后，人们逐渐发现，由于白内障摘除术的切口过大，在整个手术过程中眼内压在一个相当大的范围内波动，前房深度反复消失等造成了许多术中、术后并发症，使得这一手术的安全性、成功率均降低。十几年来，临床医生不断地探索实践，试图找出一种简便有效，消耗费用低的方法来维持前房(Anterior Chamber,AC)和眼内压(Intraocular Pressure,IOP)的恒定。20多年前，Thrasher(1～3)等人利用平衡液(Balanced Salt Solution,BSS)的灌注来维持前房的深度，但由于早期的白内障手术切口过大，是开放系统的手术，切口不能自动密闭，再大口径的ACM也不能及时补充流失的液体，液体极易流出眼外，使用后效果并不理想，因此这一方法就被放弃了。后来，人们发现粘弹性物质具有较高的粘度，注入前房后可维持前房深度，保护角膜内皮，便于进行前囊膜切开术及人工晶体(IOL)植入术，因此粘弹性物质就广泛应用于临床。但是，由于粘度不同，粘弹性物质维持前房的外形和深度，不能保持它的生理压力，且当植入IOL时，粘弹剂漏出切口会造成前房变浅，必须反复注入粘弹剂。在眼内充满粘弹剂时缝合切口会对组织造成过度的张力及高度散光。而术后如前房残留粘弹剂会增加继发性青光眼的发生率。此外，粘弹性物质价格较贵，增加了手术费用(4～6)。近十余年来，由于白内障手术技巧的不断提高，常规的ECCE已经成为安全的、相对较小切口的(6mm)、无缝线、局麻、十分经济并快速复明的密闭系统的手术方式，研究的目光又集中到用BSS来维持前房及IOP上。
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1980年Blaydes(2)首先介绍了ACM的临床应用，但直到1987年以后，Blumenthal(7)、Wilbrandt(8,9)等人才开始在以色列、英国、美国及加拿大等国家推广应用ACM，短短几年时间，ACM已成为白内障囊外摘除术中控制AC深度及IOP的常用方法，1992年后Blumenthal(10，11)、Welsh(12)、Chawla(13)等又将ACM的应用范围扩大到超声乳化术，小梁切除并前段玻璃体切割术，暴发性脉络膜上腔出血的引流等方面。由于采用较小的可自动封闭的角巩缘切口或隧道切口，BSS通过一种前房维持器(ACM)可直接流入前房，随着眼压的轻微波动而及时注入液体，不仅维持了前房的外形和深度，而且还将眼内压维持在一个极小的波动范围内。ACM通过调节BSS瓶的高度来控制IOP，并随时冲走眼内残留的晶体皮质碎片、血、色素颗粒(8～13)。
2 ACM的种类和结构
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目前国外已使用的ACM基本结构由两部分组成(14，15)，一个30～40度角斜面的蝶形或圆形针头，其后连接15～25cm长的硅胶管，可连接BSS或林格氏液灌注瓶。一般ACM的针头外径为0.9～1.0mm，内径为0.3～0.7mm，长度为3.5mm，外壁有螺纹以增加与切口组织的磨擦力，术中不必另外固定，亦不会滑脱。ACM针头的外径一般不大于1.0mm，这样插入1.5mm左右的穿刺口中不会漏水，术后穿刺口可自闭。内径0.5～0.7mm的ACM每分钟流速较大，适用于超声乳化白内障吸出术(PHACO)中，0.3～0.4mm内径的ACM则用于ECCE、脉络膜上腔出血的引流等手术中。目前，Blumenthal(14)和Wilbrandt(8，9)等人还将ACM连接一个同步音频的感应器及记录器、以及录相系统，可以在手术过程中随时监测及调整IOP，显示出当前具体眼内压数值、灌注瓶高度及ACM每分钟流速等，使得手术中IOP的控制更为方便和准确。
3 ACM应用的优点
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眼部手术中，恰当应用ACM，可提高眼前段手术的安全性；维持AC深度，减少晶体前囊膜张力，使连续环形撕囊(CCC)易于进行(13)；保持瞳孔扩大易于娩核及植入IOL(7，11)；使PHACO头容易进出AC而不易改变AC深度(7，11，13，16)；在前囊膜处理及植入IOL时不必或少用粘弹剂，减少手术费用；防止后囊膜破裂(17)；无菌液体由眼内向外固定的流动可及时将晶体残留皮质、血、色素颗粒、细菌冲出，减轻术后炎症，减少术后感染的发生率(13)；减少术后黄斑囊样水肿的发生率，预防及治疗暴发性脉络膜上腔出血及驱逐性出血(18，19)。
4 ACM在各种眼科手术中的应用及优点
4.1ECCE(7，10～13，20～24)：手术开始时行以穹窿部为基底的结膜瓣，在角巩缘后1.5～2mm处行巩膜隧道切口长6mm，用1.5mm穿刺刀在2点(左眼)或10点(右眼)及颞下方透明角膜缘各向晶体中央方向行一穿刺口，然后将充满BSS的ACM针头斜面向下(以免液体直接冲击角膜中央内皮)，插入颞下方穿刺口并打开开关，如IOP下降则ACM马上自动补入BSS。BSS瓶的高度距眼水平的距离一般为25～35cm(相当于18～26mmHg)，在这一眼压水平，从上方穿刺口伸入一4号截囊针头行开罐式截囊或CCC，然后用平弯针头行水分离和水分层，将中央硬核分离后则利用ACM的水流及一个滑板将核娩出，手术者可不必助手配合进行残留皮质抽吸及后囊膜抛光。在这一过程中，ACM一直灌注保持晶体囊袋张开，防止误伤后囊膜。之后，先将IOL的下袢和光学面植入囊袋中，这时前房可能短暂变浅，停止操作即可恢复，然后用调位钩在上方穿刺口进入前房，旋转式将IOL植入囊袋内。观察隧道切口，如无漏水可不必缝合，否则可缝1～2针，最后关闭并取出ACM，穿刺口自闭。与传统ECCE比较，使用ACM的ECCE在整个手术过程中，前房深度及IOP仅在小范围波动，减少了眼内结构的损伤及术后并发症，且在处理前囊膜及植入IOL时不用或少用粘弹剂，降低手术费用。
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4.2 PHACO(11，13，16，25)：手术开始时，在11点透明角膜边缘行斜行穿刺口以便进行CCC等操作。2点处透明角膜内或距角巩缘约1～1.5mm巩膜处向晶体前表面方向斜行刺入以形成一个倾斜的切口，在此处安放ACM，术后切口可自闭不必缝合。由于ACM维持前房深度并且任何液体流失都会即刻得以补充，因此当插入PHACO头进行操作时，不会由于前房消失而损伤角膜及虹膜。在术中某些步骤未需要超声乳化能量时，由ACM维持前房深度，手术者可将注意力集中于调整晶体核位置等操作而不必考虑PHACO机是否处在第一档。否则，会造成前房变浅，晶体前移，晶体核难以处理。在PHACO中，尽管PHACO机本身配备有灌注功能，但当进行CCC及植入IOL时，PHACO头需退出前房，此时可以利用ACM维持前房深度进行手术操作。
4.3 硅油填充术后的白内障摘除术(26)：在某些曾做过玻璃体切割+硅油填充术的病人出现并发性白内障(27)，在手术摘除时如保存后囊膜，会由于后囊膜继发混浊而影响视力，用激光切开则切口过小，术后效果并不理想，行常规白内障摘除术则会造成硅油流失，从而减少了硅油在眼内的容积。利用ACM可行改良式白内障囊内摘除术，克服上述手术的缺点。术中先将ACM由2点或10点插入并打开开关，行常规ECCE或PHACO，然后用玻切头行下方虹膜根切术，将晶体悬韧带断离，如角巩缘切口过大则先缝合，留下2mm伸入眼内镊，镊住后囊膜缓慢地将其完整拉出。在整个术程中用ACM维持恒定的眼内压，眼球处于密封系统中，因此手术中没有硅油的丢失，不会因降低玻璃体腔的填充力而造成视网膜脱离复发。
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4.4 半脱位晶体摘除术(28)：通过瞳孔可看见半脱位晶体的赤道部，先作一个6mm左右、自动封闭的巩膜隧道切口，在6点钟处伸入ACM不会影响其它手术操作，在前房深度稳定的情况下断离悬韧带，将一个塑料滑板(5～6mm宽，13mm长)伸到脱位晶体下，然后从上方穿刺口用一个调位钩将晶体拨入前房，随滑板一起取出。这一手术在密封的眼内进行，不会造成角膜内皮损伤及晶体后脱位到玻璃体腔的危险，也不会影响眼后段尤其是视网膜的功能，ACM维持了AC深度，防止术中玻璃体前移到AC中。
4.5 有晶体眼暴发性脉络膜上腔出血及驱逐性出血的手术治疗(29～31)：暴发性脉络膜上腔出血及驱逐性出血多发生于青光眼滤过性手术后及白内障摘除术后，青光眼滤过手术眼常为有晶体眼，出现脉络膜上腔出血后，在6点角巩缘穿刺口伸入ACM，在上方角巩缘后4mm处形切开3mm长的巩膜全层，以ACM灌注的BSS维持较高的眼内压，将脉络膜上腔的积血从巩膜切口中压出，使隆起的脉络膜平伏。ACM在引流过程中保持了稳定的AC环境，对AC结构没有损伤，亦不损伤晶体，没有明显的术后并发症。
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4.6 无晶体或IOL性青光眼的治疗(32，33)：无晶体或IOL性青光眼属难治性青光眼，行一般小梁切除术，由于玻璃体等阻塞滤过口，易造成手术失败。目前采用小梁切除合并前段玻切术，收到良好效果。在手术中，行3×3mm三角形巩膜瓣，然后在颞侧角膜缘作一穿刺口，插入ACM，在上方角膜穿刺口伸入玻切头清除前房及小梁切口处玻璃体等残留物，然后行2×2mm小梁切除及虹膜根切术，观察由ACM流入前房的BSS从小梁切除口中流出，无玻璃体残留后缝合巩膜瓣。在这一手术中，前段玻切术中运用ACM对小心去除AC的玻璃体及对巩膜切口大小的选择极有帮助。经ACM流入眼内的BSS，将玻璃体由巩膜切除口冲走，或冲到玻切头处，能彻底清除残留玻璃体，而且不会造成一些严重的术后并发症。
5 结语
用ACM必须在一个密封系统中，即要求可自动封闭的隧道切口和小穿刺口。ACM使用简单易学，可简化手术过程，降低手术费用，减少术中及术后并发症的发生，提高手术安全性及成功率，改进手术技巧。因此，目前在眼部手术，ACM的应用范围越来越广。
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关键词：
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前房维持器在眼科各种手术的应用中，能良好控制眼前段手术(尤其是白内障囊外摘除术)中前房深度及眼内压，可简化手术操作，降低手术费用，减少术中、术后并发症，提高手术安全性，值得推广应用，现就其应用综述如下。
1 前房维持器(Anterior Chamber Maintainer,ACM)的历史性回顾
白内障囊外摘除术(ECCE)应用后，人们逐渐发现，由于白内障摘除术的切口过大，在整个手术过程中眼内压在一个相当大的范围内波动，前房深度反复消失等造成了许多术中、术后并发症，使得这一手术的安全性、成功率均降低。十几年来，临床医生不断地探索实践，试图找出一种简便有效，消耗费用低的方法来维持前房(Anterior Chamber,AC)和眼内压(Intraocular Pressure,IOP)的恒定。20多年前，Thrasher(1～3)等人利用平衡液(Balanced Salt Solution,BSS)的灌注来维持前房的深度，但由于早期的白内障手术切口过大，是开放系统的手术，切口不能自动密闭，再大口径的ACM也不能及时补充流失的液体，液体极易流出眼外，使用后效果并不理想，因此这一方法就被放弃了。后来，人们发现粘弹性物质具有较高的粘度，注入前房后可维持前房深度，保护角膜内皮，便于进行前囊膜切开术及人工晶体(IOL)植入术，因此粘弹性物质就广泛应用于临床。但是，由于粘度不同，粘弹性物质维持前房的外形和深度，不能保持它的生理压力，且当植入IOL时，粘弹剂漏出切口会造成前房变浅，必须反复注入粘弹剂。在眼内充满粘弹剂时缝合切口会对组织造成过度的张力及高度散光。而术后如前房残留粘弹剂会增加继发性青光眼的发生率。此外，粘弹性物质价格较贵，增加了手术费用(4～6)。近十余年来，由于白内障手术技巧的不断提高，常规的ECCE已经成为安全的、相对较小切口的(6mm)、无缝线、局麻、十分经济并快速复明的密闭系统的手术方式，研究的目光又集中到用BSS来维持前房及IOP上。
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1980年Blaydes(2)首先介绍了ACM的临床应用，但直到1987年以后，Blumenthal(7)、Wilbrandt(8,9)等人才开始在以色列、英国、美国及加拿大等国家推广应用ACM，短短几年时间，ACM已成为白内障囊外摘除术中控制AC深度及IOP的常用方法，1992年后Blumenthal(10，11)、Welsh(12)、Chawla(13)等又将ACM的应用范围扩大到超声乳化术，小梁切除并前段玻璃体切割术，暴发性脉络膜上腔出血的引流等方面。由于采用较小的可自动封闭的角巩缘切口或隧道切口，BSS通过一种前房维持器(ACM)可直接流入前房，随着眼压的轻微波动而及时注入液体，不仅维持了前房的外形和深度，而且还将眼内压维持在一个极小的波动范围内。ACM通过调节BSS瓶的高度来控制IOP，并随时冲走眼内残留的晶体皮质碎片、血、色素颗粒(8～13)。
2 ACM的种类和结构
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目前国外已使用的ACM基本结构由两部分组成(14，15)，一个30～40度角斜面的蝶形或圆形针头，其后连接15～25cm长的硅胶管，可连接BSS或林格氏液灌注瓶。一般ACM的针头外径为0.9～1.0mm，内径为0.3～0.7mm，长度为3.5mm，外壁有螺纹以增加与切口组织的磨擦力，术中不必另外固定，亦不会滑脱。ACM针头的外径一般不大于1.0mm，这样插入1.5mm左右的穿刺口中不会漏水，术后穿刺口可自闭。内径0.5～0.7mm的ACM每分钟流速较大，适用于超声乳化白内障吸出术(PHACO)中，0.3～0.4mm内径的ACM则用于ECCE、脉络膜上腔出血的引流等手术中。目前，Blumenthal(14)和Wilbrandt(8，9)等人还将ACM连接一个同步音频的感应器及记录器、以及录相系统，可以在手术过程中随时监测及调整IOP，显示出当前具体眼内压数值、灌注瓶高度及ACM每分钟流速等，使得手术中IOP的控制更为方便和准确。
3 ACM应用的优点
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眼部手术中，恰当应用ACM，可提高眼前段手术的安全性；维持AC深度，减少晶体前囊膜张力，使连续环形撕囊(CCC)易于进行(13)；保持瞳孔扩大易于娩核及植入IOL(7，11)；使PHACO头容易进出AC而不易改变AC深度(7，11，13，16)；在前囊膜处理及植入IOL时不必或少用粘弹剂，减少手术费用；防止后囊膜破裂(17)；无菌液体由眼内向外固定的流动可及时将晶体残留皮质、血、色素颗粒、细菌冲出，减轻术后炎症，减少术后感染的发生率(13)；减少术后黄斑囊样水肿的发生率，预防及治疗暴发性脉络膜上腔出血及驱逐性出血(18，19)。
4 ACM在各种眼科手术中的应用及优点
4.1ECCE(7，10～13，20～24)：手术开始时行以穹窿部为基底的结膜瓣，在角巩缘后1.5～2mm处行巩膜隧道切口长6mm，用1.5mm穿刺刀在2点(左眼)或10点(右眼)及颞下方透明角膜缘各向晶体中央方向行一穿刺口，然后将充满BSS的ACM针头斜面向下(以免液体直接冲击角膜中央内皮)，插入颞下方穿刺口并打开开关，如IOP下降则ACM马上自动补入BSS。BSS瓶的高度距眼水平的距离一般为25～35cm(相当于18～26mmHg)，在这一眼压水平，从上方穿刺口伸入一4号截囊针头行开罐式截囊或CCC，然后用平弯针头行水分离和水分层，将中央硬核分离后则利用ACM的水流及一个滑板将核娩出，手术者可不必助手配合进行残留皮质抽吸及后囊膜抛光。在这一过程中，ACM一直灌注保持晶体囊袋张开，防止误伤后囊膜。之后，先将IOL的下袢和光学面植入囊袋中，这时前房可能短暂变浅，停止操作即可恢复，然后用调位钩在上方穿刺口进入前房，旋转式将IOL植入囊袋内。观察隧道切口，如无漏水可不必缝合，否则可缝1～2针，最后关闭并取出ACM，穿刺口自闭。与传统ECCE比较，使用ACM的ECCE在整个手术过程中，前房深度及IOP仅在小范围波动，减少了眼内结构的损伤及术后并发症，且在处理前囊膜及植入IOL时不用或少用粘弹剂，降低手术费用。
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4.2 PHACO(11，13，16，25)：手术开始时，在11点透明角膜边缘行斜行穿刺口以便进行CCC等操作。2点处透明角膜内或距角巩缘约1～1.5mm巩膜处向晶体前表面方向斜行刺入以形成一个倾斜的切口，在此处安放ACM，术后切口可自闭不必缝合。由于ACM维持前房深度并且任何液体流失都会即刻得以补充，因此当插入PHACO头进行操作时，不会由于前房消失而损伤角膜及虹膜。在术中某些步骤未需要超声乳化能量时，由ACM维持前房深度，手术者可将注意力集中于调整晶体核位置等操作而不必考虑PHACO机是否处在第一档。否则，会造成前房变浅，晶体前移，晶体核难以处理。在PHACO中，尽管PHACO机本身配备有灌注功能，但当进行CCC及植入IOL时，PHACO头需退出前房，此时可以利用ACM维持前房深度进行手术操作。
4.3 硅油填充术后的白内障摘除术(26)：在某些曾做过玻璃体切割+硅油填充术的病人出现并发性白内障(27)，在手术摘除时如保存后囊膜，会由于后囊膜继发混浊而影响视力，用激光切开则切口过小，术后效果并不理想，行常规白内障摘除术则会造成硅油流失，从而减少了硅油在眼内的容积。利用ACM可行改良式白内障囊内摘除术，克服上述手术的缺点。术中先将ACM由2点或10点插入并打开开关，行常规ECCE或PHACO，然后用玻切头行下方虹膜根切术，将晶体悬韧带断离，如角巩缘切口过大则先缝合，留下2mm伸入眼内镊，镊住后囊膜缓慢地将其完整拉出。在整个术程中用ACM维持恒定的眼内压，眼球处于密封系统中，因此手术中没有硅油的丢失，不会因降低玻璃体腔的填充力而造成视网膜脱离复发。
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4.4 半脱位晶体摘除术(28)：通过瞳孔可看见半脱位晶体的赤道部，先作一个6mm左右、自动封闭的巩膜隧道切口，在6点钟处伸入ACM不会影响其它手术操作，在前房深度稳定的情况下断离悬韧带，将一个塑料滑板(5～6mm宽，13mm长)伸到脱位晶体下，然后从上方穿刺口用一个调位钩将晶体拨入前房，随滑板一起取出。这一手术在密封的眼内进行，不会造成角膜内皮损伤及晶体后脱位到玻璃体腔的危险，也不会影响眼后段尤其是视网膜的功能，ACM维持了AC深度，防止术中玻璃体前移到AC中。
4.5 有晶体眼暴发性脉络膜上腔出血及驱逐性出血的手术治疗(29～31)：暴发性脉络膜上腔出血及驱逐性出血多发生于青光眼滤过性手术后及白内障摘除术后，青光眼滤过手术眼常为有晶体眼，出现脉络膜上腔出血后，在6点角巩缘穿刺口伸入ACM，在上方角巩缘后4mm处形切开3mm长的巩膜全层，以ACM灌注的BSS维持较高的眼内压，将脉络膜上腔的积血从巩膜切口中压出，使隆起的脉络膜平伏。ACM在引流过程中保持了稳定的AC环境，对AC结构没有损伤，亦不损伤晶体，没有明显的术后并发症。
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4.6 无晶体或IOL性青光眼的治疗(32，33)：无晶体或IOL性青光眼属难治性青光眼，行一般小梁切除术，由于玻璃体等阻塞滤过口，易造成手术失败。目前采用小梁切除合并前段玻切术，收到良好效果。在手术中，行3×3mm三角形巩膜瓣，然后在颞侧角膜缘作一穿刺口，插入ACM，在上方角膜穿刺口伸入玻切头清除前房及小梁切口处玻璃体等残留物，然后行2×2mm小梁切除及虹膜根切术，观察由ACM流入前房的BSS从小梁切除口中流出，无玻璃体残留后缝合巩膜瓣。在这一手术中，前段玻切术中运用ACM对小心去除AC的玻璃体及对巩膜切口大小的选择极有帮助。经ACM流入眼内的BSS，将玻璃体由巩膜切除口冲走，或冲到玻切头处，能彻底清除残留玻璃体，而且不会造成一些严重的术后并发症。
5 结语
用ACM必须在一个密封系统中，即要求可自动封闭的隧道切口和小穿刺口。ACM使用简单易学，可简化手术过程，降低手术费用，减少术中及术后并发症的发生，提高手术安全性及成功率，改进手术技巧。因此，目前在眼部手术，ACM的应用范围越来越广。
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