92例缩窄性心包炎的外科治疗
作者：钟宏 彭青云 傅乾昌 温仁祝 廖寿合
单位：广西医科大学一附院心胸外科
关键词：缩窄性心包炎；外科治疗；结核
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
摘要 总结1990年1月至1998年9月间92例缩窄性心包炎外科治疗的经验。本组92例经胸骨正中切口行心包切除术，症状消失者74例，占80.4%；症状者明显改善者13例，占14.1%；症状改善不明显者3例，占3.2%；死亡2例，占2.2%。作者强调缩窄性心包炎应尽早行心包切除术，除确诊非结核性者，术前均抗结核治疗；不主张术前应用洋地黄类药物；胸骨正中切口操作简便、充分暴露心脏及大血管，便于术中意外处理，呼吸道并发症少。术中暂时保留大片剥离的心包带蒂附在心肌表面有利于心肌穿孔的修补；同时注射肾上腺素、立其丁及速尿成功抢救术中心跳骤停；术后强心治疗，维持水电解质平衡有利于心功能恢复。
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我院自1990年1月至1998年9月，对确诊为缩窄性心包炎的92例病人行心包切除术，取得显著的临床效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组男69例，女23例。年龄11～73岁，平均45.7岁。病程1个月至9年，平均18个月。伴呼吸困难83例，心悸45例，颈静脉怒张79例，肝大60例，脾大20例，腹水42例，胸水39例，奇脉65例，下肢水肿65例，紫绀50例，肘静脉压190～460mmH2O，平均380mmH2O，脉压差<30mmHg者80例。心功能Ⅰ级2例，Ⅱ级11例，Ⅲ级70例，Ⅳ级10例。X线胸片示心包钙化27例。心电图均有低电压、T波低平或倒置，心动过速35例，房颤8例。术前测中心静脉压65例，180～320mmH2O，平均268mmH2O，术后80～180mmH2O，平均142mmH2O。术中见心包纤维性增厚，在0.5～2.0cm之间，10例心包内有干酪样物。88例病理检查，结核65例，占73.8%；慢性炎症伴纤维组织增生12例，占13.6%；非特异性疤痕组织10例、占11.2%；化脓性1例，占1.1%。
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1.2 方法：本组手术均采用胸骨正中切口。手术先将心尖部心包“+”字切开，逐渐深入达心外膜平面时，只见红润心肌搏动，沿此平面行心包剥离。心包切除顺序，心尖→左室面→右室及右室流出道→右房→大动脉根部→腔静脉根部。心包切除范围：两侧至膈神经前缘、上剥离至大血管根部，下至膈面及心尖，并松解下腔静脉入口。
1.3 结果：本组90例康复出院。出院时症状消失，心功能Ⅰ级者74例，占80.4%；症状明显改善，心功能Ⅱ级者13例，占14.1%；症状改善不明显，心功能Ⅲ～Ⅳ级者3例，占3.2%。剥离广泛钙化的心包时，心脏破裂出血死亡1例；术后第2天死于低心排综合征1例。全组死亡率2.2%。
术后32例随诊，时间1～7年，平均4年，症状消失，恢复正常工作、学习者26例，占80%；症状明显改善，生活基本正常，可从事轻体力劳动者5例，占15.6%；症状无改善1例，占3.1%；无远期死亡及复发。
2 讨论
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2.1手术时机：缩窄性心包炎应早行心包切除术，笔者观察到病程超过6个月的病例较小于6个月的手术难度大，而且病程越长，手术难度越大。本组术中死亡1例，病史长达9年，心包钙化严重，部分心包嵌入心肌，剥离时心脏破裂，心包钙化而无法用心包补片修补，出血过多死亡。因此，缩窄性心包炎一经确诊，应在充分术前准备之后尽早手术(1)。如拖 过久，心脏长期受束缚及心肌纤维化，心包钙化加重，术中易损伤心肌及冠脉，术后心功能恢复差，而肝肾等器官继发器质性改变，也使手术风险增大。笔者认为既往有结核性及化脓性心包炎，出现缩心倾向者也主张尽早行心包切除术。
2.2 手术前准备：(1)术前抗结核，有学者指出缩窄性心包炎常见病因为结核，对不能排除结核性者，术前应进行抗结核治疗数周(2)。本组除11例确诊非结核性外，术前均抗结核治疗达1周至2年，平均4周，如为结核活动期，需抗结核治疗3个月后才考虑手术，可避免术后复发及结核播散。(2)术前是否给予洋地黄药物治疗，目前尚无一致意见。本组除8例房颤外，其余术前均不用洋地黄药物，对心功能差病例加强利尿，同时注意补钾和限制水分过多摄入，收到较好效果。
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2.3 手术途径：缩窄性心包炎手术多采用胸骨正中切口或左前外侧附加横断胸骨切口，后者创伤小，对左、右心室与心尖显露满意、操作简便(3)，缺点是腔静脉暴露较差，对胸腔及肺干扰大。本组92例全部采用胸骨正中切口，操作简便快捷，能较好地暴露心脏及大血管，便于术中意外处理，必要时易于建立体外循环，对肺及胸腔无干扰，术后呼吸道并发症少，手术效果好，尤其适合心肺功能较差者或上、下腔静腔缩窄严重者，笔者认为此切口较优。
2.4 术中处理：(1)术中洋地黄药物应用，当切开左心室面心包时，立即静脉注射西地兰，根据病人情况分1～2次注射0.4～0.6mmg，可避免因右心及腔静脉松懈后，回心血量增多所造成的心脏过分扩大及低心排综合征。(2)心肌穿孔处理：剥离心包时心肌穿孔，此时心肌组织很薄很脆，直接缝合极易撕裂心肌，术中应暂时保留较大片剥离的心包带蒂附在心肌表面，一旦心肌穿孔，立即用穿孔旁心包补片修补。本组术中心肌穿孔12例，除1例心包钙化严重无法修补外，其余均修补成功。(3)心跳骤停处理：本组1例因左室松解不够，右心及腔静脉松解后，心脏过分扩张而停跳，应立即剥离左室心包，同时注射肾上腺素、立其丁及速尿，增强心肌收缩力，同时减轻前后负荷，配合心脏按压后心脏复苏成功。强调严格按正常顺序剥离心包。(4)心包切除范围：在病人心脏及全身情况允许的情况下，应尽量彻底切除缩窄增厚的心包。如心包钙、粘连严重，特别是近冠脉处不宜勉强剥除，只需解除左、右心室面与心尖部缩窄，疏通下腔静脉入口，也可取得较好疗效(4)。明显增厚、不宜剥离的心包，采取“#”字切割方法常可达到较好效果，可避免心脏大出血。术中可通过中心静脉压监测判断心包剥离程度及效果。
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2.5 术后处理：(1)强心：心脏因长期受束缚及炎症反应、心肌纤维化收缩能力差，术后需给予多巴胺及洋地黄强心治疗至心功能明显改善。(2)维持电解质平衡：由于术前利尿及排放胸水、腹水易造成低钾血症。本组8例术后出现频发室性早搏，积极补钾后即可纠正。
参考文献
[1]李法荫，程家驹，林尚清.缩窄性心包炎的围手术期处理.中华胸心血管外科杂志 1989；5：16
[2]顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1996；535
[3]李光远，陈世谋，王 彤.40例缩窄性心包炎的外科治疗.胸心血管外科杂志 1986；2：211
[4]董光国.缩窄性心包炎外科治疗远期疗效分析.中华胸心血管外科杂志 1997；13：99, http://www.100md.com
单位：广西医科大学一附院心胸外科
关键词：缩窄性心包炎；外科治疗；结核
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
摘要 总结1990年1月至1998年9月间92例缩窄性心包炎外科治疗的经验。本组92例经胸骨正中切口行心包切除术，症状消失者74例，占80.4%；症状者明显改善者13例，占14.1%；症状改善不明显者3例，占3.2%；死亡2例，占2.2%。作者强调缩窄性心包炎应尽早行心包切除术，除确诊非结核性者，术前均抗结核治疗；不主张术前应用洋地黄类药物；胸骨正中切口操作简便、充分暴露心脏及大血管，便于术中意外处理，呼吸道并发症少。术中暂时保留大片剥离的心包带蒂附在心肌表面有利于心肌穿孔的修补；同时注射肾上腺素、立其丁及速尿成功抢救术中心跳骤停；术后强心治疗，维持水电解质平衡有利于心功能恢复。
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我院自1990年1月至1998年9月，对确诊为缩窄性心包炎的92例病人行心包切除术，取得显著的临床效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组男69例，女23例。年龄11～73岁，平均45.7岁。病程1个月至9年，平均18个月。伴呼吸困难83例，心悸45例，颈静脉怒张79例，肝大60例，脾大20例，腹水42例，胸水39例，奇脉65例，下肢水肿65例，紫绀50例，肘静脉压190～460mmH2O，平均380mmH2O，脉压差<30mmHg者80例。心功能Ⅰ级2例，Ⅱ级11例，Ⅲ级70例，Ⅳ级10例。X线胸片示心包钙化27例。心电图均有低电压、T波低平或倒置，心动过速35例，房颤8例。术前测中心静脉压65例，180～320mmH2O，平均268mmH2O，术后80～180mmH2O，平均142mmH2O。术中见心包纤维性增厚，在0.5～2.0cm之间，10例心包内有干酪样物。88例病理检查，结核65例，占73.8%；慢性炎症伴纤维组织增生12例，占13.6%；非特异性疤痕组织10例、占11.2%；化脓性1例，占1.1%。
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1.2 方法：本组手术均采用胸骨正中切口。手术先将心尖部心包“+”字切开，逐渐深入达心外膜平面时，只见红润心肌搏动，沿此平面行心包剥离。心包切除顺序，心尖→左室面→右室及右室流出道→右房→大动脉根部→腔静脉根部。心包切除范围：两侧至膈神经前缘、上剥离至大血管根部，下至膈面及心尖，并松解下腔静脉入口。
1.3 结果：本组90例康复出院。出院时症状消失，心功能Ⅰ级者74例，占80.4%；症状明显改善，心功能Ⅱ级者13例，占14.1%；症状改善不明显，心功能Ⅲ～Ⅳ级者3例，占3.2%。剥离广泛钙化的心包时，心脏破裂出血死亡1例；术后第2天死于低心排综合征1例。全组死亡率2.2%。
术后32例随诊，时间1～7年，平均4年，症状消失，恢复正常工作、学习者26例，占80%；症状明显改善，生活基本正常，可从事轻体力劳动者5例，占15.6%；症状无改善1例，占3.1%；无远期死亡及复发。
2 讨论
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2.1手术时机：缩窄性心包炎应早行心包切除术，笔者观察到病程超过6个月的病例较小于6个月的手术难度大，而且病程越长，手术难度越大。本组术中死亡1例，病史长达9年，心包钙化严重，部分心包嵌入心肌，剥离时心脏破裂，心包钙化而无法用心包补片修补，出血过多死亡。因此，缩窄性心包炎一经确诊，应在充分术前准备之后尽早手术(1)。如拖 过久，心脏长期受束缚及心肌纤维化，心包钙化加重，术中易损伤心肌及冠脉，术后心功能恢复差，而肝肾等器官继发器质性改变，也使手术风险增大。笔者认为既往有结核性及化脓性心包炎，出现缩心倾向者也主张尽早行心包切除术。
2.2 手术前准备：(1)术前抗结核，有学者指出缩窄性心包炎常见病因为结核，对不能排除结核性者，术前应进行抗结核治疗数周(2)。本组除11例确诊非结核性外，术前均抗结核治疗达1周至2年，平均4周，如为结核活动期，需抗结核治疗3个月后才考虑手术，可避免术后复发及结核播散。(2)术前是否给予洋地黄药物治疗，目前尚无一致意见。本组除8例房颤外，其余术前均不用洋地黄药物，对心功能差病例加强利尿，同时注意补钾和限制水分过多摄入，收到较好效果。
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2.3 手术途径：缩窄性心包炎手术多采用胸骨正中切口或左前外侧附加横断胸骨切口，后者创伤小，对左、右心室与心尖显露满意、操作简便(3)，缺点是腔静脉暴露较差，对胸腔及肺干扰大。本组92例全部采用胸骨正中切口，操作简便快捷，能较好地暴露心脏及大血管，便于术中意外处理，必要时易于建立体外循环，对肺及胸腔无干扰，术后呼吸道并发症少，手术效果好，尤其适合心肺功能较差者或上、下腔静腔缩窄严重者，笔者认为此切口较优。
2.4 术中处理：(1)术中洋地黄药物应用，当切开左心室面心包时，立即静脉注射西地兰，根据病人情况分1～2次注射0.4～0.6mmg，可避免因右心及腔静脉松懈后，回心血量增多所造成的心脏过分扩大及低心排综合征。(2)心肌穿孔处理：剥离心包时心肌穿孔，此时心肌组织很薄很脆，直接缝合极易撕裂心肌，术中应暂时保留较大片剥离的心包带蒂附在心肌表面，一旦心肌穿孔，立即用穿孔旁心包补片修补。本组术中心肌穿孔12例，除1例心包钙化严重无法修补外，其余均修补成功。(3)心跳骤停处理：本组1例因左室松解不够，右心及腔静脉松解后，心脏过分扩张而停跳，应立即剥离左室心包，同时注射肾上腺素、立其丁及速尿，增强心肌收缩力，同时减轻前后负荷，配合心脏按压后心脏复苏成功。强调严格按正常顺序剥离心包。(4)心包切除范围：在病人心脏及全身情况允许的情况下，应尽量彻底切除缩窄增厚的心包。如心包钙、粘连严重，特别是近冠脉处不宜勉强剥除，只需解除左、右心室面与心尖部缩窄，疏通下腔静脉入口，也可取得较好疗效(4)。明显增厚、不宜剥离的心包，采取“#”字切割方法常可达到较好效果，可避免心脏大出血。术中可通过中心静脉压监测判断心包剥离程度及效果。
, 百拇医药
2.5 术后处理：(1)强心：心脏因长期受束缚及炎症反应、心肌纤维化收缩能力差，术后需给予多巴胺及洋地黄强心治疗至心功能明显改善。(2)维持电解质平衡：由于术前利尿及排放胸水、腹水易造成低钾血症。本组8例术后出现频发室性早搏，积极补钾后即可纠正。
参考文献
[1]李法荫，程家驹，林尚清.缩窄性心包炎的围手术期处理.中华胸心血管外科杂志 1989；5：16
[2]顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1996；535
[3]李光远，陈世谋，王 彤.40例缩窄性心包炎的外科治疗.胸心血管外科杂志 1986；2：211
[4]董光国.缩窄性心包炎外科治疗远期疗效分析.中华胸心血管外科杂志 1997；13：99, http://www.100md.com