后尿道损伤早期治疗体会(附33例报告)
作者：林卫宁
单位：邕宁县人民医院
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 我院自1990年1月至1998年1月共收治后尿道断裂患者33例，经积极抗休克后，根据伤情程度不同，在处理复合伤的同时，采取单纯尿道会师术，尿道会师牵引术，一期尿道吻合术，取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组33例，均为男性，年龄9～67岁，平均34.5岁。车祸致伤22例，高处坠跌7例，砸伤及挤压伤4例，伴有骨盆骨折31例，合并其他复合伤15例，其中脾破裂2例，小肠及肠系膜破裂3例，直肠破裂3例，膀胱破裂5例，其他骨折2例。33例中28例为闭合性损伤，5例为会阴尿道开放性损伤，合并休克22例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法：对休克病人积极抗休克治疗后急诊施行手术，合并复合伤者同时手术处理。针对后尿道断裂，8例行单纯尿道会师后留置普通导尿管加膀胱造瘘；21例留置气囊导尿管并作适当力度的牵引，固定于大腿内侧2周；5例开放性损伤中4例行尿道端端吻合术。以上病例另有9例附加膀胱造瘘，留置2～3周拔除，导尿管留置时间4～8周。
1.3 结果：全组无死亡病例。拔除导尿管后25例排尿通畅；6例近期排尿困难，尿线细，其中单纯会师术2例，会师牵引术3例，一期吻合术1例，经尿扩张3～8次后排尿通畅。1例尿道会师牵引直肠修补术后11天导尿管脱出，出现尿道直肠瘘，5个月后再行瘘管及瘢痕切除修补术，恢复正常排尿。1例尿道吻合术后会阴伤口感染致尿道瘢痕变形，尿道扩张失败，因经济方面原因，长期留置导尿管至今。全组随访0.5～4年，无尿失禁发生，除2例儿童外，性功能正常28例，阳萎3例。
2 讨论
2.1急救处理：后尿道损伤主要由意外暴力伤所致，其特点是创伤程度严重，类型错综复杂，机体应急反应强烈。除骨盆骨折外还会并其他部位损伤，多数病人出现创伤性失血性休克，资料表明失血性休克是早期死亡的主要原因(1)，而休克持续时间的长短又直接影响机体器官的功能恢复和抗感染能力。因此，早期最重要的是以挽救病人生命为目的的急救工作，及时建立多管静脉通道，快速补充血容量，包括及时足量输血，补充水电解质。对有无开放性损伤患者，均应强调止血的重要性，遵循局部止血为主，全身性药物止血为辅的原则，尽可能减少继发性失血，使休克得到纠正，缓解机体的应急状态。保护患者生命，安全渡过危险期并为手术创造有利条件。
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2.2 复合伤处理：复合性损伤情况复杂，有的比后尿道损伤更易危及生命，早期能够作出正确的诊断及迅速果断的处理是决定患者预后的关键。直肠指检、腹腔穿刺是必要的辅助诊断方法，如病人情况许可，可作B超、造影、CT等检查。对威胁生命的合并伤如胸腹腔脏器破裂、大出血等，应先予处理(2)。手术止血为最根本的抗休克措施，扩容只能在分秒必争紧急剖腹的前提下同时进行，有时不可指望提升血压后再手术而错失时机。伴有膀胱破裂时，不论裂口大小，腹膜外型或腹膜内型，均应尽早行膀胱探查修补术。延时手术或膀胱造瘘引流不畅，会引起尿外渗出增加感染机会，尿液流入腹腔，腹膜吸收尿液代谢产物很快使血中BUN升高，导致尿液性腹膜炎、肠麻痹、感染性中毒，加重肾功能衰竭，往往与后期死亡有关(3)。后尿道断裂合并直肠破裂，多为开放性损伤，治疗原则是行结肠造瘘加膀胱造瘘(2)，但实际工作中病人难于理解和接受。手术关键是止血、充分彻底清创，分二层修补直肠破裂口，力求吻合尿道断裂并留置导尿管支架作用，充分引流，出现局部感染时应保留导尿管至伤口愈合。本组15例合并复合伤循上述处理方法施术，术后无休克加重，无严重并发症发生，提高救治质量。
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2.3 后尿道断裂手术方法：关于后尿道断裂的早期处理方法迄今意见不一致。有的学者主张早期只作膀胱造瘘术，3～6个月后行尿道修补吻合术(4)，新近有学者主张若病人情况许可，早期即作尿道吻合术(5)，使尿道达到解剖对位，同时可以清除血肿，充分引流尿外渗，减少感染和狭窄机会。更多学者提倡行尿道会师牵引术(6)，亦有人在此基础主张行前列腺固定术(7)。上述各种方法的选择，应根据病人的伤情、各家医院的设备条件、临床医师的经验和技术水平等具体情况而定。我们的体会是：单纯膀胱造瘘术尿道闭锁率高，治疗周期长，适用于伤情危重或设备条件差的医院。一期尿道吻合术疗效好，但由于术野深，操作难度大，可加重骨盆移位，增加出血，危重病人难以承受，当条件和技术不足时，应当慎重选择。尿道会师牵引术方法简易，损伤小，手术时间短，牵引力以使尿道断端对合为度，保持尿道的连续性，同时可以处理内脏器官破裂修补或骨折固定，众多报道取得较好的近远期效果，更适合基层医院普遍应用。
, 百拇医药 参考文献
[1]郭遒勉，金锡御，主编.尿道外科.北京：人民卫生出版社，1981：108
[2]吴阶平，主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993：915，906
[3]李 芳.闭合性膀胱损伤33例分析.实用外科杂志 1997；6：307
[4]曾祥福，李炎唐.骨盆骨折合并尿道损伤的处理中华泌尿外科杂志 1991；12(6)：444
[5]唐秀泉，孙英魁，刘相彬，等.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗.中华泌尿外科杂志 1995；16(8)：485
[6]郑兆鹏，马万选，张佳勋，等.尿道牵引对合术治疗后尿道完全断裂(附29例报告).中华泌尿外科杂志 1996；17(1)：27
[7]熊旭林，邵明忠，鲁功成，等.男性尿道损伤96例疗效分析.中华泌尿外科杂志 1980；1：47, http://www.100md.com
单位：邕宁县人民医院
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 我院自1990年1月至1998年1月共收治后尿道断裂患者33例，经积极抗休克后，根据伤情程度不同，在处理复合伤的同时，采取单纯尿道会师术，尿道会师牵引术，一期尿道吻合术，取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组33例，均为男性，年龄9～67岁，平均34.5岁。车祸致伤22例，高处坠跌7例，砸伤及挤压伤4例，伴有骨盆骨折31例，合并其他复合伤15例，其中脾破裂2例，小肠及肠系膜破裂3例，直肠破裂3例，膀胱破裂5例，其他骨折2例。33例中28例为闭合性损伤，5例为会阴尿道开放性损伤，合并休克22例。
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1.2 治疗方法：对休克病人积极抗休克治疗后急诊施行手术，合并复合伤者同时手术处理。针对后尿道断裂，8例行单纯尿道会师后留置普通导尿管加膀胱造瘘；21例留置气囊导尿管并作适当力度的牵引，固定于大腿内侧2周；5例开放性损伤中4例行尿道端端吻合术。以上病例另有9例附加膀胱造瘘，留置2～3周拔除，导尿管留置时间4～8周。
1.3 结果：全组无死亡病例。拔除导尿管后25例排尿通畅；6例近期排尿困难，尿线细，其中单纯会师术2例，会师牵引术3例，一期吻合术1例，经尿扩张3～8次后排尿通畅。1例尿道会师牵引直肠修补术后11天导尿管脱出，出现尿道直肠瘘，5个月后再行瘘管及瘢痕切除修补术，恢复正常排尿。1例尿道吻合术后会阴伤口感染致尿道瘢痕变形，尿道扩张失败，因经济方面原因，长期留置导尿管至今。全组随访0.5～4年，无尿失禁发生，除2例儿童外，性功能正常28例，阳萎3例。
2 讨论
2.1急救处理：后尿道损伤主要由意外暴力伤所致，其特点是创伤程度严重，类型错综复杂，机体应急反应强烈。除骨盆骨折外还会并其他部位损伤，多数病人出现创伤性失血性休克，资料表明失血性休克是早期死亡的主要原因(1)，而休克持续时间的长短又直接影响机体器官的功能恢复和抗感染能力。因此，早期最重要的是以挽救病人生命为目的的急救工作，及时建立多管静脉通道，快速补充血容量，包括及时足量输血，补充水电解质。对有无开放性损伤患者，均应强调止血的重要性，遵循局部止血为主，全身性药物止血为辅的原则，尽可能减少继发性失血，使休克得到纠正，缓解机体的应急状态。保护患者生命，安全渡过危险期并为手术创造有利条件。
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2.2 复合伤处理：复合性损伤情况复杂，有的比后尿道损伤更易危及生命，早期能够作出正确的诊断及迅速果断的处理是决定患者预后的关键。直肠指检、腹腔穿刺是必要的辅助诊断方法，如病人情况许可，可作B超、造影、CT等检查。对威胁生命的合并伤如胸腹腔脏器破裂、大出血等，应先予处理(2)。手术止血为最根本的抗休克措施，扩容只能在分秒必争紧急剖腹的前提下同时进行，有时不可指望提升血压后再手术而错失时机。伴有膀胱破裂时，不论裂口大小，腹膜外型或腹膜内型，均应尽早行膀胱探查修补术。延时手术或膀胱造瘘引流不畅，会引起尿外渗出增加感染机会，尿液流入腹腔，腹膜吸收尿液代谢产物很快使血中BUN升高，导致尿液性腹膜炎、肠麻痹、感染性中毒，加重肾功能衰竭，往往与后期死亡有关(3)。后尿道断裂合并直肠破裂，多为开放性损伤，治疗原则是行结肠造瘘加膀胱造瘘(2)，但实际工作中病人难于理解和接受。手术关键是止血、充分彻底清创，分二层修补直肠破裂口，力求吻合尿道断裂并留置导尿管支架作用，充分引流，出现局部感染时应保留导尿管至伤口愈合。本组15例合并复合伤循上述处理方法施术，术后无休克加重，无严重并发症发生，提高救治质量。
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2.3 后尿道断裂手术方法：关于后尿道断裂的早期处理方法迄今意见不一致。有的学者主张早期只作膀胱造瘘术，3～6个月后行尿道修补吻合术(4)，新近有学者主张若病人情况许可，早期即作尿道吻合术(5)，使尿道达到解剖对位，同时可以清除血肿，充分引流尿外渗，减少感染和狭窄机会。更多学者提倡行尿道会师牵引术(6)，亦有人在此基础主张行前列腺固定术(7)。上述各种方法的选择，应根据病人的伤情、各家医院的设备条件、临床医师的经验和技术水平等具体情况而定。我们的体会是：单纯膀胱造瘘术尿道闭锁率高，治疗周期长，适用于伤情危重或设备条件差的医院。一期尿道吻合术疗效好，但由于术野深，操作难度大，可加重骨盆移位，增加出血，危重病人难以承受，当条件和技术不足时，应当慎重选择。尿道会师牵引术方法简易，损伤小，手术时间短，牵引力以使尿道断端对合为度，保持尿道的连续性，同时可以处理内脏器官破裂修补或骨折固定，众多报道取得较好的近远期效果，更适合基层医院普遍应用。
, 百拇医药 参考文献
[1]郭遒勉，金锡御，主编.尿道外科.北京：人民卫生出版社，1981：108
[2]吴阶平，主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993：915，906
[3]李 芳.闭合性膀胱损伤33例分析.实用外科杂志 1997；6：307
[4]曾祥福，李炎唐.骨盆骨折合并尿道损伤的处理中华泌尿外科杂志 1991；12(6)：444
[5]唐秀泉，孙英魁，刘相彬，等.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗.中华泌尿外科杂志 1995；16(8)：485
[6]郑兆鹏，马万选，张佳勋，等.尿道牵引对合术治疗后尿道完全断裂(附29例报告).中华泌尿外科杂志 1996；17(1)：27
[7]熊旭林，邵明忠，鲁功成，等.男性尿道损伤96例疗效分析.中华泌尿外科杂志 1980；1：47, http://www.100md.com
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