国产尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗塞36例疗效观察
作者:周全
单位:河池地区人民医院内二科
关键词:
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 我科采用国产尿激酶静脉溶栓治疗观察36例急性心肌梗塞(AMI)患者疗效,取得较满意的效果,现报道如下。
1 对象与方法
1.1病例选择:选择1996年7月至1998年7月在我科住院的急性心肌梗塞患者3例,男性29例,女性7例。年龄在36~70岁,平均56.5岁。按照WHO1979年制定的诊断急性心肌梗塞的标准,根据临床症状、心电图及酶学改变综合分析。均符合以下条件:(1)持续胸痛超过半小时,含硝酸甘油片症状不能缓解。(2)相邻两个或更多导联ST段抬高>0.2MV。(3)年龄在70岁以下。(4)无溶栓及抗凝治疗禁忌症。溶栓开始时间与心梗发作时间2~12小时。梗塞部位:下壁11例(其中合并正后壁2例,合并右塞梗塞1例),前壁7例,前间壁9例,广泛前壁8例,高侧壁1例。
, 百拇医药
1.2 方法:采用国产尿激酶(马鞍山生物化学制药厂生产)150万u加入5%葡萄糖液100ml中,30分钟内静脉滴入。应用尿激酶前口服阿斯匹林300mg,以后每天300mg,连用1周后改为50mg/日,长期服用。溶栓后给予肝素钠1000u/小时持续静脉泵入,共用3天。凝血酶原时间控制在正常对照的1.5~2倍。后改为皮下注射肝素钠50mg,每12小时1次,共4天。其他按心梗的常规治疗如硝酸酯类,钙拮抗剂及β阻滞剂,对症治疗。
1.3 观察指标:(1)胸痛程度;(2)溶栓前做常规十二导联心电图及V\-\{3R\}-V\-\{5R\},V\-7-V\-9导联心电图。开始溶栓后,每30分钟做常规十二导联心电图,直到4小时,溶栓前后及全过程心电监护;(3)入院后每2小时测定心肌酶谱(CK-MB,LDH,GOT)1次,直到24小时。(4)每4小时测凝血酶原时间1次,将凝血酶原时间控制在正常对照的1.5至2倍的范围。
1.4 血管再通的临床指标(1):(1)心电图抬高的导联ST段在输注溶栓剂后2小时内,每半小时前后心电图比较,在抬高最显著的导联ST段迅速回降>50%。(2)胸痛自输入溶栓剂后2小时内基本消失。(3)输入溶栓剂后2小时内出现短暂的加速性自主节律,房室或束支传导阻滞突然消失或下(正)后壁心肌梗塞出现一过性窦缓,窦房阻滞或低血压状态。(4)血清酶CK-MB酶峰提前。在发病24小时以内,具备上述4项中的2项或以上者考虑再通。但②与③组合不能判断为再通。
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2 结果
溶栓治疗36例AMI患者,17例临床判断冠脉再通,再通率为47%。其中6小时内再通率70.6%(12/17),6-12小时再通率29.4%(5/17)。再灌注心律失常发生率76.4%(13/7),其中加速性室性自主节律3例,频发室早7例,短阵室速2例,窦性心动过缓3例,束支阻滞消失2例。溶栓后3例出现轻度出血,均未特殊处理自愈。住院72小时内有2例再梗塞,溶栓患者住院期间死亡4例,均为溶栓未通的病例,其中3例死于心源性休克(广泛前壁心梗2例,前壁心梗1例),1例死于Ⅲ°AVB(下壁+右室心梗)。19例未溶通的病例中,溶栓时间在6小时内4例(均为下壁心梗)。6~12小时15例,其中下壁心梗5例,广泛前壁3例,前壁2例,前间壁4例。下壁心梗占未溶通病例47%(9/19)。
3 讨论
我院3年来使用国产尿激酶+肝素+阿斯匹林的溶栓效果,再通率47%。与国内文献报道再通率73.5%(2)有一定差距。主要为选择急性心梗后溶栓时间的差异所致。AMI的溶栓疗法是使冠脉再通,最大限度地挽救缺血而濒临坏死的心肌,维护心脏功能,降低病死率。尿激酶除激活循环血中纤溶酶原起到表面溶栓作用外,部分还渗入血栓内部,激活血栓中的纤溶酶原。使之变成纤溶酶溶解血栓,从而使闭塞的血管再通。
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3.1 时机与剂量:溶栓成功与否除药品质量外,争取早期用药非常重要。本组病例再通率为47%。从结果可以看出6小时内溶栓再通率高达70.6%,而6~12小时溶栓效果明显减低,再通率为29.4%,两者比较有显著差异(P<0.001)。我们应用大剂量国产尿激酶(150万u)使病人在短期(30分钟)达到较高的血浓度,临床疗效满意。
3.2 冠脉溶栓后再梗塞:溶栓后再梗塞的发生率15%~20%(3),再梗塞发生的实质是血栓的再形成。我们在应用尿激酶的同时联合应用阿斯匹林及肝素抗凝,使再梗塞的发生率控制在12%(2/17)。考虑与我们溶栓后持续静脉泵入肝素有关。再梗塞后用同样的方法溶栓2例获再通。
3.3 本组患者出血的发生率在8.3%(3/36),无因溶栓出血而死亡的病例。说明国产尿激酶静脉溶栓的疗法是安全的。
3.4 下壁心梗的溶栓问题:本组资料中,下壁心梗的溶栓效果欠佳。下壁心梗占未溶通病例47%(9/19),可能与其解剖部位及病理基础有关。目前研究认为,冠脉血栓形成的主要原因:①动脉粥样硬化斑的溃疡,裂缝或破裂。②冠脉痉挛导致的内膜损伤。③凝血异常。凝血异常所致的冠脉血栓,血栓溶解剂效果好。而动脉粥样硬化斑块的脱落或内膜损伤,撕裂所致的冠脉阻塞,用血栓溶解剂不能有效解除其梗阻。下壁、正后壁由右冠状动脉供血为主。目前认为右冠状动脉阻塞的病变多以前两者为主,其机理有待溶栓后冠脉造影证实。
参考文献
[1]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志 1996;24(5):328
[2]尿激酶多中心临床试验协作组、尿激酶治疗急性心肌梗塞多中心临床试验1046例总结.中华心血管病杂志 1997;25(3):176
[3]刘长虹,李乃达,张学坤等.国产尿激酶治疗急性心肌梗塞临床观察.北京医学 1997;19(1):53, 百拇医药
单位:河池地区人民医院内二科
关键词:
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 我科采用国产尿激酶静脉溶栓治疗观察36例急性心肌梗塞(AMI)患者疗效,取得较满意的效果,现报道如下。
1 对象与方法
1.1病例选择:选择1996年7月至1998年7月在我科住院的急性心肌梗塞患者3例,男性29例,女性7例。年龄在36~70岁,平均56.5岁。按照WHO1979年制定的诊断急性心肌梗塞的标准,根据临床症状、心电图及酶学改变综合分析。均符合以下条件:(1)持续胸痛超过半小时,含硝酸甘油片症状不能缓解。(2)相邻两个或更多导联ST段抬高>0.2MV。(3)年龄在70岁以下。(4)无溶栓及抗凝治疗禁忌症。溶栓开始时间与心梗发作时间2~12小时。梗塞部位:下壁11例(其中合并正后壁2例,合并右塞梗塞1例),前壁7例,前间壁9例,广泛前壁8例,高侧壁1例。
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1.2 方法:采用国产尿激酶(马鞍山生物化学制药厂生产)150万u加入5%葡萄糖液100ml中,30分钟内静脉滴入。应用尿激酶前口服阿斯匹林300mg,以后每天300mg,连用1周后改为50mg/日,长期服用。溶栓后给予肝素钠1000u/小时持续静脉泵入,共用3天。凝血酶原时间控制在正常对照的1.5~2倍。后改为皮下注射肝素钠50mg,每12小时1次,共4天。其他按心梗的常规治疗如硝酸酯类,钙拮抗剂及β阻滞剂,对症治疗。
1.3 观察指标:(1)胸痛程度;(2)溶栓前做常规十二导联心电图及V\-\{3R\}-V\-\{5R\},V\-7-V\-9导联心电图。开始溶栓后,每30分钟做常规十二导联心电图,直到4小时,溶栓前后及全过程心电监护;(3)入院后每2小时测定心肌酶谱(CK-MB,LDH,GOT)1次,直到24小时。(4)每4小时测凝血酶原时间1次,将凝血酶原时间控制在正常对照的1.5至2倍的范围。
1.4 血管再通的临床指标(1):(1)心电图抬高的导联ST段在输注溶栓剂后2小时内,每半小时前后心电图比较,在抬高最显著的导联ST段迅速回降>50%。(2)胸痛自输入溶栓剂后2小时内基本消失。(3)输入溶栓剂后2小时内出现短暂的加速性自主节律,房室或束支传导阻滞突然消失或下(正)后壁心肌梗塞出现一过性窦缓,窦房阻滞或低血压状态。(4)血清酶CK-MB酶峰提前。在发病24小时以内,具备上述4项中的2项或以上者考虑再通。但②与③组合不能判断为再通。
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2 结果
溶栓治疗36例AMI患者,17例临床判断冠脉再通,再通率为47%。其中6小时内再通率70.6%(12/17),6-12小时再通率29.4%(5/17)。再灌注心律失常发生率76.4%(13/7),其中加速性室性自主节律3例,频发室早7例,短阵室速2例,窦性心动过缓3例,束支阻滞消失2例。溶栓后3例出现轻度出血,均未特殊处理自愈。住院72小时内有2例再梗塞,溶栓患者住院期间死亡4例,均为溶栓未通的病例,其中3例死于心源性休克(广泛前壁心梗2例,前壁心梗1例),1例死于Ⅲ°AVB(下壁+右室心梗)。19例未溶通的病例中,溶栓时间在6小时内4例(均为下壁心梗)。6~12小时15例,其中下壁心梗5例,广泛前壁3例,前壁2例,前间壁4例。下壁心梗占未溶通病例47%(9/19)。
3 讨论
我院3年来使用国产尿激酶+肝素+阿斯匹林的溶栓效果,再通率47%。与国内文献报道再通率73.5%(2)有一定差距。主要为选择急性心梗后溶栓时间的差异所致。AMI的溶栓疗法是使冠脉再通,最大限度地挽救缺血而濒临坏死的心肌,维护心脏功能,降低病死率。尿激酶除激活循环血中纤溶酶原起到表面溶栓作用外,部分还渗入血栓内部,激活血栓中的纤溶酶原。使之变成纤溶酶溶解血栓,从而使闭塞的血管再通。
, http://www.100md.com
3.1 时机与剂量:溶栓成功与否除药品质量外,争取早期用药非常重要。本组病例再通率为47%。从结果可以看出6小时内溶栓再通率高达70.6%,而6~12小时溶栓效果明显减低,再通率为29.4%,两者比较有显著差异(P<0.001)。我们应用大剂量国产尿激酶(150万u)使病人在短期(30分钟)达到较高的血浓度,临床疗效满意。
3.2 冠脉溶栓后再梗塞:溶栓后再梗塞的发生率15%~20%(3),再梗塞发生的实质是血栓的再形成。我们在应用尿激酶的同时联合应用阿斯匹林及肝素抗凝,使再梗塞的发生率控制在12%(2/17)。考虑与我们溶栓后持续静脉泵入肝素有关。再梗塞后用同样的方法溶栓2例获再通。
3.3 本组患者出血的发生率在8.3%(3/36),无因溶栓出血而死亡的病例。说明国产尿激酶静脉溶栓的疗法是安全的。
3.4 下壁心梗的溶栓问题:本组资料中,下壁心梗的溶栓效果欠佳。下壁心梗占未溶通病例47%(9/19),可能与其解剖部位及病理基础有关。目前研究认为,冠脉血栓形成的主要原因:①动脉粥样硬化斑的溃疡,裂缝或破裂。②冠脉痉挛导致的内膜损伤。③凝血异常。凝血异常所致的冠脉血栓,血栓溶解剂效果好。而动脉粥样硬化斑块的脱落或内膜损伤,撕裂所致的冠脉阻塞,用血栓溶解剂不能有效解除其梗阻。下壁、正后壁由右冠状动脉供血为主。目前认为右冠状动脉阻塞的病变多以前两者为主,其机理有待溶栓后冠脉造影证实。
参考文献
[1]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志 1996;24(5):328
[2]尿激酶多中心临床试验协作组、尿激酶治疗急性心肌梗塞多中心临床试验1046例总结.中华心血管病杂志 1997;25(3):176
[3]刘长虹,李乃达,张学坤等.国产尿激酶治疗急性心肌梗塞临床观察.北京医学 1997;19(1):53, 百拇医药