肱骨髁部开放性粉碎骨折的急诊手术治疗
作者：谭智怀
单位：宜州市人民医院
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 肱骨髁部开放性粉碎性骨折是临床上常见外伤，骨折损伤关节面，并常伴有骨缺损及伤口污染等，给治疗带来较多困难，也容易导致肘关节功能障碍。我院于1995年8月至1997年8月急诊手术治疗了15例按Ruseborough分度(1)为Ⅳ度的肱骨髁部开放性粉碎性骨折患者，经正确拼接复位有效内固定，术后充分引流，早期帮助作保护性活动，结果取得较满意疗效。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组15例，男11例，女4例，左9例，右6例，年龄17岁至71岁，平均年龄34.6岁。致伤原因：车祸伤7例，坠落伤3例，斗殴击伤3例，重物砸伤2例。按Ruseborough分度，本组15例均为Ⅳ度，关节面破坏较严重，2例部分外髁缺损。伸展型6例，屈曲型9例，髁间骨折合并髁上骨折4例，尺骨鹰嘴骨折3例，桡骨小头骨折1例，其他部位多发骨折5例。合并肱动脉损伤2例，正中神经及尺神经损伤各1例。软组织均有不同程度的挫裂伤和明显肿胀。入院距受伤时间20分钟至17小时，平均4小时15分，院前未作处理或只作简单包扎外固定处理。
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1.2 手术方法：彻底清创后，首先选择几块较大的骨折片，按解剖位置排列拼接复位，材料一般用直径2～2.5mm的克氏针或AO松质骨螺钉、螺栓固定支撑，骨折片拼装后与近断端再用两根克氏针交叉固定。其他碎骨块可用细克氏针固定，也可轻钻孔用丝线缝合绑扎固定。碎骨块是否保留需要认真选择，有关节面的碎骨块应尽可能拼接保留，可以用无损伤缝线钻孔缝扎，或细钢丝作仅穿过松质骨绑扎固定。除关节面外其他的碎骨块不一定强求解剖复位，应以恢复肱骨远端的解剖形状、力线为原则，尤其注意恢复和重塑滑车及鹰嘴窝，这对于关节功能恢复具有重要意义，本组1例外髁部分缺损者在滑车塑形时有意将剩下部分略外移，空隙植入少量碎骨片，以保证关节运动时的稳定性，2例鹰嘴窝粉碎不能恢复的在塑形时凿成空位，使尺骨鹰嘴在运动时能进入空隙，关节得以伸直。本组3例植骨由于用量小，均在附近非关节面部位取材。除几块主要支撑骨块外，其他碎骨块不强求很牢固，只要将其贴附固定在解剖位置上即可。软组织彻底清创后伤口置引流胶片36～48小时。缝合伤口时针距以稍宽松为宜，有利于引流。术后至拆线全程用有效抗生素约十天。伤口敷料及时更换以保持干燥，每天至少一次，直到渗出停止，应由术者或有经验的医生操作，以防骨折块移位。用石膏托外固定关节于功能位，术后第三天开始由术者拆开石膏托，帮助患者作保护性被动活动，每天1～2次，每次约十余分钟，活动完毕恢复外固定，动作必须轻柔，根据病人耐受情况活动幅度逐渐增加，活动时间也可逐渐增加。术后两周可以指导患者作主动活动，仍按因循渐进的原则，术后四周拆除石膏托，用前臂托带继续悬吊两周。
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1.3 治疗结果：术后经x线摄片示完全或近似解剖复位12例，2例骨折远端与肱骨干轻度向后成角，1例内髁向尺侧较明显移位。2例软组织挫伤较重者发生轻度皮肤感染，经综合治疗后感染得到控制。经中期肘关节康复锻练，11例恢复关节功能，另外4例基本恢复功能，其中3例仅能屈肘至90～100度，2例不能完全伸直，分别在屈肘位20度和25度时固定，1例发生轻度肘外翻。
2 讨论
2.1术前详细了解受伤病史和认真阅读x线片，细致分析伤情，准确制订手术方案，了解碎骨块及显影异物的位置，有利于定位。在清创过程中，应注意勿乱翻动，在取出嵌入软组织中的碎骨块及其他异物时要小心轻柔。每种操作都要力求避免造成软组织再损伤，在清创操作过程中，尽可能彻底地把可辩认的异物和明显失活组织清除。由于污染程度判断及组织活力的辩认有时较困难，因此要求清创时很细致，在处理上无把握时宁可放宽保持开放的尺度(2)，一般不主张轻易扩大清创，以免损伤重要组织。要根据伤情缝合伤口，对疑为污染较重的，缝合针距可适当增宽，不强求完全闭合，有利于充分引流。术后充分引流和及时更换渗湿敷料保持干燥，是防止术口和伤口感染的一个重要环节，由于随湿随换较麻烦，容易被忽视。
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2.2 骨折固定是各类骨折治疗的重要环节。本组采取的方法是内固定与外固定结合应用，内固定用最简单方便而有效的办法，使复位后的骨折块保持在解剖位置上，内固定材料也尽量简单，只用克氏针、松质骨螺钉、钢丝及缝合线即可达到目的。应尽量减少软组织和骨的创伤而获得有效固定。外固定石膏托则应当坚强可靠。
2.3 早期帮助作保护性关节被动活动是防止关节粘连的有效方法，动静结合对骨折愈合与保持关节功能都有益(3)。笔者主张手术后第三天开始由医生帮助作被动活动，医生根据病人情况作间歇被动活动，病人容易接受，而且不易造成骨折移位，符合CPM作用机制(1)，早期(尤其是前3天)进行被动活动，不仅对关节软骨的愈合有促进作用，而且对化脓性关节炎的控制也十分显著(4)。
2.4 去除外固定后开始中期主动锻练，除指导病人作肌力锻练外，应伴随一些轻微的日常生活锻炼，这有利于关节功能的恢复。
参考文献
[1]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991：597～1587
[2]王亦璁.如何掌握开放骨折的治疗原则.中华骨科杂志 1997；17(7)：467
[3]张志刚.中医骨伤科学.北京：科学出版社，1993：30
[4]王亦璁.如何掌握开放骨折的治疗原则.中华骨科杂志 1997；17(7)：469, 百拇医药
单位：宜州市人民医院
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 肱骨髁部开放性粉碎性骨折是临床上常见外伤，骨折损伤关节面，并常伴有骨缺损及伤口污染等，给治疗带来较多困难，也容易导致肘关节功能障碍。我院于1995年8月至1997年8月急诊手术治疗了15例按Ruseborough分度(1)为Ⅳ度的肱骨髁部开放性粉碎性骨折患者，经正确拼接复位有效内固定，术后充分引流，早期帮助作保护性活动，结果取得较满意疗效。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组15例，男11例，女4例，左9例，右6例，年龄17岁至71岁，平均年龄34.6岁。致伤原因：车祸伤7例，坠落伤3例，斗殴击伤3例，重物砸伤2例。按Ruseborough分度，本组15例均为Ⅳ度，关节面破坏较严重，2例部分外髁缺损。伸展型6例，屈曲型9例，髁间骨折合并髁上骨折4例，尺骨鹰嘴骨折3例，桡骨小头骨折1例，其他部位多发骨折5例。合并肱动脉损伤2例，正中神经及尺神经损伤各1例。软组织均有不同程度的挫裂伤和明显肿胀。入院距受伤时间20分钟至17小时，平均4小时15分，院前未作处理或只作简单包扎外固定处理。
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1.2 手术方法：彻底清创后，首先选择几块较大的骨折片，按解剖位置排列拼接复位，材料一般用直径2～2.5mm的克氏针或AO松质骨螺钉、螺栓固定支撑，骨折片拼装后与近断端再用两根克氏针交叉固定。其他碎骨块可用细克氏针固定，也可轻钻孔用丝线缝合绑扎固定。碎骨块是否保留需要认真选择，有关节面的碎骨块应尽可能拼接保留，可以用无损伤缝线钻孔缝扎，或细钢丝作仅穿过松质骨绑扎固定。除关节面外其他的碎骨块不一定强求解剖复位，应以恢复肱骨远端的解剖形状、力线为原则，尤其注意恢复和重塑滑车及鹰嘴窝，这对于关节功能恢复具有重要意义，本组1例外髁部分缺损者在滑车塑形时有意将剩下部分略外移，空隙植入少量碎骨片，以保证关节运动时的稳定性，2例鹰嘴窝粉碎不能恢复的在塑形时凿成空位，使尺骨鹰嘴在运动时能进入空隙，关节得以伸直。本组3例植骨由于用量小，均在附近非关节面部位取材。除几块主要支撑骨块外，其他碎骨块不强求很牢固，只要将其贴附固定在解剖位置上即可。软组织彻底清创后伤口置引流胶片36～48小时。缝合伤口时针距以稍宽松为宜，有利于引流。术后至拆线全程用有效抗生素约十天。伤口敷料及时更换以保持干燥，每天至少一次，直到渗出停止，应由术者或有经验的医生操作，以防骨折块移位。用石膏托外固定关节于功能位，术后第三天开始由术者拆开石膏托，帮助患者作保护性被动活动，每天1～2次，每次约十余分钟，活动完毕恢复外固定，动作必须轻柔，根据病人耐受情况活动幅度逐渐增加，活动时间也可逐渐增加。术后两周可以指导患者作主动活动，仍按因循渐进的原则，术后四周拆除石膏托，用前臂托带继续悬吊两周。
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1.3 治疗结果：术后经x线摄片示完全或近似解剖复位12例，2例骨折远端与肱骨干轻度向后成角，1例内髁向尺侧较明显移位。2例软组织挫伤较重者发生轻度皮肤感染，经综合治疗后感染得到控制。经中期肘关节康复锻练，11例恢复关节功能，另外4例基本恢复功能，其中3例仅能屈肘至90～100度，2例不能完全伸直，分别在屈肘位20度和25度时固定，1例发生轻度肘外翻。
2 讨论
2.1术前详细了解受伤病史和认真阅读x线片，细致分析伤情，准确制订手术方案，了解碎骨块及显影异物的位置，有利于定位。在清创过程中，应注意勿乱翻动，在取出嵌入软组织中的碎骨块及其他异物时要小心轻柔。每种操作都要力求避免造成软组织再损伤，在清创操作过程中，尽可能彻底地把可辩认的异物和明显失活组织清除。由于污染程度判断及组织活力的辩认有时较困难，因此要求清创时很细致，在处理上无把握时宁可放宽保持开放的尺度(2)，一般不主张轻易扩大清创，以免损伤重要组织。要根据伤情缝合伤口，对疑为污染较重的，缝合针距可适当增宽，不强求完全闭合，有利于充分引流。术后充分引流和及时更换渗湿敷料保持干燥，是防止术口和伤口感染的一个重要环节，由于随湿随换较麻烦，容易被忽视。
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2.2 骨折固定是各类骨折治疗的重要环节。本组采取的方法是内固定与外固定结合应用，内固定用最简单方便而有效的办法，使复位后的骨折块保持在解剖位置上，内固定材料也尽量简单，只用克氏针、松质骨螺钉、钢丝及缝合线即可达到目的。应尽量减少软组织和骨的创伤而获得有效固定。外固定石膏托则应当坚强可靠。
2.3 早期帮助作保护性关节被动活动是防止关节粘连的有效方法，动静结合对骨折愈合与保持关节功能都有益(3)。笔者主张手术后第三天开始由医生帮助作被动活动，医生根据病人情况作间歇被动活动，病人容易接受，而且不易造成骨折移位，符合CPM作用机制(1)，早期(尤其是前3天)进行被动活动，不仅对关节软骨的愈合有促进作用，而且对化脓性关节炎的控制也十分显著(4)。
2.4 去除外固定后开始中期主动锻练，除指导病人作肌力锻练外，应伴随一些轻微的日常生活锻炼，这有利于关节功能的恢复。
参考文献
[1]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991：597～1587
[2]王亦璁.如何掌握开放骨折的治疗原则.中华骨科杂志 1997；17(7)：467
[3]张志刚.中医骨伤科学.北京：科学出版社，1993：30
[4]王亦璁.如何掌握开放骨折的治疗原则.中华骨科杂志 1997；17(7)：469, 百拇医药