慢性病毒性肝炎121例临床分析
作者：吴继周 李国坚 周桂英 刘革
单位：广西医科大学第一附属医院传染病科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 临床上常见的慢性肝炎主要由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起，少数为丙型肝炎病毒(HCV)感染所致，极少数病例未找到现在已知肝炎病毒标志物。对于慢性病毒性肝炎的治疗至今尚无突破性进展。本文对1990年元月以来在我科住院且资料较为完整的121例慢性病毒性肝炎病例进行临床综合分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病例均系1990年元月至1992年12月在我科住院且资料较为完整的慢性肝炎病例。所有病例的选择均按照1988年南宁第二次全国病毒性肝炎会议所制定标准进行诊断。其中男性占81.0%(98/121)，女性占19.0%(23/121)。最小年龄15岁，最大年龄59岁，平均38.7岁。在职业的分布上无明显差异。
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1.2 临床特点：此组病例以肝区不适、腹胀、乏力、恶心、厌油、尿黄为主诉而要求诊治者占85%，病程平均为9个多月。多数病例病情发展缓慢，一般先有HBsAg携带，以后肝功能出现反复异常，上述症状出现，而后病情反复转为慢性。少数则过去在急性肝炎的基础上发展而来，此类病例占11.7%。慢性肝炎患者的症状及体征分析结果为乏力97.5%(118/121)、纳减99.2%(120/121)、腹胀86.8%(105/121)、肝区不适80.2%(97/121)、恶心25.6%(31/121)、呕吐1.7%(2/121)，尿黄78.5%(95/121)、黄疸19.8%(24/121)、肝掌9.1%(11/121)、蜘蛛痣10.7%(13/121)，肝大59.5%(72/121)、脾大18.2%(22/121)。
1.3 临床检查及化验结果：所选择的121例病例均接受了较为全面的物理及化验检查。有肝外表现的病例经B超、纤维胃镜、x光照片及化验确诊肝外并发症。并发症包括胆囊炎，胆囊及胆道结石、赘生物、胃及十二指肠球部炎症、关节炎及肾炎。肝原性糖尿病另作一项统计。本组HBV感染二对半组合模式共12种；分别是：模式Ⅰ：HBsAg(+)，抗-HBs(-)，HBeAg(+)，抗-HBe(-)，抗-HBc(+)；模式Ⅱ：HBsAg(+)，抗-HBs(-)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)；模式Ⅲ：HBsAg(-)，抗-HBs(+)，HBeAg(-)，抗-HBe(-)，抗-HBc(+)；模式Ⅳ：HBsAg(+)，抗-HBs(-)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(-)；模式Ⅴ：HBsAg(-)，抗-HBs(-)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(-)；模式Ⅵ：HBsAg(+)，抗-HBs(-),HBeAg(-),抗-HBe(-)，抗-HBe(-)；模式Ⅶ：HBsAg(+)，抗-HBs(-),HBeAg(+),抗-HBe(-),抗-HBc(-)；模式Ⅷ：HBsAg(+)，抗-HBs(+),HBeAg(-)，抗-HBs(-)，抗-HBc(-)；模式Ⅸ：HBsAg(-)，抗-HBs(+)，HBeAg(-)，抗-HBe(+),抗-HBc(-)；模式Ⅹ：HBsAg(+),抗-HBs(-)，HBeAg(-),抗-HBe(-),抗-HBc(+)；模式Ⅺ：HBsAg(-),抗-HBs(-)，HBeAg(-),抗-HBe(+)，抗-HBc(+)；模式Ⅻ：HBsAg(-),抗-HBs(-)，HBeAg(-)，抗-HBe(-)，抗-HBc(-)。
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1.4 治疗效果与转归：本组采取综合治疗措施，原则上以护肝、降酶、退黄、抗病毒、提高免疫力、对症和支持疗法。经综合措施处理，绝大部分病人肝功能均好转，症状减轻，黄疸消退。根据临症状好转或消失情况以及肝功能转变情况作为疗效判断。本组病例显效：即症状消失，肝功能正常38.8%(47/121)。有效：即症状减轻或肝功基本正常56.2%(68/121)。无效：即症状减轻不显著及肝功能反复异常，或住院后恶化而死亡者占5.8%(7/121)。总的治疗有效率为94.6%。
2 讨论
2.1 HBV感染不同血清学模式意义及其与HDV、HCV的关系：有作者报道，在HBsAg和抗-HBcIgM标志阴性患者血清中检到抗-HDV和抗-HDV IgM(1)。有人在我国台湾省进行调查发现：抗-HDV在性病患者、妓女和吸毒者阳性率分别9.6%、33.1%和68.1%，显著高于正常人群(2.2%)(2)。我们应用ELISA法对其中57例HBsAg标志阳性者进行了抗-HDV检测，结果均为阴性。以后对其他住院及门诊慢性乙肝病人37例进行检测结果亦未发现有HBV与HDV重叠感染，提示广西地区HDV致病作用远不如HBV和HCV重要。本组统计结果表明抗-HCV的检出率仅9.9%(12/121)，远不如国外报道(3)高(28%)。在抗-HCV阳性病例中，其中一例HBVM均为阴性，此例被诊为慢性活动性丙型肝炎，其余11例均为HBV和HCV重叠感染。值得提出的是，凡是HBV与HCV重叠感染者均为慢性活动性肝炎。这些病人病程长，肝功能反复异常，治疗效果较差。有人对HBV感染血清学标志物进行检测分析，发现有8种模式(4)，而本组资料分析结果示有11种模式。在前述的11种模式中，以模式Ⅰ、Ⅱ、Ⅹ为主，三种模式分别占35.5%、38.8%和13.2%。模式I即常说的“大三阳”，被认为具有传染性最强的血清学模式。模式Ⅱ即“小三阳”，两模式常见于急性或慢性肝炎病人，只是前者在传染性上前者比后者强。但近年来通过对HBVDNA的检测结果证明，抗-HBe出现HBeAg消失虽然表明传染性下降，但血清中仍可检测到HBVDNA，还可以引起黑猩猩感染(5)。模式Ⅹ在此组病例中位于第三位。此模式除常见于慢性肝炎外，亦可见于急性乙型肝炎。模式Ⅲ中抗-HBs具有保护作用，而抗-HBc高滴度则是病毒复制的指标，此模式在临床上并不少见。此模式4个病例均为慢迁肝，肝功好转后未见有反复。模式Ⅳ仅一例病例，其意义与模式Ⅱ相近，只是病毒的复制稍弱。模式Ⅴ仅抗-HBe阳性，但抗-HCV也为阳性。抗-HBe是保护性抗体，但有报道发现抗-HBe阳性者，HBVDNA整合到肝细胞的核酸。因此例为抗-HCV阳性，考虑为两型病毒重叠感染，可能以丙型肝炎所造成的肝脏损害为主。模式Ⅵ仅为HBsAg阳性，但临床诊断为慢性活动性肝炎，可能该病例为HBV前C/C区基因突变，从而影响HBV合成分泌HBeAg，虽血清中未检测到HBeAg，但HBV仍处于复制状态，从而导致肝脏损害。模式Ⅶ与Ⅷ意义近似，由于HBeAg阳性，其传染性可能更强。模式ⅧHBsAg和抗-HBs阳性，一般情况下两者不同时在血中出现，因为HBsAg与抗-HBs形成免疫复合物，抗-HBs不易检测出来，只有当HBsAg消失后才能测出。此例为慢性迁延性肝炎，可能是血清从HBsAg转化为抗-HBs过程。模式Ⅸ抗-HBs及抗-HBe阳性，对乙肝具有免疫力，但此例为抗-HCV阳性，该病人为慢性活动性肝炎，因此HCV作用可能性大。模式Ⅺ为抗-HBe和抗-HBc阳性，两例均为慢性活动性肝炎，可能为HBV变异而未能检测到HBsAg和HBeAg。
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2.2 慢性肝炎各临床指标及意义：本组病例进行了较全面的实验室检查。121例AFP定量结果38.0%病例>30ng/以上，说明肝细胞的破坏与再生并存。我们曾在肝癌高发区进行追踪观察，发现AFP阳性者其肝癌发生的危险度远高于一般人群，所以这些AFP阳性者进行远期追踪是很重要的。肝脏是多种凝血因子合成的重要场所，肝细胞的损伤往往影响到凝血机制，临床上出现鼻衄或齿衄，PT时间延长，本组病例PT异常占19.8%。目前认为，慢性乙肝所造成肝细胞损伤与机体自身免疫损伤有关，本组类风湿因子阳性率为12.4%，C\-3下降占60.3%，说明部分病例与自身免疫反应密切相关。已有研究证实，慢性乙肝患者有低补体血症，HBsAg、补体IgG、IgM和抗-HBs的循环免疫复合物(6)。血清总蛋白<52g/L占19.8%，r>22%占47.1%。由此可见，此组病例不少患者有肝细胞反复破坏，以及间质组织增生，其变化亦与AFP水平呈平行关系。
2.3 慢性肝炎的肝外表现：病毒性肝炎实质上是一种全身性疾病，不仅有肝脏本身的损害，还可累及全身其他器官和组织，从而出现各种各样的肝外表现(7)。有少数病例可以以肝外损害为首发或单独表现，而无肝病迹象(7)。本组病例肝外表现有关节炎、胆囊炎、胆道或胆囊结石、胆囊赘生物、胃及十二指肠炎、肾炎、糖尿病。肝外表现发生率为45.5%。国内报道，在慢性肝炎中，糖尿病发生率在4.8～9.8%(8，9)。本组有一例确诊为肝性糖尿病，在肝功好转后糖尿病亦得到控制。本组病例空腹血糖有45%低于正常值，而餐后2小时血糖高于正常值占50.4%，提示慢性肝炎肝细胞对于糖原的合成及糖的异生过程均发生了障碍。
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2.4 慢性肝炎的治疗：本组病例约有5.4%经治疗后肝功仍有反复，有2例发展为慢重肝、肝昏迷而死亡。经综合治疗，94.5%病例肝功能基本正常、症状好转而出院。3%病例在出院后一年内又因肝功异常而再次入院。综上治疗我们体会是，慢性乙肝目前治疗仍无特效药，用药因人而异，综合治疗很重要，一般都能收到近期疗效。
参考文献
[1]Ghuman HK,Trbawan SR.Acute delta hepatitis without hepatitis B surface antigen detectable in the blood.J Infect Dis 1992;25(3):317
[2]Chen CJ,Tseng SF,Lu CF.et al.Current seroepidemiology of hepatitis D virus infection among hepatitis B surface antigen carriers of general and high-risd population in Taiman.J Med Virol 1992;38:97
, 百拇医药
[3]Maier PH.Hepatitis C infection liver cell carcinoma.Schweiz Rundschan Med 1992;81(34):878
[4]张美喜，张建营，张金鉴，等.1074名油田职工乙肝病毒感染标志的血清学模式分析.河南医科大学学报刊 1991；26(2)：124
[5]刘厚钰，胡德昌，阮美好，等.乙肝e系统阳性肝炎54例HBVDNA与临床关系.临床肝胆杂志 1987；3(1)：22
[6]周云龙，陆振康.关节炎为乙型肝炎感染的主要或唯一症状.国外医学流行病，传染病学分册 1986；13(2)：88
[7]Golding PD,Smith M,Williams R:Multisystem involvement in chronic liver diseases.Am J Med 1973;55(6):772
[8]岳 颖，吴连生，周云庆，等.58例肝病患者口服葡萄糖胰岛素释放试验分析.天津医药 1982；10(7)：395
[9]曾民德，袁济民，李继强，等.慢性肝病糖代谢紊乱的研究.中华消化杂志 1983；3(4)：225, 百拇医药
单位：广西医科大学第一附属医院传染病科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 临床上常见的慢性肝炎主要由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起，少数为丙型肝炎病毒(HCV)感染所致，极少数病例未找到现在已知肝炎病毒标志物。对于慢性病毒性肝炎的治疗至今尚无突破性进展。本文对1990年元月以来在我科住院且资料较为完整的121例慢性病毒性肝炎病例进行临床综合分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病例均系1990年元月至1992年12月在我科住院且资料较为完整的慢性肝炎病例。所有病例的选择均按照1988年南宁第二次全国病毒性肝炎会议所制定标准进行诊断。其中男性占81.0%(98/121)，女性占19.0%(23/121)。最小年龄15岁，最大年龄59岁，平均38.7岁。在职业的分布上无明显差异。
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1.2 临床特点：此组病例以肝区不适、腹胀、乏力、恶心、厌油、尿黄为主诉而要求诊治者占85%，病程平均为9个多月。多数病例病情发展缓慢，一般先有HBsAg携带，以后肝功能出现反复异常，上述症状出现，而后病情反复转为慢性。少数则过去在急性肝炎的基础上发展而来，此类病例占11.7%。慢性肝炎患者的症状及体征分析结果为乏力97.5%(118/121)、纳减99.2%(120/121)、腹胀86.8%(105/121)、肝区不适80.2%(97/121)、恶心25.6%(31/121)、呕吐1.7%(2/121)，尿黄78.5%(95/121)、黄疸19.8%(24/121)、肝掌9.1%(11/121)、蜘蛛痣10.7%(13/121)，肝大59.5%(72/121)、脾大18.2%(22/121)。
1.3 临床检查及化验结果：所选择的121例病例均接受了较为全面的物理及化验检查。有肝外表现的病例经B超、纤维胃镜、x光照片及化验确诊肝外并发症。并发症包括胆囊炎，胆囊及胆道结石、赘生物、胃及十二指肠球部炎症、关节炎及肾炎。肝原性糖尿病另作一项统计。本组HBV感染二对半组合模式共12种；分别是：模式Ⅰ：HBsAg(+)，抗-HBs(-)，HBeAg(+)，抗-HBe(-)，抗-HBc(+)；模式Ⅱ：HBsAg(+)，抗-HBs(-)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)；模式Ⅲ：HBsAg(-)，抗-HBs(+)，HBeAg(-)，抗-HBe(-)，抗-HBc(+)；模式Ⅳ：HBsAg(+)，抗-HBs(-)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(-)；模式Ⅴ：HBsAg(-)，抗-HBs(-)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(-)；模式Ⅵ：HBsAg(+)，抗-HBs(-),HBeAg(-),抗-HBe(-)，抗-HBe(-)；模式Ⅶ：HBsAg(+)，抗-HBs(-),HBeAg(+),抗-HBe(-),抗-HBc(-)；模式Ⅷ：HBsAg(+)，抗-HBs(+),HBeAg(-)，抗-HBs(-)，抗-HBc(-)；模式Ⅸ：HBsAg(-)，抗-HBs(+)，HBeAg(-)，抗-HBe(+),抗-HBc(-)；模式Ⅹ：HBsAg(+),抗-HBs(-)，HBeAg(-),抗-HBe(-),抗-HBc(+)；模式Ⅺ：HBsAg(-),抗-HBs(-)，HBeAg(-),抗-HBe(+)，抗-HBc(+)；模式Ⅻ：HBsAg(-),抗-HBs(-)，HBeAg(-)，抗-HBe(-)，抗-HBc(-)。
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1.4 治疗效果与转归：本组采取综合治疗措施，原则上以护肝、降酶、退黄、抗病毒、提高免疫力、对症和支持疗法。经综合措施处理，绝大部分病人肝功能均好转，症状减轻，黄疸消退。根据临症状好转或消失情况以及肝功能转变情况作为疗效判断。本组病例显效：即症状消失，肝功能正常38.8%(47/121)。有效：即症状减轻或肝功基本正常56.2%(68/121)。无效：即症状减轻不显著及肝功能反复异常，或住院后恶化而死亡者占5.8%(7/121)。总的治疗有效率为94.6%。
2 讨论
2.1 HBV感染不同血清学模式意义及其与HDV、HCV的关系：有作者报道，在HBsAg和抗-HBcIgM标志阴性患者血清中检到抗-HDV和抗-HDV IgM(1)。有人在我国台湾省进行调查发现：抗-HDV在性病患者、妓女和吸毒者阳性率分别9.6%、33.1%和68.1%，显著高于正常人群(2.2%)(2)。我们应用ELISA法对其中57例HBsAg标志阳性者进行了抗-HDV检测，结果均为阴性。以后对其他住院及门诊慢性乙肝病人37例进行检测结果亦未发现有HBV与HDV重叠感染，提示广西地区HDV致病作用远不如HBV和HCV重要。本组统计结果表明抗-HCV的检出率仅9.9%(12/121)，远不如国外报道(3)高(28%)。在抗-HCV阳性病例中，其中一例HBVM均为阴性，此例被诊为慢性活动性丙型肝炎，其余11例均为HBV和HCV重叠感染。值得提出的是，凡是HBV与HCV重叠感染者均为慢性活动性肝炎。这些病人病程长，肝功能反复异常，治疗效果较差。有人对HBV感染血清学标志物进行检测分析，发现有8种模式(4)，而本组资料分析结果示有11种模式。在前述的11种模式中，以模式Ⅰ、Ⅱ、Ⅹ为主，三种模式分别占35.5%、38.8%和13.2%。模式I即常说的“大三阳”，被认为具有传染性最强的血清学模式。模式Ⅱ即“小三阳”，两模式常见于急性或慢性肝炎病人，只是前者在传染性上前者比后者强。但近年来通过对HBVDNA的检测结果证明，抗-HBe出现HBeAg消失虽然表明传染性下降，但血清中仍可检测到HBVDNA，还可以引起黑猩猩感染(5)。模式Ⅹ在此组病例中位于第三位。此模式除常见于慢性肝炎外，亦可见于急性乙型肝炎。模式Ⅲ中抗-HBs具有保护作用，而抗-HBc高滴度则是病毒复制的指标，此模式在临床上并不少见。此模式4个病例均为慢迁肝，肝功好转后未见有反复。模式Ⅳ仅一例病例，其意义与模式Ⅱ相近，只是病毒的复制稍弱。模式Ⅴ仅抗-HBe阳性，但抗-HCV也为阳性。抗-HBe是保护性抗体，但有报道发现抗-HBe阳性者，HBVDNA整合到肝细胞的核酸。因此例为抗-HCV阳性，考虑为两型病毒重叠感染，可能以丙型肝炎所造成的肝脏损害为主。模式Ⅵ仅为HBsAg阳性，但临床诊断为慢性活动性肝炎，可能该病例为HBV前C/C区基因突变，从而影响HBV合成分泌HBeAg，虽血清中未检测到HBeAg，但HBV仍处于复制状态，从而导致肝脏损害。模式Ⅶ与Ⅷ意义近似，由于HBeAg阳性，其传染性可能更强。模式ⅧHBsAg和抗-HBs阳性，一般情况下两者不同时在血中出现，因为HBsAg与抗-HBs形成免疫复合物，抗-HBs不易检测出来，只有当HBsAg消失后才能测出。此例为慢性迁延性肝炎，可能是血清从HBsAg转化为抗-HBs过程。模式Ⅸ抗-HBs及抗-HBe阳性，对乙肝具有免疫力，但此例为抗-HCV阳性，该病人为慢性活动性肝炎，因此HCV作用可能性大。模式Ⅺ为抗-HBe和抗-HBc阳性，两例均为慢性活动性肝炎，可能为HBV变异而未能检测到HBsAg和HBeAg。
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2.2 慢性肝炎各临床指标及意义：本组病例进行了较全面的实验室检查。121例AFP定量结果38.0%病例>30ng/以上，说明肝细胞的破坏与再生并存。我们曾在肝癌高发区进行追踪观察，发现AFP阳性者其肝癌发生的危险度远高于一般人群，所以这些AFP阳性者进行远期追踪是很重要的。肝脏是多种凝血因子合成的重要场所，肝细胞的损伤往往影响到凝血机制，临床上出现鼻衄或齿衄，PT时间延长，本组病例PT异常占19.8%。目前认为，慢性乙肝所造成肝细胞损伤与机体自身免疫损伤有关，本组类风湿因子阳性率为12.4%，C\-3下降占60.3%，说明部分病例与自身免疫反应密切相关。已有研究证实，慢性乙肝患者有低补体血症，HBsAg、补体IgG、IgM和抗-HBs的循环免疫复合物(6)。血清总蛋白<52g/L占19.8%，r>22%占47.1%。由此可见，此组病例不少患者有肝细胞反复破坏，以及间质组织增生，其变化亦与AFP水平呈平行关系。
2.3 慢性肝炎的肝外表现：病毒性肝炎实质上是一种全身性疾病，不仅有肝脏本身的损害，还可累及全身其他器官和组织，从而出现各种各样的肝外表现(7)。有少数病例可以以肝外损害为首发或单独表现，而无肝病迹象(7)。本组病例肝外表现有关节炎、胆囊炎、胆道或胆囊结石、胆囊赘生物、胃及十二指肠炎、肾炎、糖尿病。肝外表现发生率为45.5%。国内报道，在慢性肝炎中，糖尿病发生率在4.8～9.8%(8，9)。本组有一例确诊为肝性糖尿病，在肝功好转后糖尿病亦得到控制。本组病例空腹血糖有45%低于正常值，而餐后2小时血糖高于正常值占50.4%，提示慢性肝炎肝细胞对于糖原的合成及糖的异生过程均发生了障碍。
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2.4 慢性肝炎的治疗：本组病例约有5.4%经治疗后肝功仍有反复，有2例发展为慢重肝、肝昏迷而死亡。经综合治疗，94.5%病例肝功能基本正常、症状好转而出院。3%病例在出院后一年内又因肝功异常而再次入院。综上治疗我们体会是，慢性乙肝目前治疗仍无特效药，用药因人而异，综合治疗很重要，一般都能收到近期疗效。
参考文献
[1]Ghuman HK,Trbawan SR.Acute delta hepatitis without hepatitis B surface antigen detectable in the blood.J Infect Dis 1992;25(3):317
[2]Chen CJ,Tseng SF,Lu CF.et al.Current seroepidemiology of hepatitis D virus infection among hepatitis B surface antigen carriers of general and high-risd population in Taiman.J Med Virol 1992;38:97
, 百拇医药
[3]Maier PH.Hepatitis C infection liver cell carcinoma.Schweiz Rundschan Med 1992;81(34):878
[4]张美喜，张建营，张金鉴，等.1074名油田职工乙肝病毒感染标志的血清学模式分析.河南医科大学学报刊 1991；26(2)：124
[5]刘厚钰，胡德昌，阮美好，等.乙肝e系统阳性肝炎54例HBVDNA与临床关系.临床肝胆杂志 1987；3(1)：22
[6]周云龙，陆振康.关节炎为乙型肝炎感染的主要或唯一症状.国外医学流行病，传染病学分册 1986；13(2)：88
[7]Golding PD,Smith M,Williams R:Multisystem involvement in chronic liver diseases.Am J Med 1973;55(6):772
[8]岳 颖，吴连生，周云庆，等.58例肝病患者口服葡萄糖胰岛素释放试验分析.天津医药 1982；10(7)：395
[9]曾民德，袁济民，李继强，等.慢性肝病糖代谢紊乱的研究.中华消化杂志 1983；3(4)：225, 百拇医药