20例胃大部切除术后梗阻分析
作者：梁明进
单位：茂名卫校外科教研组 广东茂名市 525000
关键词：胃大部切除术；梗阻；分析
华夏医学990449 胃大部切除术是腹部外科的一种常用手术。胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡，绝大多数能获得较满意的疗效。然而胃大部切除术又是并发症相当多的手术，其中术后梗阻较为常见。笔者收集了1983～1997年胃大部切除术出现术后梗阻20例，对其原因、治疗和预防进行分析，现报告如下。
1 临床资料
本组20例，男性16例，女性4例。年龄34～63岁，平均48.5岁。20例中慢性胃溃疡7例，其中合并穿孔或大出血2例；慢性十二指肠溃疡13例，其中合并穿孔或大出血4例。手术方式：胃大部切除术B-Ⅰ式5例，B-Ⅱ式15例。在B-Ⅱ式吻合15例中，胃空肠全口吻合5例，半口吻合10例；结肠前胃空肠吻合11例，结肠后吻合4例。
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2 治疗与结果
本组20例患者中，8例术后梗阻保守治疗痊愈，12例术后梗阻再手术治疗。本组再次手术的原因为输入袢空肠过短，输入或输出袢空肠内疝，输入或输出空肠粘连成角梗阻，吻合口狭窄。再手术的术式根据梗阻的原因，采用粘连松解术3例，内疝复位固定术2例，坏死肠段切除术2例，输入、输出段侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合术3例，输入与输出端Braun's吻合2例。结果:手术12例，10例治愈，2例死亡。
3 讨论
3.1 发生术后梗阻的原因
胃大部切除术后梗阻分输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻3类。
输入段梗阻常因输入袢空肠过短；输入袢空肠内疝；输入袢空肠粘连成角等造成梗阻。
, 百拇医药
吻合口梗阻又分机械性梗阻和胃排空障碍两种。机械性梗阻常因吻合口过小、吻合时缝合过多组织、空肠袢成角扭曲，大网膜坏死或大网膜之系膜未与胃壁固定或固定但距离过近。胃排空障碍常因精神紧张，胃肠道反射抑制性延长；饮食不当，饮食变更过快或进食过急、过多；胃酸分泌过多，引起输入段痉挛。
输出段梗阻常因输出袢内疝；输出袢空肠粘连成角造成梗阻。
3.2 术后梗阻的临床表现及诊断
本症出现时间最早为4d，最迟11d，均为进食后发生。大多数为全流质改为半流质后发生，少数为半流质改不消化食物，如鸡蛋、豆米等后发生。共同症状是大量呕吐。患者上腹部胀饱感、呃逆、恶心、呕吐大量食物残渣及胆汁。出现呕吐后每日胃肠减压，胃液在1 000ml以上。停止胃肠减压又出现上腹部胀满、呕吐。X线钡餐检查，胃潴留，钡剂潴留于残胃，胃扩张，胃无蠕动。有时可见少量钡剂通过吻合口进入空肠，若为吻合口水肿可见水肿压迹。虽然有这些临床表现但要鉴别术后梗阻的类型是很困难的，目前尚无确切的鉴别诊断方法。
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3.3 术后梗阻再次手术的指征
胃大部切除术后梗阻治疗一为保守治疗，二为再手术治疗。怎样掌握再次手术的指征是治疗的关键。一般认为机械性梗阻、内疝等是再次手术的指征。笔者赞同多数学者的意见，对胃大部切除术后腹部有突发性剧烈疼痛、频繁呕吐、不含胆汁，上腹偏右有压痛，甚至可扪到包块，这类梗阻属急性闭袢性梗阻，容易发展至绞窄、肠段坏死和穿孔，病情极为严重。此症需行手术以解除梗阻。对有吻合口梗阻症状体征者，要先排除吻合口水肿和残胃无力症，如不能排除则先作非手术治疗。经非手术治疗1～2周无好转者应进行X线钡餐检查以明确是否为吻合口机械性梗阻。如为吻合口机械性梗阻则应再次手术。如术后有输入或输出袢空肠梗阻表现，经非手术治疗无效者也是再次手术的适应证。
3.4 术后梗阻的治疗和预防
3.4.1 输入段梗阻 输入段梗阻是B-Ⅱ式手术常见的并发症，可继发十二指肠残端破裂，输入袢空肠坏死、急性胰腺炎、胆道感染等，发生率约1%～2%，其原因有：输入袢空肠过短、粘连、内疝等。本组有2例输入袢仅4cm(结肠后)，由于输入袢过短，造成牵拉吻合口成角梗阻。笔者认为结肠后吻合时输入袢空肠以6～8cm，结肠前吻合以14cm左右为宜，必要时可行预防性Braun's氏吻合术。如梗阻已发生，且经非手术治疗无效，应再次手术。术式视梗阻原因而定。如梗阻是由输入袢过短所致，可以在吻合口处切断空肠输入袢，然后与输出袢空肠作端侧吻合术。如为粘连所致，分离粘连即可解除梗阻。如条件许可，也可以将B-Ⅱ式改为B-Ⅰ式。
, 百拇医药
输入袢空肠内疝的早期诊断很重要，如延误诊断输入袢空肠可能绞窄坏死，造成治疗困难，有报告死亡率高达40%[5]。本组3例内疝，有2例所幸肠管均未坏死，经再次手术作内疝复位固定术均治愈，有1例延误诊断，空肠绞窄坏死，患者死亡时间为术后4d。笔者认为第1次手术时输入袢不要过长，手术中闭合空肠系膜与横结肠系膜之间的孔隙是预防内疝发生的有效措施。一旦发生内疝，应尽早手术。
3.4.2 吻合口梗阻 诊断吻合口梗阻后，马上进行胃肠减压，温盐水洗胃，纠正和维持水电解质平衡，给予足够的营养，全身应用激素氢化可的松200mg静脉滴注，1次/d，4～5d为一疗程，应用中药复方大承气汤，新斯的明等药物。本组5例通过上述处理治疗好转，拔出胃管，进食逐渐恢复。如经上述处理术后2周还不能缓解者，行钡餐检查鉴别是机械性梗阻还是胃排空障碍。这对治疗非常重要，机械性梗阻钡餐显示，不能通过吻合口，钡剂完全停留在胃内，应立即进行手术治疗。如胃增强蠕动，胃蠕动时钡剂可通过吻合口，继续治疗4～5d，如无缓解，又不能除外机械性梗阻者行剖腹探查手术。本组1例为B-Ⅱ式吻合，再手术行输出与输入端肠管Braun's吻合，术后肺不张，多器官功能衰竭死亡。
, 百拇医药
笔者认为，机械性梗阻为手术操作失误造成，B-Ⅰ式吻合要注意有无张力，常规松动一下十二指肠侧腹膜有益无害。B-Ⅱ式吻合要注意输出及输入段的角度不要扭曲，吻合时缝合组织不要过多。术中要仔细止血，行B-Ⅱ式结肠后吻合时系膜与胃固定时，要远离吻合口，一般要在6～8cm为宜，吻合后要常规检查几个吻合口，关腹前要检查大网膜血运，并将其展平。术中缝合不当也可导致梗阻，术中缝合技术要求很高，应遵循操作原则，不宜把大块肥厚网膜补上或网膜蒂牵拉过紧，以避免张力过大，机械压迫或粘连牵拉造成梗阻。
3.4.3 输出段梗阻 输出段梗阻的原因有粘连、内疝等。本组其中有1例小肠疝输入输出袢后方并从另一侧穿出、扭转700°，小肠广泛性坏死，仅仅靠近端的27cm空肠有生机、作小肠切除吻合术。笔者认为结肠前吻合术式中，缝合空肠系膜与横结肠系膜之间的孔隙同样适合于预防输出段内疝。内疝主要表现为肠梗阻。如患者有肠梗阻表现，密切观察，及时进行腹部X线钡餐检查，争取在肠坏死之前作出诊断并进行手术。
, 百拇医药 参考文献
1 刘秉义，孟宪民，肖景复，等.胃大部切除术并发症的防治.白求恩医科大学学报，1988，14(3)：261～263
2 裘法祖，孟承伟，等.外科学.北京：人民卫生出版社，1985.426～428
3 李益深，张挽华，张绍荣，等.溃疡病的外科治疗.北京医学院学报，1982，14(1)：45～48
4 方善德，裘华德.腹部外科再次手术.上海：上海科学技术出版社，1989.57
5 Rutledge RH.Retroanastomatic hernias after gastrojejunal anas-
tomoses.Ann Surg,1973,177(5):547～553
(收稿 1999-02-27), 百拇医药
单位：茂名卫校外科教研组 广东茂名市 525000
关键词：胃大部切除术；梗阻；分析
华夏医学990449 胃大部切除术是腹部外科的一种常用手术。胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡，绝大多数能获得较满意的疗效。然而胃大部切除术又是并发症相当多的手术，其中术后梗阻较为常见。笔者收集了1983～1997年胃大部切除术出现术后梗阻20例，对其原因、治疗和预防进行分析，现报告如下。
1 临床资料
本组20例，男性16例，女性4例。年龄34～63岁，平均48.5岁。20例中慢性胃溃疡7例，其中合并穿孔或大出血2例；慢性十二指肠溃疡13例，其中合并穿孔或大出血4例。手术方式：胃大部切除术B-Ⅰ式5例，B-Ⅱ式15例。在B-Ⅱ式吻合15例中，胃空肠全口吻合5例，半口吻合10例；结肠前胃空肠吻合11例，结肠后吻合4例。
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2 治疗与结果
本组20例患者中，8例术后梗阻保守治疗痊愈，12例术后梗阻再手术治疗。本组再次手术的原因为输入袢空肠过短，输入或输出袢空肠内疝，输入或输出空肠粘连成角梗阻，吻合口狭窄。再手术的术式根据梗阻的原因，采用粘连松解术3例，内疝复位固定术2例，坏死肠段切除术2例，输入、输出段侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合术3例，输入与输出端Braun's吻合2例。结果:手术12例，10例治愈，2例死亡。
3 讨论
3.1 发生术后梗阻的原因
胃大部切除术后梗阻分输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻3类。
输入段梗阻常因输入袢空肠过短；输入袢空肠内疝；输入袢空肠粘连成角等造成梗阻。
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吻合口梗阻又分机械性梗阻和胃排空障碍两种。机械性梗阻常因吻合口过小、吻合时缝合过多组织、空肠袢成角扭曲，大网膜坏死或大网膜之系膜未与胃壁固定或固定但距离过近。胃排空障碍常因精神紧张，胃肠道反射抑制性延长；饮食不当，饮食变更过快或进食过急、过多；胃酸分泌过多，引起输入段痉挛。
输出段梗阻常因输出袢内疝；输出袢空肠粘连成角造成梗阻。
3.2 术后梗阻的临床表现及诊断
本症出现时间最早为4d，最迟11d，均为进食后发生。大多数为全流质改为半流质后发生，少数为半流质改不消化食物，如鸡蛋、豆米等后发生。共同症状是大量呕吐。患者上腹部胀饱感、呃逆、恶心、呕吐大量食物残渣及胆汁。出现呕吐后每日胃肠减压，胃液在1 000ml以上。停止胃肠减压又出现上腹部胀满、呕吐。X线钡餐检查，胃潴留，钡剂潴留于残胃，胃扩张，胃无蠕动。有时可见少量钡剂通过吻合口进入空肠，若为吻合口水肿可见水肿压迹。虽然有这些临床表现但要鉴别术后梗阻的类型是很困难的，目前尚无确切的鉴别诊断方法。
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3.3 术后梗阻再次手术的指征
胃大部切除术后梗阻治疗一为保守治疗，二为再手术治疗。怎样掌握再次手术的指征是治疗的关键。一般认为机械性梗阻、内疝等是再次手术的指征。笔者赞同多数学者的意见，对胃大部切除术后腹部有突发性剧烈疼痛、频繁呕吐、不含胆汁，上腹偏右有压痛，甚至可扪到包块，这类梗阻属急性闭袢性梗阻，容易发展至绞窄、肠段坏死和穿孔，病情极为严重。此症需行手术以解除梗阻。对有吻合口梗阻症状体征者，要先排除吻合口水肿和残胃无力症，如不能排除则先作非手术治疗。经非手术治疗1～2周无好转者应进行X线钡餐检查以明确是否为吻合口机械性梗阻。如为吻合口机械性梗阻则应再次手术。如术后有输入或输出袢空肠梗阻表现，经非手术治疗无效者也是再次手术的适应证。
3.4 术后梗阻的治疗和预防
3.4.1 输入段梗阻 输入段梗阻是B-Ⅱ式手术常见的并发症，可继发十二指肠残端破裂，输入袢空肠坏死、急性胰腺炎、胆道感染等，发生率约1%～2%，其原因有：输入袢空肠过短、粘连、内疝等。本组有2例输入袢仅4cm(结肠后)，由于输入袢过短，造成牵拉吻合口成角梗阻。笔者认为结肠后吻合时输入袢空肠以6～8cm，结肠前吻合以14cm左右为宜，必要时可行预防性Braun's氏吻合术。如梗阻已发生，且经非手术治疗无效，应再次手术。术式视梗阻原因而定。如梗阻是由输入袢过短所致，可以在吻合口处切断空肠输入袢，然后与输出袢空肠作端侧吻合术。如为粘连所致，分离粘连即可解除梗阻。如条件许可，也可以将B-Ⅱ式改为B-Ⅰ式。
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输入袢空肠内疝的早期诊断很重要，如延误诊断输入袢空肠可能绞窄坏死，造成治疗困难，有报告死亡率高达40%[5]。本组3例内疝，有2例所幸肠管均未坏死，经再次手术作内疝复位固定术均治愈，有1例延误诊断，空肠绞窄坏死，患者死亡时间为术后4d。笔者认为第1次手术时输入袢不要过长，手术中闭合空肠系膜与横结肠系膜之间的孔隙是预防内疝发生的有效措施。一旦发生内疝，应尽早手术。
3.4.2 吻合口梗阻 诊断吻合口梗阻后，马上进行胃肠减压，温盐水洗胃，纠正和维持水电解质平衡，给予足够的营养，全身应用激素氢化可的松200mg静脉滴注，1次/d，4～5d为一疗程，应用中药复方大承气汤，新斯的明等药物。本组5例通过上述处理治疗好转，拔出胃管，进食逐渐恢复。如经上述处理术后2周还不能缓解者，行钡餐检查鉴别是机械性梗阻还是胃排空障碍。这对治疗非常重要，机械性梗阻钡餐显示，不能通过吻合口，钡剂完全停留在胃内，应立即进行手术治疗。如胃增强蠕动，胃蠕动时钡剂可通过吻合口，继续治疗4～5d，如无缓解，又不能除外机械性梗阻者行剖腹探查手术。本组1例为B-Ⅱ式吻合，再手术行输出与输入端肠管Braun's吻合，术后肺不张，多器官功能衰竭死亡。
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笔者认为，机械性梗阻为手术操作失误造成，B-Ⅰ式吻合要注意有无张力，常规松动一下十二指肠侧腹膜有益无害。B-Ⅱ式吻合要注意输出及输入段的角度不要扭曲，吻合时缝合组织不要过多。术中要仔细止血，行B-Ⅱ式结肠后吻合时系膜与胃固定时，要远离吻合口，一般要在6～8cm为宜，吻合后要常规检查几个吻合口，关腹前要检查大网膜血运，并将其展平。术中缝合不当也可导致梗阻，术中缝合技术要求很高，应遵循操作原则，不宜把大块肥厚网膜补上或网膜蒂牵拉过紧，以避免张力过大，机械压迫或粘连牵拉造成梗阻。
3.4.3 输出段梗阻 输出段梗阻的原因有粘连、内疝等。本组其中有1例小肠疝输入输出袢后方并从另一侧穿出、扭转700°，小肠广泛性坏死，仅仅靠近端的27cm空肠有生机、作小肠切除吻合术。笔者认为结肠前吻合术式中，缝合空肠系膜与横结肠系膜之间的孔隙同样适合于预防输出段内疝。内疝主要表现为肠梗阻。如患者有肠梗阻表现，密切观察，及时进行腹部X线钡餐检查，争取在肠坏死之前作出诊断并进行手术。
, 百拇医药 参考文献
1 刘秉义，孟宪民，肖景复，等.胃大部切除术并发症的防治.白求恩医科大学学报，1988，14(3)：261～263
2 裘法祖，孟承伟，等.外科学.北京：人民卫生出版社，1985.426～428
3 李益深，张挽华，张绍荣，等.溃疡病的外科治疗.北京医学院学报，1982，14(1)：45～48
4 方善德，裘华德.腹部外科再次手术.上海：上海科学技术出版社，1989.57
5 Rutledge RH.Retroanastomatic hernias after gastrojejunal anas-
tomoses.Ann Surg,1973,177(5):547～553
(收稿 1999-02-27), 百拇医药