狼疮性肾炎弥漫增殖型临床与病理分析
作者：吴玉琼 娄探奇 陈珠江 李天旺 张晓峰
单位：广州军区广州总医院肾脏病科 吴玉琼 娄探奇 陈珠江 李天旺；中山医科大学附属第三医院肾内科 (广州 510630) 张晓峰
关键词：狼疮性肾炎；弥漫增殖型
中国现代医学杂志990419 为提高对狼疮性肾炎弥漫增殖型(LNⅣ)的认识，该文对48例LNⅣ型的临床、病理、治疗及预后进行探讨。结果示肾脏多表现为肾病综合征或肾炎综合征、急性肾衰；免疫荧光几乎呈“满堂亮”；电镜下系膜区均有电子致密物沉积，部分伴内皮下或上皮下大块电子致密物沉积。提示LNⅣ型临床活动常与病理急性活动病变相伴行，病理急性活动指数的升高不能预示不良转归的发生，激素加环磷酰胺间歇冲击治疗可提高近期与远期疗效，改善预后。
分类号 R593.24
, http://www.100md.com
狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)的主要临床表现，在继发性肾炎中占首位，其病理多种多样，其中弥漫增殖型(Ⅳ型)最为常见，约占45%[1]，病理改变较其它类型重，易导致肾功能衰竭。为提高对本病的认识，本文对48例LNⅣ型的临床表现、病理学特征、疗效反应及预后进行探讨。
1 材料和方法
1.1 一般材料
所有病例均符合美国风湿病学会(1982年)SLE诊断标准，并行肾活检，所取标本分别进行免疫荧光、光镜及电镜检查。病理按WHO制定的LN分型。48例弥漫增殖型患者中，男11例，平均年龄32.2岁；女37例，平均年龄29.8岁，男女之比为1∶3.4。起病至肾活检时间1～74月，平均7.4月。
1.2 治疗方案
所有病例均接受激素加环磷酰胺治疗，对临床表现为急性活动或病理急性活动指数增高的病例，先用甲基强的松龙0.5～1.0g/d静滴，冲击治疗3d后改口服强的松1mg/kg/d，8周后减量；环磷酰胺间歇冲击，8～12mg/kg/d静滴，连用2d，每2周1次，总量≤150mg/kg/d。随诊时间1～5年。
, 百拇医药
1.3 疗效判断
缓解：无临床症状，补体、抗ds-DNA、尿化验及肾功能均正常；好转：狼疮活动的临床表现较前改善、ANA滴度下降、补体回升、原有蛋白尿量明显减少；恶化：病情无改善、肾功能减退或死亡。
1.4 LNⅣ临床急性活动的指标
非感染性发热；血C3降低、抗ds-DNA阳性；大量蛋白尿；急性肾功能衰竭。病理学急性活动指标为细胞新月体、肾小球严重的细胞增生、白金耳样病变、毛细血管袢纤维素样坏死、纤维素样或透明血栓、肾小管坏死、肾间质单核样细胞浸润。
2 结果
2.1 临床特点
48例LNⅣ型患者中，表现为肾病综合征35例(73%)，高血压26例(54%)，血尿19例(40%)，急性肾功能损害27例(56%)，抗核抗体阳性48例(100%)，抗ds-DNA阳性40例(83%)，血补体C3降低43例(90%)。
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2.2 临床活动性与病理活动性指标的关系
表1可见，临床活动性LNⅣ型组，肾小球严重的细胞增生、白金耳样改变、细胞新月体和毛细血管袢纤维素样坏死，都较非活动组高，但肾小管坏死、间质单核样细胞浸润发生率两组接近。
表1 临床活动性与病理活动性指标的关系 分组
肾小球严重的细胞增生
白金耳样改变
细胞新月体
毛细血管袢纤维素样坏死
纤维素样或透明血栓
肾小管坏死
肾间质单核样细胞浸润
, 百拇医药
临床活动n＝26
16
7
8
13
7
18
14
非临床活动n＝22
9
0
1
2
, http://www.100md.com 2
15
12
2.3 免疫荧光结果
直接免疫荧光检查见高强度的多种免疫球蛋白及补体沿系膜区及毛细血管壁沉积，几乎呈“满堂亮”。见表2。表2 48例LNⅣ免疫荧光结果 沉积物种类
例数
%
IgG,IgA,IgM,C3,F
24
50
IgG,IgM,C3,F
, http://www.100md.com
7
15
IgA,IgM,C3,F
5
10
IgG,IgA,C3,F
4
8
IgG,IgA,IgM,C3
4
8
IgG,IgA,IgM
, http://www.100md.com
2
4
IgG,IgA,C3
2
4
2.4 电镜结果
48例LNⅣ中，29例行电镜检查，系膜区电子致密物沉积29例(100%)，伴内皮下块状电子致密物沉积13例(45%)，伴上皮下块状电子致密物沉积8例(28%)。
2.5 疗效及预后
病理重度急性活动组(活动指数≥5)与轻度活动组(活动指数<5)比较，表3可见，两组缓解、好转及恶化率无显著差异。表3 病理活动重度组与轻度组疗效及预后比较 分组
, http://www.100md.com
缓解
好转
恶化
重度组n＝29
20
6
6
轻度组n＝19
14
3
3
P
>0.05
, 百拇医药 >0.05
>0.05
3 讨论
弥漫增殖型狼疮性肾炎是LN中最常见的病理类型，也是最严重的一型。本组病例占同期LN的45.6%，其肾外临床表现多种多样，轻重不一，仅有肾脏表现7例(15%)。肾脏损害多表现为肾病综合征或肾炎综合征、急性肾衰等。免疫荧光检查几乎呈“满堂亮”表现，电镜下系膜区均有电子致密物沉积，部分伴内皮下或/和上皮下大块致密物沉积。
肾活检在LN诊断及组织分型中历来起着重要的作用[2]。本组病例肾活检发现，LNⅣ急性病理活动病变的出现常与严重的临床表现相伴行，即使临床无活动，也见明显的肾小球严重细胞增生、肾小管坏死和间质单核样细胞浸润。故对LN的病人应尽早行肾活检，必要时重复肾活检[3]，以指导治疗。
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对本组LNⅣ型病理学征象及临床转归关系分析，病理急性活动重度组和轻度组发生不良转归率无显著差异，提示此型急性活动指数增高不能预示肾衰的发生，不论活动指数的轻与重均有一定机率发生不良预后。活动性病变已被认为是可逆性病变，其存在可毁损肾小球功能，导致病变恶化，积极有效地治疗可延缓病程进展，延缓肾功能不全的发生。但活动性改变亦可慢性化，导致肾小球硬化，肾功能损害。近年来有文献报导，LNⅣ型不良转归与病理慢性指数(肾小球硬化、纤维新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化)有明显关系，慢性病变指数高极易发生不良转归[4，5]。本组病例慢性病变指数较低，可能与肾活检病例有所选择有关。
LNⅣ型的治疗，国外研究认为加用细胞毒药物较单纯用激素好，组织学改变表明细胞毒药物可延缓肾小球硬化[6]。环磷酰胺是强力的B细胞抑制剂，可迅速而有效地将自身抗体降至正常水平。对临床表现为急性活动或病理急性活动指数高的病例，首先使用甲基强的松龙静滴3d冲击，继后用小剂量强的松加环磷酰胺间歇静脉滴注治疗，可提高近期与远期疗效，改善预后。 参考文献
, http://www.100md.com
1 吴人亮，郝天玲.狼疮性肾炎病理变化.临床肾脏病杂志，1997；1(3)：41
2 Stainberg AD.The treatment of lupus nephritis.Kedney Int,1986；30:769
3 Silva FG.The nephrology of systematic lupus erythematosus.In:Rosen FG.ed.Pathology of glomerulus diseae.New York:Churchill Livingston,1983:79
4 姜 党，胡嫒芳.肾脏病理学参数在狼疮性肾炎中的应用.中华肾脏病杂志，1994；10(1)：19
5 陶凤武，廖履坦，吴兆龙，等.弥漫增殖性狼疮性肾炎.中华肾脏病杂志，1994；10(4)：221
6 陈香美.狼疮性肾炎.临床肾脏病杂志，1997；1(30)：33
1998-11-02收稿, 百拇医药
单位：广州军区广州总医院肾脏病科 吴玉琼 娄探奇 陈珠江 李天旺；中山医科大学附属第三医院肾内科 (广州 510630) 张晓峰
关键词：狼疮性肾炎；弥漫增殖型
中国现代医学杂志990419 为提高对狼疮性肾炎弥漫增殖型(LNⅣ)的认识，该文对48例LNⅣ型的临床、病理、治疗及预后进行探讨。结果示肾脏多表现为肾病综合征或肾炎综合征、急性肾衰；免疫荧光几乎呈“满堂亮”；电镜下系膜区均有电子致密物沉积，部分伴内皮下或上皮下大块电子致密物沉积。提示LNⅣ型临床活动常与病理急性活动病变相伴行，病理急性活动指数的升高不能预示不良转归的发生，激素加环磷酰胺间歇冲击治疗可提高近期与远期疗效，改善预后。
分类号 R593.24
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狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)的主要临床表现，在继发性肾炎中占首位，其病理多种多样，其中弥漫增殖型(Ⅳ型)最为常见，约占45%[1]，病理改变较其它类型重，易导致肾功能衰竭。为提高对本病的认识，本文对48例LNⅣ型的临床表现、病理学特征、疗效反应及预后进行探讨。
1 材料和方法
1.1 一般材料
所有病例均符合美国风湿病学会(1982年)SLE诊断标准，并行肾活检，所取标本分别进行免疫荧光、光镜及电镜检查。病理按WHO制定的LN分型。48例弥漫增殖型患者中，男11例，平均年龄32.2岁；女37例，平均年龄29.8岁，男女之比为1∶3.4。起病至肾活检时间1～74月，平均7.4月。
1.2 治疗方案
所有病例均接受激素加环磷酰胺治疗，对临床表现为急性活动或病理急性活动指数增高的病例，先用甲基强的松龙0.5～1.0g/d静滴，冲击治疗3d后改口服强的松1mg/kg/d，8周后减量；环磷酰胺间歇冲击，8～12mg/kg/d静滴，连用2d，每2周1次，总量≤150mg/kg/d。随诊时间1～5年。
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1.3 疗效判断
缓解：无临床症状，补体、抗ds-DNA、尿化验及肾功能均正常；好转：狼疮活动的临床表现较前改善、ANA滴度下降、补体回升、原有蛋白尿量明显减少；恶化：病情无改善、肾功能减退或死亡。
1.4 LNⅣ临床急性活动的指标
非感染性发热；血C3降低、抗ds-DNA阳性；大量蛋白尿；急性肾功能衰竭。病理学急性活动指标为细胞新月体、肾小球严重的细胞增生、白金耳样病变、毛细血管袢纤维素样坏死、纤维素样或透明血栓、肾小管坏死、肾间质单核样细胞浸润。
2 结果
2.1 临床特点
48例LNⅣ型患者中，表现为肾病综合征35例(73%)，高血压26例(54%)，血尿19例(40%)，急性肾功能损害27例(56%)，抗核抗体阳性48例(100%)，抗ds-DNA阳性40例(83%)，血补体C3降低43例(90%)。
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2.2 临床活动性与病理活动性指标的关系
表1可见，临床活动性LNⅣ型组，肾小球严重的细胞增生、白金耳样改变、细胞新月体和毛细血管袢纤维素样坏死，都较非活动组高，但肾小管坏死、间质单核样细胞浸润发生率两组接近。
表1 临床活动性与病理活动性指标的关系 分组
肾小球严重的细胞增生
白金耳样改变
细胞新月体
毛细血管袢纤维素样坏死
纤维素样或透明血栓
肾小管坏死
肾间质单核样细胞浸润
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临床活动n＝26
16
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非临床活动n＝22
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2.3 免疫荧光结果
直接免疫荧光检查见高强度的多种免疫球蛋白及补体沿系膜区及毛细血管壁沉积，几乎呈“满堂亮”。见表2。表2 48例LNⅣ免疫荧光结果 沉积物种类
例数
%
IgG,IgA,IgM,C3,F
24
50
IgG,IgM,C3,F
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7
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IgA,IgM,C3,F
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IgG,IgA,C3,F
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IgG,IgA,IgM,C3
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IgG,IgA,IgM
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IgG,IgA,C3
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2.4 电镜结果
48例LNⅣ中，29例行电镜检查，系膜区电子致密物沉积29例(100%)，伴内皮下块状电子致密物沉积13例(45%)，伴上皮下块状电子致密物沉积8例(28%)。
2.5 疗效及预后
病理重度急性活动组(活动指数≥5)与轻度活动组(活动指数<5)比较，表3可见，两组缓解、好转及恶化率无显著差异。表3 病理活动重度组与轻度组疗效及预后比较 分组
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缓解
好转
恶化
重度组n＝29
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轻度组n＝19
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3 讨论
弥漫增殖型狼疮性肾炎是LN中最常见的病理类型，也是最严重的一型。本组病例占同期LN的45.6%，其肾外临床表现多种多样，轻重不一，仅有肾脏表现7例(15%)。肾脏损害多表现为肾病综合征或肾炎综合征、急性肾衰等。免疫荧光检查几乎呈“满堂亮”表现，电镜下系膜区均有电子致密物沉积，部分伴内皮下或/和上皮下大块致密物沉积。
肾活检在LN诊断及组织分型中历来起着重要的作用[2]。本组病例肾活检发现，LNⅣ急性病理活动病变的出现常与严重的临床表现相伴行，即使临床无活动，也见明显的肾小球严重细胞增生、肾小管坏死和间质单核样细胞浸润。故对LN的病人应尽早行肾活检，必要时重复肾活检[3]，以指导治疗。
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对本组LNⅣ型病理学征象及临床转归关系分析，病理急性活动重度组和轻度组发生不良转归率无显著差异，提示此型急性活动指数增高不能预示肾衰的发生，不论活动指数的轻与重均有一定机率发生不良预后。活动性病变已被认为是可逆性病变，其存在可毁损肾小球功能，导致病变恶化，积极有效地治疗可延缓病程进展，延缓肾功能不全的发生。但活动性改变亦可慢性化，导致肾小球硬化，肾功能损害。近年来有文献报导，LNⅣ型不良转归与病理慢性指数(肾小球硬化、纤维新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化)有明显关系，慢性病变指数高极易发生不良转归[4，5]。本组病例慢性病变指数较低，可能与肾活检病例有所选择有关。
LNⅣ型的治疗，国外研究认为加用细胞毒药物较单纯用激素好，组织学改变表明细胞毒药物可延缓肾小球硬化[6]。环磷酰胺是强力的B细胞抑制剂，可迅速而有效地将自身抗体降至正常水平。对临床表现为急性活动或病理急性活动指数高的病例，首先使用甲基强的松龙静滴3d冲击，继后用小剂量强的松加环磷酰胺间歇静脉滴注治疗，可提高近期与远期疗效，改善预后。 参考文献
, http://www.100md.com
1 吴人亮，郝天玲.狼疮性肾炎病理变化.临床肾脏病杂志，1997；1(3)：41
2 Stainberg AD.The treatment of lupus nephritis.Kedney Int,1986；30:769
3 Silva FG.The nephrology of systematic lupus erythematosus.In:Rosen FG.ed.Pathology of glomerulus diseae.New York:Churchill Livingston,1983:79
4 姜 党，胡嫒芳.肾脏病理学参数在狼疮性肾炎中的应用.中华肾脏病杂志，1994；10(1)：19
5 陶凤武，廖履坦，吴兆龙，等.弥漫增殖性狼疮性肾炎.中华肾脏病杂志，1994；10(4)：221
6 陈香美.狼疮性肾炎.临床肾脏病杂志，1997；1(30)：33
1998-11-02收稿, 百拇医药