哌库溴铵对心脏瓣膜替换术病人血流动力学的影响
作者：梁孝平 卿恩明 窦云凌 邓天忠
单位：北京安贞医院麻醉科(100029)梁孝平 卿恩明；中山医科大学麻醉科 窦云凌 邓天忠
关键词：心脏手术麻醉；哌库溴铵；血流动力学
中国现代医学杂志990412 该研究目的是观察哌库溴铵在心脏手术麻醉中对血流动力学的影响，探讨哌库溴铵在心脏手术麻醉中的应用特点。风湿性心脏瓣膜疾病患者18例，全部病人均在体外循环下行心脏瓣膜替换术；待诱导用药20min后，静脉推注哌库溴铵0.08mg/kg。分别于用哌库溴铵前、用哌库溴铵后2，5，10，15和20min测量血流动力学指标。所测量指标为：胸水指数(TFI)；心室射血时间(VET)；射血速率指数(EVI)；心输出量(CO)；每搏量(SV)；心率(HR)；收缩压(SBP)；舒张压(DBP)；平均动脉压(MAP)；中心静脉压(CVP)。用体循环血管阻力计算尺计算：周围血管阻力(SVR)；心脏指数(CI)；心搏指数(SI)。结果显示：哌库溴铵给药后各个时间点与给药前的血流动力学指标比较无显著性差异(均P>0.1)。表明哌库溴铵在心脏手术麻醉中对受术者的血流动力学无明显影响。
, 百拇医药
分类号 R614
哌库溴铵是一种非去极化的长效肌松药[1]。与其他肌松药比较，其对病人的血流动力学影响较小[2，3]，近来哌库溴铵的这一特点在临床麻醉中引起广泛关注，并开始应用在血流动力学不稳定的危重病人。但哌库溴铵在心脏手术麻醉中的应用，目前仅见国外少量临床报告[4，5]。本文结合哌库溴铵在心脏瓣膜替换术中的应用，通过研究其对血流动力学的影响，初步探讨了哌库溴铵在心脏手术麻醉中的应用特点。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
风湿性心脏瓣膜疾病患者18例；其中男8例，女10例。平均年龄38.5岁(19～65岁)；平均体重47.1kg(39～61kg)。心功能Ⅱ～Ⅲ级。无神经系统疾病。全部病人均在体外循环下行心脏瓣膜替换术；其中二尖瓣替换术12例，主动脉瓣膜替换术2例，二尖瓣与主动脉瓣膜联合替换术4例。
, 百拇医药
1.2 方法
麻醉前用药为吗啡0.1mg/kg，东莨菪碱0.3mg；分别于入手术室前30min肌注。麻醉诱导采用咪唑安定0.2mg/kg,卡肌宁0.8mg/kg，芬肽尼5μg/kg。本文所选18例病人全部插管顺利。气管插管后接机控呼吸，吸入低浓度异氟醚(MAC小于1%)维持麻醉；经左桡动脉、右颈内静脉穿刺测压；血管穿刺完成后停止吸入异氟醚。待诱导用药20min后，即诱导用药及血管穿刺可能引起的心血管系统作用消除后，快速静脉推注哌库溴铵0.08mg/kg，此时避免刺激病人。
应用无创心功能监护仪Bomed-Nccom-Ⅲ及HP HEWLETT MU65A测量血流动力学指标。测量点分别在：用哌库溴铵前，用哌库溴铵后2，5，10，15和20min。所测量的血流动力学指标为：胸水指数(TFI)；(SV)；心率(HR)；收缩压(SBP)；舒张压(DBP)；平均动脉压(MAP)；中心静脉压(CVP)。
, 百拇医药
用BOMED-体循环血管阻力计算尺计算：周围血管阻力(SVR)；心脏指数(CI)；心搏指数(SI)。
本研究为配伍前后对照资料，给哌库溴铵前所测值为基础值，比较给药后各时间点血流动力学指标的变化；统计学方法选用配伍资料的方差分析及组间两两比较；显著性概率定为P<0.05。
2 结果
对18例心脏瓣膜替换术受术者麻醉中给哌库溴铵前后血流动力学指标的比较，统计学结果为：哌库溴铵给药后各个时间点的血流动力学指标无显著性差异(均P>0.1)，详见附表。此结果提示：哌库溴铵对心脏瓣膜替换术受术者的血流动力学无明显影响。
3 讨论
接受心脏瓣膜替换术的病人心脏储备功能较差，在麻醉诱导及维持中血流动力学指标极易波动。因此，选择对心血管系统影响小的麻醉药物，对手术效果的稳定十分重要。
, http://www.100md.com
哌库溴铵是新合成的两个季胺的甾族化合物，附表 血流动力学指标在哌库溴铵用药前后的比较 (n＝18
±s) 血流动力学指标
用药前
用药后2min
5min
10min
15min
20min
TFI
24.94±5.16
24.61±5.10
, 百拇医药
24.91±4.71
25.03±4.77
25.22±4.77
25.07±4.72
(ohm)
VET
0.24±0.05
0.24±0.05
0.24±0.05
0.24±0.06
0.24±0.05
0.24±0.05
, http://www.100md.com
(sec)
EVI
1.35±0.91
1.34±0.85
1.28±0.85
1.29±0.81
1.32±0.82
1.35±0.86
(ohm/sec)
CO
3.69±1.52
3.80±1.70
, http://www.100md.com
3.74±1.75
3.68±1.63
3.63±1.60
3.84±1.58
(L/min)
HR
90.6±25.5
90.7±22.7
92.8±26.4
87.6±29.3
87.9±29.9
85.0±22.3
, http://www.100md.com
(bpm)
SV
50.2±41.5
51.0±42.5
51.0±40.1
50.2±39.8
52.4±41.4
54.8±42.5
(mlpb)
CVP
1.16±0.48
1.18±0.48
, 百拇医药
1.16±0.47
1.17±0.43
1.18±0.45
1.21±0.52
(kPa)
SBP
14.13±1.64
13.96±1.94
13.94±1.73
14.05±1.73
14.20±1.51
14.13±1.56
, http://www.100md.com
(kPa)
DBP
8.67±1.73
8.53±1.51
8.77±2.12
8.49±2.03
8.56±1.53
8.17±1.67
(kPa)
MAP
10.25±1.69
10.52±1.29
, http://www.100md.com
10.27±1.75
10.39±1.71
10.44±1.32
10.23±1.33
(kPa)
SVR
1994±997
2077±1214
2118±952
2071±1123
2158±1164
1936±1024
, 百拇医药
(dyn.sec.cm-5)
CI
2.49±1.08
2.58±1.12
2.51±1.25
2.51±1.22
2.741.33
2.55±1.08
(L.min-1/m2)
SI
34.16±29.32
, 百拇医药
34.63±29.08
34.54±27.45
33.99±27.15
35.65±28.32
37.37±28.87
(ml/m2)
注：P值均>0.1
产生竞争性神经肌肉阻滞作用。药理动物实验表明：它起效快，强度是潘可罗侬的2～4倍；在同效剂量时，持续时间是潘可罗侬的2倍。新斯的明可快速完全地拮抗它的肌松作用。哌库溴铵在实验中达到临床肌松剂量20倍(1mg/kg)时，未发现组织胺释放作用[6]，实验剂量达到10～20mg/kg时，才出现神经节阻滞作用[6，7]。在低血容量动物模型中，各项血流动力学指标往往极易波动；而此种动物模型的实验结果显示：哌库溴铵用药前后比较及与对照组比较血流动力学指标均无明显改变[8]。
, http://www.100md.com
在临床应用中，哌库溴铵的起效时间为3～4min，可维持40～50min，与潘可罗侬无显著性差异，但作用强度比潘可罗侬强20%；哌库溴铵作用时间与阻滞程度呈正比，即阻滞加深，时间延长[9，10]。应用哌库溴铵期间血清酶CPK，GOT，LDH均无明显改变[11]。
在同类药物的临床比较研究中发现：哌库溴铵不影响受术者的血流动力学指标，无明显心电图改变；而潘可罗侬会引起一些心脏指数明显增加，在一些病例中还发现心肌缺血性心电图改变。潘可罗侬诱导后血浆中去甲肾上腺素浓度的下降也较哌库溴铵缓慢[12，13]。
哌库溴铵的这些临床药理学特性，可以解释一些学者在心功能正常的病人麻醉中所发现的：哌库溴铵对心率、血压无明显影响；对心输出量无明显影响的结论[14，15]。也是支持本研究将哌库溴铵应用在心脏手术中的依据。
, http://www.100md.com 为确认哌库溴铵在心脏手术麻醉中的安全性，还应对其是否增加心肌氧耗有所了解。在本研究相关的前期实验研究中已表明：哌库溴铵对正常犬及低血容量犬的血流动力学影响小，并且不会增加心肌氧耗[8，16]。Alyautdin RN等人的实验研究也表明：哌库溴铵不会影响冠状动脉的血供[7]。
也有研究指出哌库溴铵会引起一过性血压下降、心率减慢[9]，动物实验表明在剂量达到1～2mg/kg时，有可能会出现此类现象[6]。本研究中的18例病人未发现一过性血压下降、心率减慢。对此类表现尚需在进一步的研究中加以探讨。
总之，哌库溴铵具有肌松效果好、作用持续时间长的基本特性，通过本研究在心脏瓣膜替换术麻醉中的临床应用的结果进一步表明：哌库溴铵在心脏手术麻醉中对受术者各项血流动力学指标无明显影响，是心脏手术麻醉中可以首选的肌松药。
, 百拇医药 参考文献
1 Suzuki H,Hashimoto Y,Hanaoka K,et al.A comparison between neuromuscular blocking effects of pipecuronium and vecuronium;a double blind controlled study in collaboration with 5 departments of anesthesiology.Masui,1994;43(10):1583～9
2 Bunjatjan AA,Miheev VI.Clinical experience with a new steroid muscle relaxant:pipecurium bromide.Arzneimittelforschung,1980;30(2a)：383～5
3 Alant O,Darvas K,Pulay I,et al.First clinical experience with a new neuromuscular blocker pipecurium bromide.Arzneimittelforschung,1980;30(2a):374～9
, http://www.100md.com
4 Brinkmann M,Gunnicker M,Freund U,et al.Histamine plasma concentration and cardiovascular effects of non-depolarizing muscle relaxants:comparison of atracurium,vecuronium,pancuronium and pipecuronium in coronary surgical patients at risk.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,1998;Jun;33(6):362～6
5 Simons LB,Wyble SS,Hirsch LJ,et al.Comparison of hemodynamic responses to pipecuronium and doxacurium in patients undergoing valvular surgery while anesthetize with fentany1.J Cardiothorac Vasc Anesth 1994 Jun;8(3):297～301
, 百拇医药
6 Karpati E,Biro K.Pharmacological study of a new competitive neuromuscular blocking steroid,pipecurium bromide.Arzneimittelforschung,1980;30(2a):346～57
7 Alyautdin RN,Buyanov VV,Fisenko VP,et al.On some properties of a new steroid curare-like compound pipecuriumbromide.Arzneimittelforschung,1980;30(2a):355
8 梁孝平，闵龙秋，左云霞，等.哌库溴铵对犬血流动力学的影响.中华麻醉学杂志，1980；30(2a)：355～7
9 Wittek L,Gecsenyi M,Barna B,et al.Report on clinical test of pipecuriu mbromide.Arzneimittelforschung,1980;30(2a):379～83
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10 Boros M,Szenohradszky J,Marosi G,et al.Comparative clinical study of pipecurium bromide and pancuronium bromide.Arzneimittelforschung,1980;30(2a):389～93
11 Caldwell JE,Parnu H,Koskenne KJ,et al.Pipecuronium and pancuronium:Comparison of Pharmacokinetics and duration of action.Br. J.Anesth.1988;61:693～5
12 Neidhart PP,Champion P,Vogel J,et al.A comparison of pipecuronium with ancuronium on haemodynamic variables and plasma catecholamines in coronary artery bypass patients.Can J Anaesth,1994 Jun;41(6):469～74
, 百拇医药
13 Ardigo M,Venturini M,Amicucci G,et al.Evaluation of the hemodynamic effectsof pipecuronium bromide.Absence of adverse hemodynamic effects.Minerva Anestesiol,1995 Jun;61(6):271～6
14 Embree PB.Long-acting nondepolarizing neuromuscular blocking agents.AANA J 1993 Aug;61(4):382～7
15 Denman WT,Goudsouzian NG,Gelb C.Comparison of neuromuscular,cardiovas-ular,and histamine-releasing properties of doxacurium and pipecuronium.J Clin Anesth 1996 Mar;8(2):113～8
16 梁孝平，闵龙秋，左云霞，等.哌库溴铵对低血容量犬血流动力学的影响.中华麻醉学杂志，1994；14(5)：340
1999-01-08收稿, 百拇医药
单位：北京安贞医院麻醉科(100029)梁孝平 卿恩明；中山医科大学麻醉科 窦云凌 邓天忠
关键词：心脏手术麻醉；哌库溴铵；血流动力学
中国现代医学杂志990412 该研究目的是观察哌库溴铵在心脏手术麻醉中对血流动力学的影响，探讨哌库溴铵在心脏手术麻醉中的应用特点。风湿性心脏瓣膜疾病患者18例，全部病人均在体外循环下行心脏瓣膜替换术；待诱导用药20min后，静脉推注哌库溴铵0.08mg/kg。分别于用哌库溴铵前、用哌库溴铵后2，5，10，15和20min测量血流动力学指标。所测量指标为：胸水指数(TFI)；心室射血时间(VET)；射血速率指数(EVI)；心输出量(CO)；每搏量(SV)；心率(HR)；收缩压(SBP)；舒张压(DBP)；平均动脉压(MAP)；中心静脉压(CVP)。用体循环血管阻力计算尺计算：周围血管阻力(SVR)；心脏指数(CI)；心搏指数(SI)。结果显示：哌库溴铵给药后各个时间点与给药前的血流动力学指标比较无显著性差异(均P>0.1)。表明哌库溴铵在心脏手术麻醉中对受术者的血流动力学无明显影响。
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分类号 R614
哌库溴铵是一种非去极化的长效肌松药[1]。与其他肌松药比较，其对病人的血流动力学影响较小[2，3]，近来哌库溴铵的这一特点在临床麻醉中引起广泛关注，并开始应用在血流动力学不稳定的危重病人。但哌库溴铵在心脏手术麻醉中的应用，目前仅见国外少量临床报告[4，5]。本文结合哌库溴铵在心脏瓣膜替换术中的应用，通过研究其对血流动力学的影响，初步探讨了哌库溴铵在心脏手术麻醉中的应用特点。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
风湿性心脏瓣膜疾病患者18例；其中男8例，女10例。平均年龄38.5岁(19～65岁)；平均体重47.1kg(39～61kg)。心功能Ⅱ～Ⅲ级。无神经系统疾病。全部病人均在体外循环下行心脏瓣膜替换术；其中二尖瓣替换术12例，主动脉瓣膜替换术2例，二尖瓣与主动脉瓣膜联合替换术4例。
, 百拇医药
1.2 方法
麻醉前用药为吗啡0.1mg/kg，东莨菪碱0.3mg；分别于入手术室前30min肌注。麻醉诱导采用咪唑安定0.2mg/kg,卡肌宁0.8mg/kg，芬肽尼5μg/kg。本文所选18例病人全部插管顺利。气管插管后接机控呼吸，吸入低浓度异氟醚(MAC小于1%)维持麻醉；经左桡动脉、右颈内静脉穿刺测压；血管穿刺完成后停止吸入异氟醚。待诱导用药20min后，即诱导用药及血管穿刺可能引起的心血管系统作用消除后，快速静脉推注哌库溴铵0.08mg/kg，此时避免刺激病人。
应用无创心功能监护仪Bomed-Nccom-Ⅲ及HP HEWLETT MU65A测量血流动力学指标。测量点分别在：用哌库溴铵前，用哌库溴铵后2，5，10，15和20min。所测量的血流动力学指标为：胸水指数(TFI)；(SV)；心率(HR)；收缩压(SBP)；舒张压(DBP)；平均动脉压(MAP)；中心静脉压(CVP)。
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用BOMED-体循环血管阻力计算尺计算：周围血管阻力(SVR)；心脏指数(CI)；心搏指数(SI)。
本研究为配伍前后对照资料，给哌库溴铵前所测值为基础值，比较给药后各时间点血流动力学指标的变化；统计学方法选用配伍资料的方差分析及组间两两比较；显著性概率定为P<0.05。
2 结果
对18例心脏瓣膜替换术受术者麻醉中给哌库溴铵前后血流动力学指标的比较，统计学结果为：哌库溴铵给药后各个时间点的血流动力学指标无显著性差异(均P>0.1)，详见附表。此结果提示：哌库溴铵对心脏瓣膜替换术受术者的血流动力学无明显影响。
3 讨论
接受心脏瓣膜替换术的病人心脏储备功能较差，在麻醉诱导及维持中血流动力学指标极易波动。因此，选择对心血管系统影响小的麻醉药物，对手术效果的稳定十分重要。
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哌库溴铵是新合成的两个季胺的甾族化合物，附表 血流动力学指标在哌库溴铵用药前后的比较 (n＝18
±s) 血流动力学指标用药前
用药后2min
5min
10min
15min
20min
TFI
24.94±5.16
24.61±5.10
, 百拇医药
24.91±4.71
25.03±4.77
25.22±4.77
25.07±4.72
(ohm)
VET
0.24±0.05
0.24±0.05
0.24±0.05
0.24±0.06
0.24±0.05
0.24±0.05
, http://www.100md.com
(sec)
EVI
1.35±0.91
1.34±0.85
1.28±0.85
1.29±0.81
1.32±0.82
1.35±0.86
(ohm/sec)
CO
3.69±1.52
3.80±1.70
, http://www.100md.com
3.74±1.75
3.68±1.63
3.63±1.60
3.84±1.58
(L/min)
HR
90.6±25.5
90.7±22.7
92.8±26.4
87.6±29.3
87.9±29.9
85.0±22.3
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(bpm)
SV
50.2±41.5
51.0±42.5
51.0±40.1
50.2±39.8
52.4±41.4
54.8±42.5
(mlpb)
CVP
1.16±0.48
1.18±0.48
, 百拇医药
1.16±0.47
1.17±0.43
1.18±0.45
1.21±0.52
(kPa)
SBP
14.13±1.64
13.96±1.94
13.94±1.73
14.05±1.73
14.20±1.51
14.13±1.56
, http://www.100md.com
(kPa)
DBP
8.67±1.73
8.53±1.51
8.77±2.12
8.49±2.03
8.56±1.53
8.17±1.67
(kPa)
MAP
10.25±1.69
10.52±1.29
, http://www.100md.com
10.27±1.75
10.39±1.71
10.44±1.32
10.23±1.33
(kPa)
SVR
1994±997
2077±1214
2118±952
2071±1123
2158±1164
1936±1024
, 百拇医药
(dyn.sec.cm-5)
CI
2.49±1.08
2.58±1.12
2.51±1.25
2.51±1.22
2.741.33
2.55±1.08
(L.min-1/m2)
SI
34.16±29.32
, 百拇医药
34.63±29.08
34.54±27.45
33.99±27.15
35.65±28.32
37.37±28.87
(ml/m2)
注：P值均>0.1
产生竞争性神经肌肉阻滞作用。药理动物实验表明：它起效快，强度是潘可罗侬的2～4倍；在同效剂量时，持续时间是潘可罗侬的2倍。新斯的明可快速完全地拮抗它的肌松作用。哌库溴铵在实验中达到临床肌松剂量20倍(1mg/kg)时，未发现组织胺释放作用[6]，实验剂量达到10～20mg/kg时，才出现神经节阻滞作用[6，7]。在低血容量动物模型中，各项血流动力学指标往往极易波动；而此种动物模型的实验结果显示：哌库溴铵用药前后比较及与对照组比较血流动力学指标均无明显改变[8]。
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在临床应用中，哌库溴铵的起效时间为3～4min，可维持40～50min，与潘可罗侬无显著性差异，但作用强度比潘可罗侬强20%；哌库溴铵作用时间与阻滞程度呈正比，即阻滞加深，时间延长[9，10]。应用哌库溴铵期间血清酶CPK，GOT，LDH均无明显改变[11]。
在同类药物的临床比较研究中发现：哌库溴铵不影响受术者的血流动力学指标，无明显心电图改变；而潘可罗侬会引起一些心脏指数明显增加，在一些病例中还发现心肌缺血性心电图改变。潘可罗侬诱导后血浆中去甲肾上腺素浓度的下降也较哌库溴铵缓慢[12，13]。
哌库溴铵的这些临床药理学特性，可以解释一些学者在心功能正常的病人麻醉中所发现的：哌库溴铵对心率、血压无明显影响；对心输出量无明显影响的结论[14，15]。也是支持本研究将哌库溴铵应用在心脏手术中的依据。
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也有研究指出哌库溴铵会引起一过性血压下降、心率减慢[9]，动物实验表明在剂量达到1～2mg/kg时，有可能会出现此类现象[6]。本研究中的18例病人未发现一过性血压下降、心率减慢。对此类表现尚需在进一步的研究中加以探讨。
总之，哌库溴铵具有肌松效果好、作用持续时间长的基本特性，通过本研究在心脏瓣膜替换术麻醉中的临床应用的结果进一步表明：哌库溴铵在心脏手术麻醉中对受术者各项血流动力学指标无明显影响，是心脏手术麻醉中可以首选的肌松药。
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1 Suzuki H,Hashimoto Y,Hanaoka K,et al.A comparison between neuromuscular blocking effects of pipecuronium and vecuronium;a double blind controlled study in collaboration with 5 departments of anesthesiology.Masui,1994;43(10):1583～9
2 Bunjatjan AA,Miheev VI.Clinical experience with a new steroid muscle relaxant:pipecurium bromide.Arzneimittelforschung,1980;30(2a)：383～5
3 Alant O,Darvas K,Pulay I,et al.First clinical experience with a new neuromuscular blocker pipecurium bromide.Arzneimittelforschung,1980;30(2a):374～9
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4 Brinkmann M,Gunnicker M,Freund U,et al.Histamine plasma concentration and cardiovascular effects of non-depolarizing muscle relaxants:comparison of atracurium,vecuronium,pancuronium and pipecuronium in coronary surgical patients at risk.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,1998;Jun;33(6):362～6
5 Simons LB,Wyble SS,Hirsch LJ,et al.Comparison of hemodynamic responses to pipecuronium and doxacurium in patients undergoing valvular surgery while anesthetize with fentany1.J Cardiothorac Vasc Anesth 1994 Jun;8(3):297～301
, 百拇医药
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1999-01-08收稿, 百拇医药