原发性肝癌侵犯胆道34例超声检查分析
作者：王锦波 何振平
单位：第三军医大学西南医院肝胆外科中心(400038)
关键词：
重庆医学990443 肝癌病人晚期约有19%～40%合并黄疸[1]，其主要原因是肝硬化及肿瘤广泛破坏肝实质而引起的肝细胞性黄疸，少部分为阻塞性黄疸。而在阻塞性黄疸中，除了因肝门淋巴结肿大而致的阻塞外，尚有一种少见的情况，即肝癌发生胆道侵犯形成胆道癌栓而致的阻塞，其发生率占肝癌病人的1.5%～8%[2，3]。因其主要临床表现为阻塞性黄疸，因而被称为“黄疸型(icteric type)”或“淤胆型(Cholestaticbype)”肝癌[1]。1984年1月～1998年2月，本院经手术证实共发现此类病人39例，术前进行B超检查34例(87.2%)，现将结果分析如下。
1 临床资料
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本组病人男性35例，女性4例，年龄25岁～76岁，平均46.3岁，病程1周～3年，既往有肝炎史者11例(28.2%)。共进行AFP检查36例，AFP>250ng/L者24例(66.7%)，HBsAg检查35例，阳性23例(65.7%)。主要临床表现为黄疸38例(97.4%)、腹痛27例(69.2%)、皮肤搔痒24例(61.5%)、一过性黑便或陶土色大便19例(48.9%)、肝大12例(30.8%)、上腹部包块9例(23.1%)、腹水6例(15.4%)及原发性肝癌的其它临床表现如消瘦、厌油、纳差、乏力等。
2 结 果
B超检查时患者取空腹平卧位，用EUB-400型实时超声诊断仪，频率为3.5MHz，探头在上腹部做纵切及横切扫描。首先探查肝脏内有无原发病灶，然后探查胆道、胰腺有无受累及肝门和腹腔内有无肿大的淋巴者。发现胆道内及肝门处有异常回声时则反复探查。有些病例因B超诊断不清或未进行B超检查，则进行了CT、MRI或血管造影中的一项或几项检查。
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表134例病人B超检查结果
肝脏占位
肝内外胆道扩张
门静脉
癌栓
CBD直径
于2.5cm
胆道内占位
左半肝
右半肝
双侧
肝门处
胆总管内
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例数
8
10
9
30
13
9
12
11
%
23.5
29.4
26.5
88.2
, http://www.100md.com
38.2
26.5
35.3
32.3
所有病人均进行了手术治疗或探查，治疗方法包括肝叶切除、胆道引流(内引流及外引流)、肝动脉结扎、肝动脉和/或门静脉置泵等，4例病人仅进行了剖腹探查及活检。术后胆道内癌栓均进行了病检，结果全部为肝细胞癌。癌栓在镜下可分为两类，一类以癌细胞为主，伴有少量红细胞及坏死组织；另一类以红细胞(凝血块)为主，伴有散在的癌细胞，称之为癌性血栓。胆道内的癌栓及癌性血栓与肝内原发灶为同一病理类型。有2例病人在术前及术中检查时均未发现肝脏内原发灶，胆道内癌栓占位是其唯一的表现。
3 讨 论
原发性肝癌晚期易侵犯肝静脉、门静脉及肝外脏器，而发生胆道侵犯者少见。其确诊除临床症状及体征外，主要依靠有效的辅助检查，其中影像学检查是最重要的辅助检查手段。B超检查由于无创，价廉、可重复等优点而被列为首选方法。
, 百拇医药
肝癌发生胆道侵犯后，主要表现为阻塞性黄疸及胆道感染症状，临床症状及体征不典型，易误诊为黄疸型肝炎、胆管癌及胆结石等疾病。有些肝癌病人在早期即可出现胆道转移，此时肿瘤体积很小(几mm～1cm)，甚至根本找不到原发灶，B超、CT及血管造影检查均难以有阳性发现，阻塞性黄疸是这些病人主要的临床表现，手术时发现胆道内癌栓则是其主要的确诊依据。有些病人虽然HBsAg(+),AFP>250ng/L，但由于总胆红素(TB)及直接胆红素(DB)持续上升，仍被误诊为胆管癌。另外，肝癌时多伴有肝硬化，硬化的肝脏可阻止肝内胆道的扩张，这样，病人虽然出现阻塞性黄疸，但胆道扩张并不明显，这也容易导致误诊。本组病人共误诊26例(66.7%)，其中误诊为黄疸型肝炎4例，胆管癌6例，胆道结石5例，壶腹周围癌5例，其它疾病6例。当肝内原发灶较小(<1cm)或位于特殊部位时，仅行B超检查有可能漏诊。本组有一例病人术前B超检查并未发现肝脏原发灶，术中探量发现胆道内癌栓后，又进行术中B超检查，结果发现了一直径1.0cm的原发灶。
肝癌发生胆道侵犯主要与肿瘤细胞的生物学特性及位置有关，与肿瘤的体积大小无直接关系。当病人出现阻塞性黄疸及胆道扩张时，不论肝内原发灶大小，都应考虑有胆道侵犯的可能。胆道内癌栓的回声图像多呈乳头状，扩张的胆总管与伴行的门静脉可呈“双筒枪”征。有时，胆道内癌栓而致的胆道扩张可能是原发性肝癌的唯一临床表现。本组出现胆道扩张者占88.2%，此为肝癌侵犯胆道的基本超声特征，如果同时发现肝脏占位及胆道内异常回声，则基本可以确诊为本病。当胆道内癌栓脱落至胆总管下端时，可出现胆囊肿大及积液，易误诊为胰头癌或壶腹癌。
, http://www.100md.com
门静脉癌栓与胆道癌栓可同时存在，呈“哑铃状”图形，肝内原发灶与胆道内癌栓也可以同样方式相连。由于门静脉癌栓的发生率远高于胆道癌栓，并且门静脉内的癌栓可向相邻的胆道转移，因为，当B超检查发现门静脉癌栓时，应仔细检查有无胆道癌栓，因为二者可以同时出现。 参考文献
[1] Chen MF,Jan YY,Jeng LB,et al.Obstructive Jaundice secondary to ruptured hepatocellular carcinoma into the common bile duct. Cancer,1994，73(5):1335～1340
[2] Tantawi B,Cherqui D,Tranvannhieu J,at al.Surgery for biliary obstruction by tumor thrombus in primary liver cancer.Brit J Surg,1996，83:1522～1525
[3] Lau WY,Leung KL,Thomas WT,et al.A logical approach to hepatocellular carcinoma presenting with jaundice.Ann Surg,1997，225(3):281～285, http://www.100md.com
单位：第三军医大学西南医院肝胆外科中心(400038)
关键词：
重庆医学990443 肝癌病人晚期约有19%～40%合并黄疸[1]，其主要原因是肝硬化及肿瘤广泛破坏肝实质而引起的肝细胞性黄疸，少部分为阻塞性黄疸。而在阻塞性黄疸中，除了因肝门淋巴结肿大而致的阻塞外，尚有一种少见的情况，即肝癌发生胆道侵犯形成胆道癌栓而致的阻塞，其发生率占肝癌病人的1.5%～8%[2，3]。因其主要临床表现为阻塞性黄疸，因而被称为“黄疸型(icteric type)”或“淤胆型(Cholestaticbype)”肝癌[1]。1984年1月～1998年2月，本院经手术证实共发现此类病人39例，术前进行B超检查34例(87.2%)，现将结果分析如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
本组病人男性35例，女性4例，年龄25岁～76岁，平均46.3岁，病程1周～3年，既往有肝炎史者11例(28.2%)。共进行AFP检查36例，AFP>250ng/L者24例(66.7%)，HBsAg检查35例，阳性23例(65.7%)。主要临床表现为黄疸38例(97.4%)、腹痛27例(69.2%)、皮肤搔痒24例(61.5%)、一过性黑便或陶土色大便19例(48.9%)、肝大12例(30.8%)、上腹部包块9例(23.1%)、腹水6例(15.4%)及原发性肝癌的其它临床表现如消瘦、厌油、纳差、乏力等。
2 结 果
B超检查时患者取空腹平卧位，用EUB-400型实时超声诊断仪，频率为3.5MHz，探头在上腹部做纵切及横切扫描。首先探查肝脏内有无原发病灶，然后探查胆道、胰腺有无受累及肝门和腹腔内有无肿大的淋巴者。发现胆道内及肝门处有异常回声时则反复探查。有些病例因B超诊断不清或未进行B超检查，则进行了CT、MRI或血管造影中的一项或几项检查。
, http://www.100md.com
表134例病人B超检查结果
肝脏占位
肝内外胆道扩张
门静脉
癌栓
CBD直径
于2.5cm
胆道内占位
左半肝
右半肝
双侧
肝门处
胆总管内
, http://www.100md.com
例数
8
10
9
30
13
9
12
11
%
23.5
29.4
26.5
88.2
, http://www.100md.com
38.2
26.5
35.3
32.3
所有病人均进行了手术治疗或探查，治疗方法包括肝叶切除、胆道引流(内引流及外引流)、肝动脉结扎、肝动脉和/或门静脉置泵等，4例病人仅进行了剖腹探查及活检。术后胆道内癌栓均进行了病检，结果全部为肝细胞癌。癌栓在镜下可分为两类，一类以癌细胞为主，伴有少量红细胞及坏死组织；另一类以红细胞(凝血块)为主，伴有散在的癌细胞，称之为癌性血栓。胆道内的癌栓及癌性血栓与肝内原发灶为同一病理类型。有2例病人在术前及术中检查时均未发现肝脏内原发灶，胆道内癌栓占位是其唯一的表现。
3 讨 论
原发性肝癌晚期易侵犯肝静脉、门静脉及肝外脏器，而发生胆道侵犯者少见。其确诊除临床症状及体征外，主要依靠有效的辅助检查，其中影像学检查是最重要的辅助检查手段。B超检查由于无创，价廉、可重复等优点而被列为首选方法。
, 百拇医药
肝癌发生胆道侵犯后，主要表现为阻塞性黄疸及胆道感染症状，临床症状及体征不典型，易误诊为黄疸型肝炎、胆管癌及胆结石等疾病。有些肝癌病人在早期即可出现胆道转移，此时肿瘤体积很小(几mm～1cm)，甚至根本找不到原发灶，B超、CT及血管造影检查均难以有阳性发现，阻塞性黄疸是这些病人主要的临床表现，手术时发现胆道内癌栓则是其主要的确诊依据。有些病人虽然HBsAg(+),AFP>250ng/L，但由于总胆红素(TB)及直接胆红素(DB)持续上升，仍被误诊为胆管癌。另外，肝癌时多伴有肝硬化，硬化的肝脏可阻止肝内胆道的扩张，这样，病人虽然出现阻塞性黄疸，但胆道扩张并不明显，这也容易导致误诊。本组病人共误诊26例(66.7%)，其中误诊为黄疸型肝炎4例，胆管癌6例，胆道结石5例，壶腹周围癌5例，其它疾病6例。当肝内原发灶较小(<1cm)或位于特殊部位时，仅行B超检查有可能漏诊。本组有一例病人术前B超检查并未发现肝脏原发灶，术中探量发现胆道内癌栓后，又进行术中B超检查，结果发现了一直径1.0cm的原发灶。
肝癌发生胆道侵犯主要与肿瘤细胞的生物学特性及位置有关，与肿瘤的体积大小无直接关系。当病人出现阻塞性黄疸及胆道扩张时，不论肝内原发灶大小，都应考虑有胆道侵犯的可能。胆道内癌栓的回声图像多呈乳头状，扩张的胆总管与伴行的门静脉可呈“双筒枪”征。有时，胆道内癌栓而致的胆道扩张可能是原发性肝癌的唯一临床表现。本组出现胆道扩张者占88.2%，此为肝癌侵犯胆道的基本超声特征，如果同时发现肝脏占位及胆道内异常回声，则基本可以确诊为本病。当胆道内癌栓脱落至胆总管下端时，可出现胆囊肿大及积液，易误诊为胰头癌或壶腹癌。
, http://www.100md.com
门静脉癌栓与胆道癌栓可同时存在，呈“哑铃状”图形，肝内原发灶与胆道内癌栓也可以同样方式相连。由于门静脉癌栓的发生率远高于胆道癌栓，并且门静脉内的癌栓可向相邻的胆道转移，因为，当B超检查发现门静脉癌栓时，应仔细检查有无胆道癌栓，因为二者可以同时出现。 参考文献
[1] Chen MF,Jan YY,Jeng LB,et al.Obstructive Jaundice secondary to ruptured hepatocellular carcinoma into the common bile duct. Cancer,1994，73(5):1335～1340
[2] Tantawi B,Cherqui D,Tranvannhieu J,at al.Surgery for biliary obstruction by tumor thrombus in primary liver cancer.Brit J Surg,1996，83:1522～1525
[3] Lau WY,Leung KL,Thomas WT,et al.A logical approach to hepatocellular carcinoma presenting with jaundice.Ann Surg,1997，225(3):281～285, http://www.100md.com