32例延迟性脾破裂的诊治体会
作者：崔新民 刘先玲
单位：重庆三峡中心医院(404000)
关键词：
32例延迟性脾破裂的诊治体会 延迟性脾破裂(DRS)占脾外伤的12%～30%[1]。我院1984年1月～1998年7月收治外伤性脾破裂274例，其中DRS32例(含脾包膜下血肿11例)占11.7%，均抢救成功，现将临床资料及诊治体会总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组32例，男19例，女13例。年龄5～76岁，平均年龄35.7岁。坠落伤11例，斗殴伤9例，车祸伤7例，碰撞伤4例，原因不明1例，全组均为闭合性损伤，其中多发伤8例，有14例未就诊或门诊就诊后返家休息或继续工作。2例以颅脑损伤由外院转入我院。受伤至出现脾破裂的时间均在48小时以上，其中2天～6天11例，7天～14天9例，15天～30天8例，30天～160天4例。具有典型腹痛——缓解——突然腹痛者25例。
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1.2 症状及体征 入院时体温>38.5℃以上者7例，脉搏>100次/分14例，收缩压<12kPa11例，昏迷2例，呼吸困难5例，咯血1例，血尿3例，恶心呕吐5例，腹痛27例，腹胀15例，全腹膜炎体征15例，局限性腹膜炎9例，左上腹部包块3例，移动性浊音阳性15例，诊断性腹腔穿刺19例，17例抽获不凝血，Kehr氏征阳性17例，B超及彩色多普勒检查17例，CT检查5例均提示脾破裂(其中脾包膜下血肿11例)，X线检查11例，提示左胸积液4例，左胸8、9肋骨骨折2例，双侧胸腔积液及小肠散在充气1例，四肢多发性骨折4例，血红蛋白50g～80g/L者10例，90g～120g/L者19例。
1.3 治疗及结果 脾切除术22例，脾切除加自体脾片网膜内移植术3例，非手术治疗7例，腹血500ml～800ml4例，1000ml～2000ml11例，2000ml～3500ml10例。脾周均有凝血块及大网膜包裹，术中发现结节性肝硬化2例。切除脾病理检查多数是包膜下脾破裂形成包膜下张力性血肿膨胀导致自发性真性脾破裂。术后并发肺炎2例，应激性溃疡出血1例。均治愈出院。
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2 讨 论
自1886年Evans发现首例DRS后，1931年M-clndos提出本病的定义为“伤后有48小时无症状的潜伏期，尔后突然出现腹腔大出血症状的脾破裂”。受伤至发生腹腔大出血的间期称为Baudet隐匿期[2]。本病外伤轻微，以钝器伤居多，部分病理性脾脏在极轻微外伤条件下亦可发生破裂或包膜下破裂。由于体表多无损伤，轻微的外伤不为患者所重视，伤后工作和生活如常，甚至部分患者对自己的外伤史早已遗忘，伤后的近期临床体征不明显，因而在隐匿期的表现颇不一致，往往给诊断造成一定的困难，可使病人失去治疗机会。DRS至今仍是外科急症中一个值得重视的问题。
作者体会，警惕本病是诊断之关键。本组12例首诊时均未明确诊断，而25例有较典型的DRS的临床表现，查得典型Kehr氏征17例。11例入院时已处于休克状态，21例血压在正常范围，但术中腹血已达500ml～2000ml，因此对血压正常的患者也不能排除DRS。对可疑病例应仔细询问病史，如受伤情况，部位、既往脾肿大史、左下肋骨骨折等。凡是有左季肋部、腹部、背部外伤的病人，特别是伴有左侧8～11肋骨骨折者，应严密观察、并应留院作动态观察[3]。以下几点有助于DRS的诊断：(1)凡不明原因的腹痛，腹膜炎，尤其是合并腹内出血或休克者，应常规询问有无腹部外伤史，具有典型腹痛——缓解——突然腹痛者均应考虑DRS的诊断。(2)对于左上腹部外伤伴有左侧胸腔积液，左肋骨骨折患者，疑有内脏破裂应在2周内观察腹痛演变过程，定期检查脉搏，血压和血红蛋白，红细胞计数。(3)如病人有左肩部牵涉痛(Kehr氏征)，左上腹固定浊音区，里急后重，左上腹进行性增大的触痛性包块和伤后持续性低热等症状时应怀疑DRS，再选择有关的特殊检查。①B超：超声检查对人体无害，操作简便，且可重复对比，脾外伤时可见脾边缘不整和不连续影像：当脾包膜下存在血肿时，可显示脾内液性暗区，王氏[4]报告B超诊断脾损伤与手术所见对照符合率为93.3%。本组术前行B超及彩色多普勒检查17例，均得到确诊。作者体会该项检查特别适用于早期诊断，凡腹部外伤者均应进行该项检查，防止漏诊。②诊断性腹腔穿刺术：腹腔穿刺对诊断本病简单，快速和准确性高，本组腹穿19例，17例抽获不凝血(89.5%)。作者体会；B超+腹穿可互补之不足，以提高诊断率。③CT：CT是一种非侵袭性检查方法，对脾脏轮廓显示优良，边界清晰，特别对脾包膜下血肿或脾实质损伤有特殊的诊断意义[5]。Federle[6]报告55例脾破裂中54例发现腹腔积血，47例脾周有血块，13例发现脾包膜下血肿。本组行CT检查5例，均及时明确诊断。④腹腔镜检查：腹腔镜检查可以全面探查腹腔各部、盆腔以及肝上区，确定腹腔内积血量。脾损伤的特征性发现左侧结肠旁沟内积血，覆盖于脾脏的网膜被血液或凝块抬高呈蓝色，略加暴露可直视脾脏损伤部位及损伤程度，为治疗提供可靠依据[7]。对于病情发展缓慢的病例，核素扫描，腹部X线摄片、上消化道钡餐及选择性腹腔动脉造影均对诊断有一定价值。本组行X线摄片检查11例，7例阳性。X线检查提示膈肌抬高、活动受限及左上腹高密度阴影，左胸8～11肋骨骨折。为确诊本病提供了证据。
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DRS确诊后应手术治疗，并以脾切除术为主。近年来人们逐渐注意到脾切除术后暴发性感染报告增多，研究表明脾脏在机体免疫中起重要作用。脾切除后白细胞吞噬素水平降低，白细胞吞噬能力下降50%。血清内IgM、IgG水平下降，肝Kuffer细胞吞噬功能下降。传统的切脾术受到了挑战，而保脾越来越受到重视。手术方式有保留脾脏的趋势，如单纯缝合裂口，纤维蛋白粘合剂的局部应用，以及部分脾切除、脾动脉结扎术等。然而作者发现：本病距受伤时间长，入院时约30%处于失血性休克状态，脾包膜与脾实质常有分离剥脱，脾脏裂口中央常有凝血块不易清除和止血，脾与周围组织有较多粘连，脾组织充血水肿，局部组织解剖不清，使脾缝合修补十分困难，手术保脾决非易事，术后容易发生继发性感染。应遵循抢救生命第一，保留脾脏第二的原则进行处理，果断进行脾切除术，本组行脾切除术22例，脾切除加自体脾片网膜内移植术3例，均收到良好疗效。如术中发现副脾应予以保留。
本组另有7例经B超、CT检查诊断为包膜下破裂，但无腹腔内出血症状及体征，腹腔穿刺阴性，血液动力学稳定，年青且身体素质好者，在严密观察下行非手术治疗：绝对卧床休息2～4周，输液给予抗生素及止血药物治疗，输血，在临床动态观察、检验、B超三方面严密监视下，治疗2～3周症状消失，治愈出院。
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参考文献
[1] Anderson CB,et al.Abdominal injurise.In:Georged Zuidema,et al.The mean fement of trauma,3rded Philadelphia.WB Saunders Company，1979,458～459
[2] 李建平.延迟性脾破裂17例临床报告.中华创伤杂志，1992，8(2)：112
[3] 邱云峰，王 林，宋兆东，等.外伤性延迟性脾破裂.中国普通外科杂志，1995，4(5)：259～360
[4] 王学彩，高方喜，朱 江.应用B超诊断脾损伤的临床价值.中级医刊，1994，8；14～15
[5] 黄志强主编.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1995：379～396
[6] Federle MP,et al.Kadiology,1987，162:69
[7] 詹世林，陈国忠，杨 飞，等.延迟性脾破裂的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1997，(17)7：434～435, 百拇医药
单位：重庆三峡中心医院(404000)
关键词：
32例延迟性脾破裂的诊治体会 延迟性脾破裂(DRS)占脾外伤的12%～30%[1]。我院1984年1月～1998年7月收治外伤性脾破裂274例，其中DRS32例(含脾包膜下血肿11例)占11.7%，均抢救成功，现将临床资料及诊治体会总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组32例，男19例，女13例。年龄5～76岁，平均年龄35.7岁。坠落伤11例，斗殴伤9例，车祸伤7例，碰撞伤4例，原因不明1例，全组均为闭合性损伤，其中多发伤8例，有14例未就诊或门诊就诊后返家休息或继续工作。2例以颅脑损伤由外院转入我院。受伤至出现脾破裂的时间均在48小时以上，其中2天～6天11例，7天～14天9例，15天～30天8例，30天～160天4例。具有典型腹痛——缓解——突然腹痛者25例。
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1.2 症状及体征 入院时体温>38.5℃以上者7例，脉搏>100次/分14例，收缩压<12kPa11例，昏迷2例，呼吸困难5例，咯血1例，血尿3例，恶心呕吐5例，腹痛27例，腹胀15例，全腹膜炎体征15例，局限性腹膜炎9例，左上腹部包块3例，移动性浊音阳性15例，诊断性腹腔穿刺19例，17例抽获不凝血，Kehr氏征阳性17例，B超及彩色多普勒检查17例，CT检查5例均提示脾破裂(其中脾包膜下血肿11例)，X线检查11例，提示左胸积液4例，左胸8、9肋骨骨折2例，双侧胸腔积液及小肠散在充气1例，四肢多发性骨折4例，血红蛋白50g～80g/L者10例，90g～120g/L者19例。
1.3 治疗及结果 脾切除术22例，脾切除加自体脾片网膜内移植术3例，非手术治疗7例，腹血500ml～800ml4例，1000ml～2000ml11例，2000ml～3500ml10例。脾周均有凝血块及大网膜包裹，术中发现结节性肝硬化2例。切除脾病理检查多数是包膜下脾破裂形成包膜下张力性血肿膨胀导致自发性真性脾破裂。术后并发肺炎2例，应激性溃疡出血1例。均治愈出院。
, 百拇医药
2 讨 论
自1886年Evans发现首例DRS后，1931年M-clndos提出本病的定义为“伤后有48小时无症状的潜伏期，尔后突然出现腹腔大出血症状的脾破裂”。受伤至发生腹腔大出血的间期称为Baudet隐匿期[2]。本病外伤轻微，以钝器伤居多，部分病理性脾脏在极轻微外伤条件下亦可发生破裂或包膜下破裂。由于体表多无损伤，轻微的外伤不为患者所重视，伤后工作和生活如常，甚至部分患者对自己的外伤史早已遗忘，伤后的近期临床体征不明显，因而在隐匿期的表现颇不一致，往往给诊断造成一定的困难，可使病人失去治疗机会。DRS至今仍是外科急症中一个值得重视的问题。
作者体会，警惕本病是诊断之关键。本组12例首诊时均未明确诊断，而25例有较典型的DRS的临床表现，查得典型Kehr氏征17例。11例入院时已处于休克状态，21例血压在正常范围，但术中腹血已达500ml～2000ml，因此对血压正常的患者也不能排除DRS。对可疑病例应仔细询问病史，如受伤情况，部位、既往脾肿大史、左下肋骨骨折等。凡是有左季肋部、腹部、背部外伤的病人，特别是伴有左侧8～11肋骨骨折者，应严密观察、并应留院作动态观察[3]。以下几点有助于DRS的诊断：(1)凡不明原因的腹痛，腹膜炎，尤其是合并腹内出血或休克者，应常规询问有无腹部外伤史，具有典型腹痛——缓解——突然腹痛者均应考虑DRS的诊断。(2)对于左上腹部外伤伴有左侧胸腔积液，左肋骨骨折患者，疑有内脏破裂应在2周内观察腹痛演变过程，定期检查脉搏，血压和血红蛋白，红细胞计数。(3)如病人有左肩部牵涉痛(Kehr氏征)，左上腹固定浊音区，里急后重，左上腹进行性增大的触痛性包块和伤后持续性低热等症状时应怀疑DRS，再选择有关的特殊检查。①B超：超声检查对人体无害，操作简便，且可重复对比，脾外伤时可见脾边缘不整和不连续影像：当脾包膜下存在血肿时，可显示脾内液性暗区，王氏[4]报告B超诊断脾损伤与手术所见对照符合率为93.3%。本组术前行B超及彩色多普勒检查17例，均得到确诊。作者体会该项检查特别适用于早期诊断，凡腹部外伤者均应进行该项检查，防止漏诊。②诊断性腹腔穿刺术：腹腔穿刺对诊断本病简单，快速和准确性高，本组腹穿19例，17例抽获不凝血(89.5%)。作者体会；B超+腹穿可互补之不足，以提高诊断率。③CT：CT是一种非侵袭性检查方法，对脾脏轮廓显示优良，边界清晰，特别对脾包膜下血肿或脾实质损伤有特殊的诊断意义[5]。Federle[6]报告55例脾破裂中54例发现腹腔积血，47例脾周有血块，13例发现脾包膜下血肿。本组行CT检查5例，均及时明确诊断。④腹腔镜检查：腹腔镜检查可以全面探查腹腔各部、盆腔以及肝上区，确定腹腔内积血量。脾损伤的特征性发现左侧结肠旁沟内积血，覆盖于脾脏的网膜被血液或凝块抬高呈蓝色，略加暴露可直视脾脏损伤部位及损伤程度，为治疗提供可靠依据[7]。对于病情发展缓慢的病例，核素扫描，腹部X线摄片、上消化道钡餐及选择性腹腔动脉造影均对诊断有一定价值。本组行X线摄片检查11例，7例阳性。X线检查提示膈肌抬高、活动受限及左上腹高密度阴影，左胸8～11肋骨骨折。为确诊本病提供了证据。
, http://www.100md.com
DRS确诊后应手术治疗，并以脾切除术为主。近年来人们逐渐注意到脾切除术后暴发性感染报告增多，研究表明脾脏在机体免疫中起重要作用。脾切除后白细胞吞噬素水平降低，白细胞吞噬能力下降50%。血清内IgM、IgG水平下降，肝Kuffer细胞吞噬功能下降。传统的切脾术受到了挑战，而保脾越来越受到重视。手术方式有保留脾脏的趋势，如单纯缝合裂口，纤维蛋白粘合剂的局部应用，以及部分脾切除、脾动脉结扎术等。然而作者发现：本病距受伤时间长，入院时约30%处于失血性休克状态，脾包膜与脾实质常有分离剥脱，脾脏裂口中央常有凝血块不易清除和止血，脾与周围组织有较多粘连，脾组织充血水肿，局部组织解剖不清，使脾缝合修补十分困难，手术保脾决非易事，术后容易发生继发性感染。应遵循抢救生命第一，保留脾脏第二的原则进行处理，果断进行脾切除术，本组行脾切除术22例，脾切除加自体脾片网膜内移植术3例，均收到良好疗效。如术中发现副脾应予以保留。
本组另有7例经B超、CT检查诊断为包膜下破裂，但无腹腔内出血症状及体征，腹腔穿刺阴性，血液动力学稳定，年青且身体素质好者，在严密观察下行非手术治疗：绝对卧床休息2～4周，输液给予抗生素及止血药物治疗，输血，在临床动态观察、检验、B超三方面严密监视下，治疗2～3周症状消失，治愈出院。
, 百拇医药
参考文献
[1] Anderson CB,et al.Abdominal injurise.In:Georged Zuidema,et al.The mean fement of trauma,3rded Philadelphia.WB Saunders Company，1979,458～459
[2] 李建平.延迟性脾破裂17例临床报告.中华创伤杂志，1992，8(2)：112
[3] 邱云峰，王 林，宋兆东，等.外伤性延迟性脾破裂.中国普通外科杂志，1995，4(5)：259～360
[4] 王学彩，高方喜，朱 江.应用B超诊断脾损伤的临床价值.中级医刊，1994，8；14～15
[5] 黄志强主编.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1995：379～396
[6] Federle MP,et al.Kadiology,1987，162:69
[7] 詹世林，陈国忠，杨 飞，等.延迟性脾破裂的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1997，(17)7：434～435, 百拇医药
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