猪腹部多器官联合移植术中血流动力学变化及处理
作者：李朝龙 钟翰辉 林智琪 阎曙光 林建华 周杰 李春芳 吕祥枝 朱玮冰 古妙宁 梁仕伟
单位：李朝龙 钟翰辉 林智琪 阎曙光 林建华 周杰 李春芳 吕祥枝 朱玮冰 (第一军医大学南方医院肝胆血管外科，广州，510515)；古妙宁 梁仕伟 (第一军医大学南方医院麻醉科，广州，510515)
关键词：多器官联合移植；血流动力学
第一军医大学学报990405 摘要：进行猪的腹部多器官联合移植(AMVT)手术。重点介绍了AMVT 5个主要阶段的血液动力学变化情况及其处理。
中图分类号：R656
Hemodynamic changes and corresponding protective measures after orthotopic abdominal multivisceral transplantation in pigs
, http://www.100md.com
Li Chaolong，Zhong Hanhui，Lin Zhiqi，Yan Shuguang，Lin Jianhua，Zhou Jie，Li Chunfang，Lu Xiangzhi，Zhu Weibing
(Department of Hepatobiliary and Vascular Surgery，Nanfang Hospital，First Military Medical University，Guangzhou，510515)
Gu Miaoning，Liang Shiwei
(Department of Hepatobiliary and Vascular Surgery Anesthesiology，Nanfang Hospital，First Military Medical University，Guangzhou，510515)
, 百拇医药
Abstract：Abdominal multivisceral transplantation (AMVT) is the most complex surgical procedure with long operation duration，severe injures to structures and tissues，massive bleeding and blood infusion，direct cutting and anastomosing the major blood vessels to the viscera，which result very unstable hemodynamics.To investigate the changes of hemodynamics，HR，MAP，CVP，CO，MPAP，SVR and PVR were mornitored in a swine model of AMVT.The hemodynamics changes and their treatments in five main stages during operation of AMVT are reported in the paper.
, 百拇医药
Key words：abdominal multivisceral graft；hemodynamics
腹部多器官联合移植(AMVT)是腹部最大最复杂的手术[1]，持续时间长，创伤大，出血多，输血也多，对下腔静脉和门静脉等大血管的干扰大，所以术中血流动力学变化也大。为了摸索其变化规律，我们在猪腹部多器官联合移植术中，系统地监测了血流动力学。
1 材料与方法
同窝美国D-K猪30头，体质量25～30 kg，配对分为供受体两组。供体猪作为供学和供器官用。基础麻醉后全身肝素化，经腹主动脉插管放血并收集在血袋内以供受体使用，在心跳停止时，以4℃平衡液经腹主动脉和门静脉插管灌注腹部全内脏，最后以HCA液行保留灌注。切除全内脏，在冰盆中修整，切除多余组织器官，保留肝脏、胰、胃远端2/3、十二指肠、空肠(1.2 m)和腹主动脉。
, 百拇医药
受体猪在气管内全麻下切除肝、胰、脾、胃大部、全小肠、结肠大部，然后原位植入供体器官。上、下腔静脉用导管连接行体位转流，术中血流动力学监测。
分别从受体颈动脉和颈静脉插入动脉导管和肺动脉漂浮导管，以AS-3型多功能监测仪观察记录术中各阶段的心率(HR)、收缩压、舒张压、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)、平均肺动脉压(MPAP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、心每搏血量(SV)、心搏指数(SI)、肺血管阻力(PVR)、外周血管阻力(SVR)等参数，用Student检验处理。 由于猪的体表面积难以计算，所以只用CO而不用CI。
2 结果
11例猪AMVT受体术中血流动力学参数变化情况如表1。
表1 AMVT术中血流动力学参数变化(
±s，n=11)
, 百拇医药
Tab.1 Hemodynamic changes of AMVT in pigs (mean±SD，n=11)
Pre-operation
Viscera
dissection
Non-organs
Artery
reconstruction
Re-perfusion
Re-perfusion syndrome
HR
, 百拇医药
137±16
140±21
148±27
127±27
88±30
87±1
MAP
18.3±1.3
17.5±2.9
17.7±2.8
18.3±2.8
9.5±1.7
, http://www.100md.com
8.4±1.1
CVP
1.08±0.64
0.96±0.43
0.65±0.63
0.81±0.64
0.97±0.67
1.11±0.72
CO
2.95±0.54
2.38±0.56
1.98±0.60
, http://www.100md.com
1.15±0.56
1.83±0.54
1.67±0.57
MPAP
3.07±0.33
3.20±0.37
3.33±0.40
3.20±0.35
4.27±0.45
3.53±0.47
PAWP
2.13±0.32
, 百拇医药
2.07±0.35
2.00±0.39
1.60±0.33
2.13±0.43
2.00±0.37
SVR
320.7±12.0
451.8±18.0
381.8±17.8
604.5±18.8
366.3±19.0
447.9±14.0
, http://www.100md.com
PVR
20.8±2.9
35.6±2.4
40.4±2.6
83.1±3.8
73.9±2.8
65.5±3.0
HR：min-1；MAP、CVP、MPAP、PAWP：kPa；CO：L/min；SVR、PVR：kPa.s/L
3 讨论
由于AMVT外科操作复杂，创伤大，手术时间长，出血量和输血量大，手术直接涉及下腔静脉、门静脉、主动脉等大血管，而且术中常发生代谢变化或紊乱，因此，术中血流动力学变化比单一器官移植时的变化要复杂得多。从我们的实验中观察到下述主要变化。
, 百拇医药
3.1 内脏游离期 AMVT在广泛游离受体腹腔内脏，尤其是大搬动胃肠致门静脉扭曲或受压时，出现显著的血流动力学改变，如HR增快，CVP下降，CO降低，MAP由(17.7±2.2)kPa降至(14.1±1.6)kPa。此时，加速输液或解除对门静脉的牵扯压迫，可使上述改变逐渐恢复。
3.2 无内脏期 切除肝、胰、脾、胃大部、十二指肠、小肠及2/3结肠后，残留在内脏的血液不能再参加体循环，使循环血量减少。但随着大量内脏的切除，需血需氧器官的减少，而使受体血流动力学处于相对稳定状态。只要静脉转流得当，血压、脉搏、PAP、PCWP相对平稳，中心静脉压稍下降，心输出量下降35%左右，血管阻力升高。
3.3 动脉重建期 移植器官动脉重建，需部分阻断腹主动脉，这时血压明显增高，心率减慢，心输出量减少，中心静脉压和肺动脉压基本平稳。
3.4 移植器官再灌注期 移植器官血管重建完成后，开放动脉阻断钳，移植器官获得供血，使有效循环血量大为减少，同时可发生严重的生化代谢紊乱。这时血流动力学的变化主要有，心率减慢，平均动脉压下降，CVP变化不大，MPAP和PAWP稍升高，SVR和PVR降低。本组动物在动脉准备开放前，快速输血输液，以增加循环血量。从移植器官回流的首批静脉血经下腔静脉放出，以减轻高酸、高钾血症。
, 百拇医药
3.5 再灌综合征期 Aggarwal将肝移植再灌流期所发生的血流动力学变化称为再灌流后综合征(PRS)[2]，即在再灌流后5 min内MAP下降30%以上，持续1 min以上，并有外周血管阻力下降，MPAP、MPAWP、CVP、PVR升高，心率变慢，重者心跳骤停，其发生率高达30%。按照上述标准，本组实验动物全部发生了PRS，但不同的是肝移植所发生的是PRS在再灌流后5 min内最为严重，而本组AMVT则在10 min左右发生最为严重，持续时间长且程度重。引起PRS的原因是多方面的，可能与高酸、高钾、低钙等血液代谢紊乱，移植器官缺血缺氧性损害所产生的心血管活性物质，手术过程中直接阻断和开放大血管、或术中发生意外大出血等因素共同作用有关。此期血流动力学变化最大、最易发生动物死亡。应根据上述各原因，采取综合性措施，迅速纠正酸中毒，防治高血钾、低血钙，用心血管活性药物调节心率和血管阻力，补足血容量等。
AMVT术中血流动力学变化比较复杂，通过动物实验，我们掌握了一些变化规律，故在进行人体多器官联合移植时，借鉴猪AMVT术中经验和教训，有计划地预防和及时处理手术各阶段可能发生的血流动力学变化，使患者平稳地度过了手术关。
, 百拇医药
作者简介：李朝龙，男，1948年出生,教授,主任医师,联系电话020-85141701
参考文献
1 Todo S，Tzakis A，Starzl TE et al.Abdominal multivisceral transplantation.Transplantation，1995，59(2):234
2 Aggarwal S，Kang Y.Postreperfusion Syndrome: Cardiovascularcollapse following hepatic perfusion during liver transplantation.Transplant Proc，1987，19 (4 Suppl): 37
(收稿日期：1999-06-18), 百拇医药
单位：李朝龙 钟翰辉 林智琪 阎曙光 林建华 周杰 李春芳 吕祥枝 朱玮冰 (第一军医大学南方医院肝胆血管外科，广州，510515)；古妙宁 梁仕伟 (第一军医大学南方医院麻醉科，广州，510515)
关键词：多器官联合移植；血流动力学
第一军医大学学报990405 摘要：进行猪的腹部多器官联合移植(AMVT)手术。重点介绍了AMVT 5个主要阶段的血液动力学变化情况及其处理。
中图分类号：R656
Hemodynamic changes and corresponding protective measures after orthotopic abdominal multivisceral transplantation in pigs
, http://www.100md.com
Li Chaolong，Zhong Hanhui，Lin Zhiqi，Yan Shuguang，Lin Jianhua，Zhou Jie，Li Chunfang，Lu Xiangzhi，Zhu Weibing
(Department of Hepatobiliary and Vascular Surgery，Nanfang Hospital，First Military Medical University，Guangzhou，510515)
Gu Miaoning，Liang Shiwei
(Department of Hepatobiliary and Vascular Surgery Anesthesiology，Nanfang Hospital，First Military Medical University，Guangzhou，510515)
, 百拇医药
Abstract：Abdominal multivisceral transplantation (AMVT) is the most complex surgical procedure with long operation duration，severe injures to structures and tissues，massive bleeding and blood infusion，direct cutting and anastomosing the major blood vessels to the viscera，which result very unstable hemodynamics.To investigate the changes of hemodynamics，HR，MAP，CVP，CO，MPAP，SVR and PVR were mornitored in a swine model of AMVT.The hemodynamics changes and their treatments in five main stages during operation of AMVT are reported in the paper.
, 百拇医药
Key words：abdominal multivisceral graft；hemodynamics
腹部多器官联合移植(AMVT)是腹部最大最复杂的手术[1]，持续时间长，创伤大，出血多，输血也多，对下腔静脉和门静脉等大血管的干扰大，所以术中血流动力学变化也大。为了摸索其变化规律，我们在猪腹部多器官联合移植术中，系统地监测了血流动力学。
1 材料与方法
同窝美国D-K猪30头，体质量25～30 kg，配对分为供受体两组。供体猪作为供学和供器官用。基础麻醉后全身肝素化，经腹主动脉插管放血并收集在血袋内以供受体使用，在心跳停止时，以4℃平衡液经腹主动脉和门静脉插管灌注腹部全内脏，最后以HCA液行保留灌注。切除全内脏，在冰盆中修整，切除多余组织器官，保留肝脏、胰、胃远端2/3、十二指肠、空肠(1.2 m)和腹主动脉。
, 百拇医药
受体猪在气管内全麻下切除肝、胰、脾、胃大部、全小肠、结肠大部，然后原位植入供体器官。上、下腔静脉用导管连接行体位转流，术中血流动力学监测。
分别从受体颈动脉和颈静脉插入动脉导管和肺动脉漂浮导管，以AS-3型多功能监测仪观察记录术中各阶段的心率(HR)、收缩压、舒张压、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)、平均肺动脉压(MPAP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、心每搏血量(SV)、心搏指数(SI)、肺血管阻力(PVR)、外周血管阻力(SVR)等参数，用Student检验处理。 由于猪的体表面积难以计算，所以只用CO而不用CI。
2 结果
11例猪AMVT受体术中血流动力学参数变化情况如表1。
表1 AMVT术中血流动力学参数变化(
±s，n=11), 百拇医药
Tab.1 Hemodynamic changes of AMVT in pigs (mean±SD，n=11)
Pre-operation
Viscera
dissection
Non-organs
Artery
reconstruction
Re-perfusion
Re-perfusion syndrome
HR
, 百拇医药
137±16
140±21
148±27
127±27
88±30
87±1
MAP
18.3±1.3
17.5±2.9
17.7±2.8
18.3±2.8
9.5±1.7
, http://www.100md.com
8.4±1.1
CVP
1.08±0.64
0.96±0.43
0.65±0.63
0.81±0.64
0.97±0.67
1.11±0.72
CO
2.95±0.54
2.38±0.56
1.98±0.60
, http://www.100md.com
1.15±0.56
1.83±0.54
1.67±0.57
MPAP
3.07±0.33
3.20±0.37
3.33±0.40
3.20±0.35
4.27±0.45
3.53±0.47
PAWP
2.13±0.32
, 百拇医药
2.07±0.35
2.00±0.39
1.60±0.33
2.13±0.43
2.00±0.37
SVR
320.7±12.0
451.8±18.0
381.8±17.8
604.5±18.8
366.3±19.0
447.9±14.0
, http://www.100md.com
PVR
20.8±2.9
35.6±2.4
40.4±2.6
83.1±3.8
73.9±2.8
65.5±3.0
HR：min-1；MAP、CVP、MPAP、PAWP：kPa；CO：L/min；SVR、PVR：kPa.s/L
3 讨论
由于AMVT外科操作复杂，创伤大，手术时间长，出血量和输血量大，手术直接涉及下腔静脉、门静脉、主动脉等大血管，而且术中常发生代谢变化或紊乱，因此，术中血流动力学变化比单一器官移植时的变化要复杂得多。从我们的实验中观察到下述主要变化。
, 百拇医药
3.1 内脏游离期 AMVT在广泛游离受体腹腔内脏，尤其是大搬动胃肠致门静脉扭曲或受压时，出现显著的血流动力学改变，如HR增快，CVP下降，CO降低，MAP由(17.7±2.2)kPa降至(14.1±1.6)kPa。此时，加速输液或解除对门静脉的牵扯压迫，可使上述改变逐渐恢复。
3.2 无内脏期 切除肝、胰、脾、胃大部、十二指肠、小肠及2/3结肠后，残留在内脏的血液不能再参加体循环，使循环血量减少。但随着大量内脏的切除，需血需氧器官的减少，而使受体血流动力学处于相对稳定状态。只要静脉转流得当，血压、脉搏、PAP、PCWP相对平稳，中心静脉压稍下降，心输出量下降35%左右，血管阻力升高。
3.3 动脉重建期 移植器官动脉重建，需部分阻断腹主动脉，这时血压明显增高，心率减慢，心输出量减少，中心静脉压和肺动脉压基本平稳。
3.4 移植器官再灌注期 移植器官血管重建完成后，开放动脉阻断钳，移植器官获得供血，使有效循环血量大为减少，同时可发生严重的生化代谢紊乱。这时血流动力学的变化主要有，心率减慢，平均动脉压下降，CVP变化不大，MPAP和PAWP稍升高，SVR和PVR降低。本组动物在动脉准备开放前，快速输血输液，以增加循环血量。从移植器官回流的首批静脉血经下腔静脉放出，以减轻高酸、高钾血症。
, 百拇医药
3.5 再灌综合征期 Aggarwal将肝移植再灌流期所发生的血流动力学变化称为再灌流后综合征(PRS)[2]，即在再灌流后5 min内MAP下降30%以上，持续1 min以上，并有外周血管阻力下降，MPAP、MPAWP、CVP、PVR升高，心率变慢，重者心跳骤停，其发生率高达30%。按照上述标准，本组实验动物全部发生了PRS，但不同的是肝移植所发生的是PRS在再灌流后5 min内最为严重，而本组AMVT则在10 min左右发生最为严重，持续时间长且程度重。引起PRS的原因是多方面的，可能与高酸、高钾、低钙等血液代谢紊乱，移植器官缺血缺氧性损害所产生的心血管活性物质，手术过程中直接阻断和开放大血管、或术中发生意外大出血等因素共同作用有关。此期血流动力学变化最大、最易发生动物死亡。应根据上述各原因，采取综合性措施，迅速纠正酸中毒，防治高血钾、低血钙，用心血管活性药物调节心率和血管阻力，补足血容量等。
AMVT术中血流动力学变化比较复杂，通过动物实验，我们掌握了一些变化规律，故在进行人体多器官联合移植时，借鉴猪AMVT术中经验和教训，有计划地预防和及时处理手术各阶段可能发生的血流动力学变化，使患者平稳地度过了手术关。
, 百拇医药
作者简介：李朝龙，男，1948年出生,教授,主任医师,联系电话020-85141701
参考文献
1 Todo S，Tzakis A，Starzl TE et al.Abdominal multivisceral transplantation.Transplantation，1995，59(2):234
2 Aggarwal S，Kang Y.Postreperfusion Syndrome: Cardiovascularcollapse following hepatic perfusion during liver transplantation.Transplant Proc，1987，19 (4 Suppl): 37
(收稿日期：1999-06-18), 百拇医药