重型颅脑损伤并发肺部感染68例临床分析
作者：刘洪
单位：广东省阳春市人民医院，阳春 529600
关键词：脑损伤/并发症；肺部感染
广东医学院学报990441 肺部感染是重型颅脑损伤常见的严重并发症，是重型颅脑损伤主要的死亡原因之一。本科从1991年3月至1998年10月收治重型颅脑损伤270例，其中并发肺部感染68例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男38例，女30例。年龄4～87岁，平均35岁。致伤原因：车祸伤46例，坠落伤15例，铁棍锄头等击伤5例，爆炸伤2例。受伤部位：枕部28例，额部16例，额顶部12例，枕顶部7例，多部位伤5例。有颅骨骨折38例，多发性肋骨骨折8例，合并气血胸6例，脑挫伤3例，慢支肺气肿13例。开颅手术(包括清除血肿)去颅骨瓣减压或颞肌下减压52例，其中12例为脑干损伤，麻醉插管或气管切开时吸出大量血性液、食物等胃内容物者13例(8例为酒醉后致伤)。68例肺部感染多在伤后1周内发生，其中伤后2～3 d发生者29例，4～9 d发生者35例，4例最长为伤后13～16 d。全部病例均有发热(其中体温>38.5℃ 42例)，咳嗽痰多65例，白细胞增高59例，肺部可闻干湿罗音52例。68例经胸部X线检查均表明有肺部感染的证据。痰培养阳性48例，其中绿脓杆菌17例，金黄色葡萄球菌15例，卡他球菌8例，变形杆菌3例，白色葡萄球菌、乙型链球菌、甲型链球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌各1例。
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1.2 诊断标准 68例颅脑损伤患者入院时GCS评分均≤8分。在住院过程中出现：(1)呼吸系统症状如咳嗽、痰多、脓痰、呼吸加快等；(2)发热；(3)白细胞升高；(4)肺部可闻干湿罗音；(5)肺部X线片见小片状阴影；(6)痰中培养出致病菌。具备上述4项或4项以上者诊断为并发肺部感染。
1.3 治疗及转归 治疗包括：(1)积极治疗原发病；(2)使用抗生素(病原菌暂未明前用广谱抗生素如第三代头孢菌素，病原菌培养后根据药敏结果选用敏感的抗生素)；(3)气管切开45例，并加强全身支持及对症疗法，加强翻身拍背，雾化吸入氧、吸痰等，加强口腔、呼吸道、气管切开等各项护理。治疗结果：恢复良好24例，轻残3例，重残5例，死亡36例。
2 讨论
颅脑损伤与并发肺部感染的关系早在18世纪就已经被认识。重型颅脑损伤易产生肺部感染，肺部感染一旦发生，常使病情急剧恶化，是重型颅脑损伤致死的主要原因之一。因此，要改善重型颅脑损伤患者的预后，提高治愈率，降低致残率，积极预防和治疗肺部感染极为重要。颅脑损伤并发肺部感染的常见原因是：(1)中枢神经系统的严重损伤，丘脑下部和脑干受损，植物神经功能率乱，发生早期肺水肿，导致呼吸衰竭，使脑组织缺氧，脑水肿加重，形成恶性循环[1]。(2)颅脑损伤同时常合并肺挫伤、肺淤血和水肿，在此基础上极易发生肺部感染。(3)昏迷时吞咽和咳嗽反射均减弱或消失，气道内的分泌物排出不畅，积聚的粘稠分泌物既有利于致病微生物的滋生，又可堵塞小气道，使小叶膨胀不全，易于继发感染。(4)脑干损伤导致脑干平面反射消失，颅内高压呕吐之胃内容物或颅底骨折之血性脑脊液均易从气管吸入导致吸入性肺炎。(5)由于控制液体入量，应用脱水剂以及高热和呕吐等原因，患者处于脱水状态，使痰液粘稠。(6)脑受伤后急性期过分消耗，机体处于氮负平衡状态，体内多项免疫功能降低，防御能力下降。(7)长期卧床，肺活量减少，肺泡膨胀不全，易继发感染。(8)颅脑手术中插管等原因，可能损伤气管粘膜，使局部防御功能下降。(9)由于脑水肿，病程中使用了激素，也降低了防御功能。(10)部分患者年龄较大，原已有慢性支气管炎和肺气肿存在，颅脑外伤后更易发生肺部感染。
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为有效地防治肺部感染，我们认为应注意如下几点：(1)避免交叉感染：重型颅脑损伤患者最好置于单独隔离病房，并认真做好病房内的空气和物品消毒工作。(2)加强护理：尤为重视口腔和呼吸道的护理，保持口腔清洁，必要时吸痰，定时雾化吸入，翻身叩背。昏迷患者应以侧卧位为主，以免因呕吐误吸导致吸入性肺炎。对意识障碍或吞咽困难患者，不能喂食，应以静脉补液，时间长者给予鼻饲，以免因食物误入气管而致肺感染。鼻饲时床头应抬高15°以防止胃内容物返流。(3)必要时气管切开：对严重肺部感染、痰多不易咳出或昏迷短时间不易恢复的患者，应尽早行气管切开，以利于吸痰，减少呼吸道死腔，但要加强切开术后的护理。(4)提高机体抵抗力，及时和合理应用抗生素：这是防治颅脑损伤并发肺部感染的关键措施之一。由于肺部感染多在颅脑损伤后1周内发生，故笔者认为，对重型颅脑损伤患者，在提高全身抵抗力(如输注丙种球蛋白或给予刺激免疫功能的药物)的同时，根据患者具体情况，可针对性地选用合适的抗生素。文献报道重型颅脑损伤并发肺部感染的致病菌多为革兰氏阴性杆菌如变形杆菌[2]，而本组痰培养的结果表明，致病菌多为绿脓杆菌，与文献报道不同。笔者认为在药敏试验的结果尚未回报前，选用针对绿脓杆菌的强力抗生素如头孢噻甲羧肟(复达欣)可能是合理的。在治疗中应反复多次进行痰和血培养，根据药敏试验选择敏感的抗生素。同时要加强营养和支持疗法，提高机体的免疫功能，力求尽早控制感染，这对减少重型颅脑损伤的病死率和伤残率无疑是重要的。
3 参考文献
1 杨志焕，杨志林，王正国，等.颅脑创伤后神经源性肺水肿发生机理的实验研究.中华创伤杂志，1995，11(2)：82
2 高玉松，刘正义，史建军，等.重度颅脑损伤并发肺部感染42例分析.人民军医，1996，(11)：15～16
收稿日期：1999-05-18, http://www.100md.com
单位：广东省阳春市人民医院，阳春 529600
关键词：脑损伤/并发症；肺部感染
广东医学院学报990441 肺部感染是重型颅脑损伤常见的严重并发症，是重型颅脑损伤主要的死亡原因之一。本科从1991年3月至1998年10月收治重型颅脑损伤270例，其中并发肺部感染68例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男38例，女30例。年龄4～87岁，平均35岁。致伤原因：车祸伤46例，坠落伤15例，铁棍锄头等击伤5例，爆炸伤2例。受伤部位：枕部28例，额部16例，额顶部12例，枕顶部7例，多部位伤5例。有颅骨骨折38例，多发性肋骨骨折8例，合并气血胸6例，脑挫伤3例，慢支肺气肿13例。开颅手术(包括清除血肿)去颅骨瓣减压或颞肌下减压52例，其中12例为脑干损伤，麻醉插管或气管切开时吸出大量血性液、食物等胃内容物者13例(8例为酒醉后致伤)。68例肺部感染多在伤后1周内发生，其中伤后2～3 d发生者29例，4～9 d发生者35例，4例最长为伤后13～16 d。全部病例均有发热(其中体温>38.5℃ 42例)，咳嗽痰多65例，白细胞增高59例，肺部可闻干湿罗音52例。68例经胸部X线检查均表明有肺部感染的证据。痰培养阳性48例，其中绿脓杆菌17例，金黄色葡萄球菌15例，卡他球菌8例，变形杆菌3例，白色葡萄球菌、乙型链球菌、甲型链球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌各1例。
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1.2 诊断标准 68例颅脑损伤患者入院时GCS评分均≤8分。在住院过程中出现：(1)呼吸系统症状如咳嗽、痰多、脓痰、呼吸加快等；(2)发热；(3)白细胞升高；(4)肺部可闻干湿罗音；(5)肺部X线片见小片状阴影；(6)痰中培养出致病菌。具备上述4项或4项以上者诊断为并发肺部感染。
1.3 治疗及转归 治疗包括：(1)积极治疗原发病；(2)使用抗生素(病原菌暂未明前用广谱抗生素如第三代头孢菌素，病原菌培养后根据药敏结果选用敏感的抗生素)；(3)气管切开45例，并加强全身支持及对症疗法，加强翻身拍背，雾化吸入氧、吸痰等，加强口腔、呼吸道、气管切开等各项护理。治疗结果：恢复良好24例，轻残3例，重残5例，死亡36例。
2 讨论
颅脑损伤与并发肺部感染的关系早在18世纪就已经被认识。重型颅脑损伤易产生肺部感染，肺部感染一旦发生，常使病情急剧恶化，是重型颅脑损伤致死的主要原因之一。因此，要改善重型颅脑损伤患者的预后，提高治愈率，降低致残率，积极预防和治疗肺部感染极为重要。颅脑损伤并发肺部感染的常见原因是：(1)中枢神经系统的严重损伤，丘脑下部和脑干受损，植物神经功能率乱，发生早期肺水肿，导致呼吸衰竭，使脑组织缺氧，脑水肿加重，形成恶性循环[1]。(2)颅脑损伤同时常合并肺挫伤、肺淤血和水肿，在此基础上极易发生肺部感染。(3)昏迷时吞咽和咳嗽反射均减弱或消失，气道内的分泌物排出不畅，积聚的粘稠分泌物既有利于致病微生物的滋生，又可堵塞小气道，使小叶膨胀不全，易于继发感染。(4)脑干损伤导致脑干平面反射消失，颅内高压呕吐之胃内容物或颅底骨折之血性脑脊液均易从气管吸入导致吸入性肺炎。(5)由于控制液体入量，应用脱水剂以及高热和呕吐等原因，患者处于脱水状态，使痰液粘稠。(6)脑受伤后急性期过分消耗，机体处于氮负平衡状态，体内多项免疫功能降低，防御能力下降。(7)长期卧床，肺活量减少，肺泡膨胀不全，易继发感染。(8)颅脑手术中插管等原因，可能损伤气管粘膜，使局部防御功能下降。(9)由于脑水肿，病程中使用了激素，也降低了防御功能。(10)部分患者年龄较大，原已有慢性支气管炎和肺气肿存在，颅脑外伤后更易发生肺部感染。
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为有效地防治肺部感染，我们认为应注意如下几点：(1)避免交叉感染：重型颅脑损伤患者最好置于单独隔离病房，并认真做好病房内的空气和物品消毒工作。(2)加强护理：尤为重视口腔和呼吸道的护理，保持口腔清洁，必要时吸痰，定时雾化吸入，翻身叩背。昏迷患者应以侧卧位为主，以免因呕吐误吸导致吸入性肺炎。对意识障碍或吞咽困难患者，不能喂食，应以静脉补液，时间长者给予鼻饲，以免因食物误入气管而致肺感染。鼻饲时床头应抬高15°以防止胃内容物返流。(3)必要时气管切开：对严重肺部感染、痰多不易咳出或昏迷短时间不易恢复的患者，应尽早行气管切开，以利于吸痰，减少呼吸道死腔，但要加强切开术后的护理。(4)提高机体抵抗力，及时和合理应用抗生素：这是防治颅脑损伤并发肺部感染的关键措施之一。由于肺部感染多在颅脑损伤后1周内发生，故笔者认为，对重型颅脑损伤患者，在提高全身抵抗力(如输注丙种球蛋白或给予刺激免疫功能的药物)的同时，根据患者具体情况，可针对性地选用合适的抗生素。文献报道重型颅脑损伤并发肺部感染的致病菌多为革兰氏阴性杆菌如变形杆菌[2]，而本组痰培养的结果表明，致病菌多为绿脓杆菌，与文献报道不同。笔者认为在药敏试验的结果尚未回报前，选用针对绿脓杆菌的强力抗生素如头孢噻甲羧肟(复达欣)可能是合理的。在治疗中应反复多次进行痰和血培养，根据药敏试验选择敏感的抗生素。同时要加强营养和支持疗法，提高机体的免疫功能，力求尽早控制感染，这对减少重型颅脑损伤的病死率和伤残率无疑是重要的。
3 参考文献
1 杨志焕，杨志林，王正国，等.颅脑创伤后神经源性肺水肿发生机理的实验研究.中华创伤杂志，1995，11(2)：82
2 高玉松，刘正义，史建军，等.重度颅脑损伤并发肺部感染42例分析.人民军医，1996，(11)：15～16
收稿日期：1999-05-18, http://www.100md.com