弥漫性轴索损伤的治疗体会
作者：陈卫群 钟天安
单位：深圳市龙岗中心医院外三科，深圳 518116
关键词：轴索损伤；治疗
广东医学院学报990418 弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是近年来才被认识的一种原发性脑损伤，其病理变化是广泛轴索损伤和小血管、毛细血管损伤出血[1]。本文是对41例格拉斯哥昏迷评分≤8分的DAI 患者的治疗经验所作的回顾性分析。
1 临床资料
1.1DAI临床诊断标准 (1)创伤后持续昏迷(>6h)；(2)CT示组织撕裂出血或正常；(3)颅内压正常但临床状况差；(4)无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态；(5)创伤后弥漫性脑萎缩；(6)尸检可见DAI病理征象[2] 。我院1995年7月至1998年6月收治符合上述标准的DAI 患者41例，其中男22例，女19例，年龄5～75岁，平均30.2岁。入院时GCS 8分11例，7分10例，6分7例，5分7例，4分5例，3分1例。双侧瞳孔散大5例，一侧瞳孔散大6例，瞳孔大小多变形状不规则7例。CT 显示正常35例，点状出血6例。
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1.2 治疗
1.2.1 监护 密切观察病情，对生命体征及神经系统体征进行动态观察。持续监测血氧饱和度或定期作血气分析。每日记录出入液量，定期查血生化、肾功，及时复查头颅CT。
1.2.2 呼吸道管理 吸氧，保持呼吸吸道通畅及时清除分泌物。患者入院后发现有呼吸道梗阻，经吸痰，改变头位，用口咽通气管不能解除者，立即在急诊科气管插管，1～2 d 后根据病情决定是否切开气管。
1.2.3 药物 常规应用止血剂、脱水剂、抗生素、维生素、能量合剂、脑活素、脑组织注射液。无消化道出血者每天用地塞米松10～20 mg，疗程3 d。应用镇静，冬眠及巴比妥药物，降低肌胀力、控制高热、癫痫和减轻脑水肿。
1.2.4 低温 33例采用冬眠亚低温治疗。肌注冬眠合剂，冰帽降温，将肛温控制在32～34 ℃，使脑温达28～30 ℃，持续3～5 d。
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1.3 并发症处理 (1) 感染：本组细菌感染主要致病菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，其中呼吸道12例，下尿路2例，前者治疗以全身和呼吸道内用药相结合。连续使用广谱或多种抗菌素7天以上者，常规口服抗真菌药，本组未发生真菌感染。(2) 呼吸衰竭：出现先兆时，早期气管插管或切开，人工辅助呼吸，消除诱发因素。
1.4 结果 存活24例，昏迷≤15 d 9例，16～30 d 6例，1～3个月5例，>3个月4例。死亡17例，其中中枢性衰竭8例，周围性呼吸衰竭7例，消化道出血2例。
2 讨论
DAI是头部加速运动中脑轴索受剪应力作用引起的原发性损伤[1]。该病病死率高、预后差的主要原因是，轴索广泛不可逆的损害，病情发展又快，如治疗不及时或不当，可出现严重的继发性损伤或并发症。但DAI 并不意味外伤后立刻会造成轴索解剖学上横断性损伤，而是在剪应力作用后，轴索膜功能障碍，轴浆运输受限，轴浆蓄积，引起轴索肿胀、弯曲，最后断裂，形成轴索回缩球(retraction ball)。这个过程至少需要12～16 h。虽然DAI 没有特效治疗方法，但并不是对所有患者都是致死性的。只要积极的综合治疗，可减少轴索膜损伤范围和程度，避免出现继发性脑损伤和并发证[1，4，5]。我们的治疗体会是：(1) 保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度 病情需要者可在急诊科实施气管插管和气管切开，若在吸氧条件下血氧饱和度低于0.94，或有明显呼吸困难，应尽早用呼吸机。动态监测血氧情况，使缺氧早期得到纠正。(2) 维持水、电解质、酸碱、血糖和营养平衡 由于缺乏导致颅内压明显增高的占位效应，DAI 预后不良的原因，除可能存在中枢性功能衰竭外，还与持久深度意识障碍引起的多系统并发症有关[2]。因此维持上述平衡是治疗的一个重要组成部份。(3) 低温治疗应尽早开始实施，以干扰脑损伤病变进程，同时控制高热。(4) 伤后中枢性高烧或明确诊断丘脑下部损伤，要警惕消化道出血，要早期下胃管鼻饲、用药进行预防。(5) 根据培养选择敏感抗菌素。激素使用量要小，时间要短，注重提高应激能力，避免诱发出血。强调使用脱水剂，CT 显示正常也要用，剂量小于明显脑水肿时的剂量。
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4 参考文献
1 胡子吾，赵孟，过宗南，等.弥漫性轴索损伤在重型脑损伤中的意义.中国神经精神疾病杂志，1993，19(6)：332
2 贺晓生，章翔，易声禹.弥漫性轴索损伤中华神经外科杂志，1999，(1)：60
3 Gentleman SM，Roberts GW，Gennarelli TA，et al.Axonal injury：A universal consequence of fatal closed head injury？Acta Neuropathol Berl，1995，89(6)：537
4 Schweizer JB，Dohan FC.Diffuse axonal injury：Windows for therapeutic intervention allowed by its pathobiology.Virchow Arch A Pathol Anat Histopathol，1993，423(3)：153
5 Pettus EH，Christman CW，Giebel ML，et al.Traumatically induced altered membrane permeability：its relationship to traumatically induced reactive axonal change.J Neurotrauma.1994，11(5)：507
收稿日期：1999-01-25, 百拇医药
单位：深圳市龙岗中心医院外三科，深圳 518116
关键词：轴索损伤；治疗
广东医学院学报990418 弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是近年来才被认识的一种原发性脑损伤，其病理变化是广泛轴索损伤和小血管、毛细血管损伤出血[1]。本文是对41例格拉斯哥昏迷评分≤8分的DAI 患者的治疗经验所作的回顾性分析。
1 临床资料
1.1DAI临床诊断标准 (1)创伤后持续昏迷(>6h)；(2)CT示组织撕裂出血或正常；(3)颅内压正常但临床状况差；(4)无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态；(5)创伤后弥漫性脑萎缩；(6)尸检可见DAI病理征象[2] 。我院1995年7月至1998年6月收治符合上述标准的DAI 患者41例，其中男22例，女19例，年龄5～75岁，平均30.2岁。入院时GCS 8分11例，7分10例，6分7例，5分7例，4分5例，3分1例。双侧瞳孔散大5例，一侧瞳孔散大6例，瞳孔大小多变形状不规则7例。CT 显示正常35例，点状出血6例。
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1.2 治疗
1.2.1 监护 密切观察病情，对生命体征及神经系统体征进行动态观察。持续监测血氧饱和度或定期作血气分析。每日记录出入液量，定期查血生化、肾功，及时复查头颅CT。
1.2.2 呼吸道管理 吸氧，保持呼吸吸道通畅及时清除分泌物。患者入院后发现有呼吸道梗阻，经吸痰，改变头位，用口咽通气管不能解除者，立即在急诊科气管插管，1～2 d 后根据病情决定是否切开气管。
1.2.3 药物 常规应用止血剂、脱水剂、抗生素、维生素、能量合剂、脑活素、脑组织注射液。无消化道出血者每天用地塞米松10～20 mg，疗程3 d。应用镇静，冬眠及巴比妥药物，降低肌胀力、控制高热、癫痫和减轻脑水肿。
1.2.4 低温 33例采用冬眠亚低温治疗。肌注冬眠合剂，冰帽降温，将肛温控制在32～34 ℃，使脑温达28～30 ℃，持续3～5 d。
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1.3 并发症处理 (1) 感染：本组细菌感染主要致病菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，其中呼吸道12例，下尿路2例，前者治疗以全身和呼吸道内用药相结合。连续使用广谱或多种抗菌素7天以上者，常规口服抗真菌药，本组未发生真菌感染。(2) 呼吸衰竭：出现先兆时，早期气管插管或切开，人工辅助呼吸，消除诱发因素。
1.4 结果 存活24例，昏迷≤15 d 9例，16～30 d 6例，1～3个月5例，>3个月4例。死亡17例，其中中枢性衰竭8例，周围性呼吸衰竭7例，消化道出血2例。
2 讨论
DAI是头部加速运动中脑轴索受剪应力作用引起的原发性损伤[1]。该病病死率高、预后差的主要原因是，轴索广泛不可逆的损害，病情发展又快，如治疗不及时或不当，可出现严重的继发性损伤或并发症。但DAI 并不意味外伤后立刻会造成轴索解剖学上横断性损伤，而是在剪应力作用后，轴索膜功能障碍，轴浆运输受限，轴浆蓄积，引起轴索肿胀、弯曲，最后断裂，形成轴索回缩球(retraction ball)。这个过程至少需要12～16 h。虽然DAI 没有特效治疗方法，但并不是对所有患者都是致死性的。只要积极的综合治疗，可减少轴索膜损伤范围和程度，避免出现继发性脑损伤和并发证[1，4，5]。我们的治疗体会是：(1) 保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度 病情需要者可在急诊科实施气管插管和气管切开，若在吸氧条件下血氧饱和度低于0.94，或有明显呼吸困难，应尽早用呼吸机。动态监测血氧情况，使缺氧早期得到纠正。(2) 维持水、电解质、酸碱、血糖和营养平衡 由于缺乏导致颅内压明显增高的占位效应，DAI 预后不良的原因，除可能存在中枢性功能衰竭外，还与持久深度意识障碍引起的多系统并发症有关[2]。因此维持上述平衡是治疗的一个重要组成部份。(3) 低温治疗应尽早开始实施，以干扰脑损伤病变进程，同时控制高热。(4) 伤后中枢性高烧或明确诊断丘脑下部损伤，要警惕消化道出血，要早期下胃管鼻饲、用药进行预防。(5) 根据培养选择敏感抗菌素。激素使用量要小，时间要短，注重提高应激能力，避免诱发出血。强调使用脱水剂，CT 显示正常也要用，剂量小于明显脑水肿时的剂量。
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4 参考文献
1 胡子吾，赵孟，过宗南，等.弥漫性轴索损伤在重型脑损伤中的意义.中国神经精神疾病杂志，1993，19(6)：332
2 贺晓生，章翔，易声禹.弥漫性轴索损伤中华神经外科杂志，1999，(1)：60
3 Gentleman SM，Roberts GW，Gennarelli TA，et al.Axonal injury：A universal consequence of fatal closed head injury？Acta Neuropathol Berl，1995，89(6)：537
4 Schweizer JB，Dohan FC.Diffuse axonal injury：Windows for therapeutic intervention allowed by its pathobiology.Virchow Arch A Pathol Anat Histopathol，1993，423(3)：153
5 Pettus EH，Christman CW，Giebel ML，et al.Traumatically induced altered membrane permeability：its relationship to traumatically induced reactive axonal change.J Neurotrauma.1994，11(5)：507
收稿日期：1999-01-25, 百拇医药