基层医院老年人COPD急性加重期60例抗菌治疗的体会
作者：宋道平
单位：上海市浦东新区金杨地段医院(201206)
关键词：
医学文选990422
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性呼吸系统疾病，多数病人长期在社区一级医院治疗。由于一级医院条件有限，很多检查不能开展，部分检查也不及时，故对COPD急性加重期以治疗为主，尤其是抗生素的选择至关重要。我院近年来收治老年人COPD急性感染加重60例，经验选择抗生素治疗，效果满意，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 60例均符合《慢性阻塞性肺病(COPD)诊治规范(草案)》。男43例，女17例，平均年龄74.2岁(65～85岁)。慢性支气管炎反复发作病史均在20年以上，合并肺心病或冠心病49例，心功能Ⅲ级以上37例。按病情分为轻重两组：轻症组23例，病例满足以下条件：昼夜咳痰少于50ml，静息状态下无喘息，体检无紫绀，肺部罗音局限于两肺底部，X线表现为两肺纹理增多。合并肺心病或冠心病16例，其中心功能Ⅲ级以上4例。中重症组37例，病例满足以下条件：昼夜咳痰多于50ml，静息状态下有喘息，体检紫绀明显，肺部罗音超过两肺底，X线除有上述改变，还伴有渗出性改变，其中合并肺心病或冠心病33例，心功能均在Ⅲ级上。
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1.2 临床表现 均有咳嗽，咳黄色脓痰，气短，喘息等临床表现，部分病人有发热(11例)、消化道症状(39例)。体检发现有口唇紫绀，桶状胸，两肺干湿罗音。部分病人有右心衰竭体征。实验室检查：白细胞增高>10×109/L(14例)，X线检查全部病例呈慢性支气管炎继发感染及肺气肿征象。部分病人有肺心病或冠心病征象，心电图检查均有不同程度心动过速、ST-T改变，其中房颤12例。
1.3 治疗方案 根据病情轻重选择不同的治疗方案，第一种方案：轻症组用青霉素320～400万u，氨苄西林3g静滴，每日2次。中重症组用青霉素320～400万u，氨苄西林9g静滴，每日2次，同时加用0.5%甲硝唑100ml静滴，每日2次；或头孢拉啶2～3g静滴，每日2次，加0.5%甲硝唑100ml静滴，每日2次。观察3天，有效继续维持治疗，无效立即改为第二种方案，即舒氨新2.25～3g静滴，每日2次，或头孢二、三代(头孢呋辛钠、头孢噻肟钠或头孢曲松钠)静滴治疗，疗程10～14天。其他治疗根据病情选用化痰剂、支气管扩张剂，伴心功能不全者使用小剂量利尿剂及洋地黄治疗，少数严重心功能不全者使用多巴酚丁胺、酚妥拉明等。
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1.4 疗效评定标准 好转：患者自觉症状明显改善，或恢复至感染前状态，体检体温正常，肺部罗音明显减少或消失，白细胞计数正常，胸片复查炎症部分吸收。无效：症状和体征无改善或恶化。
2 结 果
轻症组病人维持原方案治疗好转者15例，无效8例改用舒氨新或头孢呋辛钠治疗全部好转。中重症组维持原方案治疗好转6例，无效31例改用舒氨新或头孢二、三代治疗好转22例，两组共好转51例，占85%。死亡或无效转上级医院9例(男7例，女2例)，均属高龄病人，超过75岁(平均81岁)，均合并肺心病或冠心病，心功能不全Ⅳ级。见表1。
表1 COPD急性加重期抗感染治疗两种方案的疗效观察 组别
原方案
改方案
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两方案总计
好转(%)
好转
(%)
无效
(%)
好转
(%)
无效
(%)
轻症
15(65)
8(35)
, 百拇医药
8(100)
0
23(100)
中到重症
6(16)
31(84)
22(71)
9(29)
28(76)
注：原方案结果两组比较有显著差异，P<0.001。
3 讨 论
3.1 本组老年人COPD急性加重者，病史长，均在20年以上，大部分病人有肺心病或冠心病，心功能不全。平时反复发作，经常使用抗生素，本次发作入院症状重者较多、并发症多，而发热及白细胞增高者相对少。轻症组23例追问病史近3个月内没有频繁发作及应用抗生素史，应用第一种方案治疗好转15例，好转率达65%，无效者8例均合并肺心病或冠心病，其中心功能Ⅲ级以上4例，更换方案后亦全部好转出院。由此说明，轻症组病人治疗时可以从常用基础抗生素如青霉素、氨苄西林开始，既可避免滥用高档抗生素，使细菌耐药菌株增加，另外尚可节能医疗费用。中重组37例，其中30例近3个月内多次发作，并自服阿莫西林、头孢拉啶或医院门诊应用青霉素、头孢拉啶静滴等治疗。应用第一种方案治疗好转6例，男2例，女4例，好转率仅16%。纵观病史，轻、中重症两组病人应用原方案有效的21例病人(占35%)均有以下特点：近3个月内均无应用抗生素史，并且伴肺心病或冠心病12例较少占(57%)，心功能Ⅲ级以上者仅4例。而原方案无效者39例，占65%，有以下特点：(1)多数病人近期内有感染用抗生素史。(2)92.3%(37/39)合并肺心病或冠心病，心功能Ⅲ级以上者35例。(3)死亡或无效转上级医院9例，年龄均在75岁以上，合并肺心病或冠心病及严重心功能不全，并且营养状况差、进食很少，更改抗生素治疗后仍然无效。39例经改用舒氨新或头孢二、三代治疗后30例好转出院。资料分析显示近期内抗生素应用与否及是否合并肺心病、冠心病、心功能不全与第一种治疗方案疗效有较密切的关系。
, 百拇医药
3.2 COPD急性加重多与感染有关，使用抗菌药物是治疗关键，及时进行痰或气道分泌物培养，针对感染的病原体选择药物是抗菌治疗的原则。由于基层医院条件有限，许多病人不能行必要的检查，在未能确定感染病原菌的情况下，必须进行经验用药。根据本组病人治疗结果，体会到对于老年人COPD急性加重期抗菌药物的应用，应注意到：首先根据患者症状、体征判断病情的轻重，并且根据有无合并肺心病或冠心病，以及心功能不全的的程度选择不同的治疗方案。第二是根据患者近期有无反复发作及多次使用抗生素史，同时还要考虑营养状况来选择治疗方案。对于近期有反复发作、多次使用抗生素的，出现耐药菌株的可能较大，宜选用含β-内酰胺酶抑制的抗生素如舒氨新，或头孢二、三代抗生素等抗生素，反之则选用青霉素、氨苄西林等常用抗生素，治疗3天如无效及时更换。对于咳嗽严重、咳大量黄脓痰以及合并肺心病或冠心病、营养状况较差者也宜尽早选用第二种方案治疗。, 百拇医药
单位：上海市浦东新区金杨地段医院(201206)
关键词：
医学文选990422
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性呼吸系统疾病，多数病人长期在社区一级医院治疗。由于一级医院条件有限，很多检查不能开展，部分检查也不及时，故对COPD急性加重期以治疗为主，尤其是抗生素的选择至关重要。我院近年来收治老年人COPD急性感染加重60例，经验选择抗生素治疗，效果满意，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 60例均符合《慢性阻塞性肺病(COPD)诊治规范(草案)》。男43例，女17例，平均年龄74.2岁(65～85岁)。慢性支气管炎反复发作病史均在20年以上，合并肺心病或冠心病49例，心功能Ⅲ级以上37例。按病情分为轻重两组：轻症组23例，病例满足以下条件：昼夜咳痰少于50ml，静息状态下无喘息，体检无紫绀，肺部罗音局限于两肺底部，X线表现为两肺纹理增多。合并肺心病或冠心病16例，其中心功能Ⅲ级以上4例。中重症组37例，病例满足以下条件：昼夜咳痰多于50ml，静息状态下有喘息，体检紫绀明显，肺部罗音超过两肺底，X线除有上述改变，还伴有渗出性改变，其中合并肺心病或冠心病33例，心功能均在Ⅲ级上。
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1.2 临床表现 均有咳嗽，咳黄色脓痰，气短，喘息等临床表现，部分病人有发热(11例)、消化道症状(39例)。体检发现有口唇紫绀，桶状胸，两肺干湿罗音。部分病人有右心衰竭体征。实验室检查：白细胞增高>10×109/L(14例)，X线检查全部病例呈慢性支气管炎继发感染及肺气肿征象。部分病人有肺心病或冠心病征象，心电图检查均有不同程度心动过速、ST-T改变，其中房颤12例。
1.3 治疗方案 根据病情轻重选择不同的治疗方案，第一种方案：轻症组用青霉素320～400万u，氨苄西林3g静滴，每日2次。中重症组用青霉素320～400万u，氨苄西林9g静滴，每日2次，同时加用0.5%甲硝唑100ml静滴，每日2次；或头孢拉啶2～3g静滴，每日2次，加0.5%甲硝唑100ml静滴，每日2次。观察3天，有效继续维持治疗，无效立即改为第二种方案，即舒氨新2.25～3g静滴，每日2次，或头孢二、三代(头孢呋辛钠、头孢噻肟钠或头孢曲松钠)静滴治疗，疗程10～14天。其他治疗根据病情选用化痰剂、支气管扩张剂，伴心功能不全者使用小剂量利尿剂及洋地黄治疗，少数严重心功能不全者使用多巴酚丁胺、酚妥拉明等。
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1.4 疗效评定标准 好转：患者自觉症状明显改善，或恢复至感染前状态，体检体温正常，肺部罗音明显减少或消失，白细胞计数正常，胸片复查炎症部分吸收。无效：症状和体征无改善或恶化。
2 结 果
轻症组病人维持原方案治疗好转者15例，无效8例改用舒氨新或头孢呋辛钠治疗全部好转。中重症组维持原方案治疗好转6例，无效31例改用舒氨新或头孢二、三代治疗好转22例，两组共好转51例，占85%。死亡或无效转上级医院9例(男7例，女2例)，均属高龄病人，超过75岁(平均81岁)，均合并肺心病或冠心病，心功能不全Ⅳ级。见表1。
表1 COPD急性加重期抗感染治疗两种方案的疗效观察 组别
原方案
改方案
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两方案总计
好转(%)
好转
(%)
无效
(%)
好转
(%)
无效
(%)
轻症
15(65)
8(35)
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8(100)
0
23(100)
中到重症
6(16)
31(84)
22(71)
9(29)
28(76)
注：原方案结果两组比较有显著差异，P<0.001。
3 讨 论
3.1 本组老年人COPD急性加重者，病史长，均在20年以上，大部分病人有肺心病或冠心病，心功能不全。平时反复发作，经常使用抗生素，本次发作入院症状重者较多、并发症多，而发热及白细胞增高者相对少。轻症组23例追问病史近3个月内没有频繁发作及应用抗生素史，应用第一种方案治疗好转15例，好转率达65%，无效者8例均合并肺心病或冠心病，其中心功能Ⅲ级以上4例，更换方案后亦全部好转出院。由此说明，轻症组病人治疗时可以从常用基础抗生素如青霉素、氨苄西林开始，既可避免滥用高档抗生素，使细菌耐药菌株增加，另外尚可节能医疗费用。中重组37例，其中30例近3个月内多次发作，并自服阿莫西林、头孢拉啶或医院门诊应用青霉素、头孢拉啶静滴等治疗。应用第一种方案治疗好转6例，男2例，女4例，好转率仅16%。纵观病史，轻、中重症两组病人应用原方案有效的21例病人(占35%)均有以下特点：近3个月内均无应用抗生素史，并且伴肺心病或冠心病12例较少占(57%)，心功能Ⅲ级以上者仅4例。而原方案无效者39例，占65%，有以下特点：(1)多数病人近期内有感染用抗生素史。(2)92.3%(37/39)合并肺心病或冠心病，心功能Ⅲ级以上者35例。(3)死亡或无效转上级医院9例，年龄均在75岁以上，合并肺心病或冠心病及严重心功能不全，并且营养状况差、进食很少，更改抗生素治疗后仍然无效。39例经改用舒氨新或头孢二、三代治疗后30例好转出院。资料分析显示近期内抗生素应用与否及是否合并肺心病、冠心病、心功能不全与第一种治疗方案疗效有较密切的关系。
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3.2 COPD急性加重多与感染有关，使用抗菌药物是治疗关键，及时进行痰或气道分泌物培养，针对感染的病原体选择药物是抗菌治疗的原则。由于基层医院条件有限，许多病人不能行必要的检查，在未能确定感染病原菌的情况下，必须进行经验用药。根据本组病人治疗结果，体会到对于老年人COPD急性加重期抗菌药物的应用，应注意到：首先根据患者症状、体征判断病情的轻重，并且根据有无合并肺心病或冠心病，以及心功能不全的的程度选择不同的治疗方案。第二是根据患者近期有无反复发作及多次使用抗生素史，同时还要考虑营养状况来选择治疗方案。对于近期有反复发作、多次使用抗生素的，出现耐药菌株的可能较大，宜选用含β-内酰胺酶抑制的抗生素如舒氨新，或头孢二、三代抗生素等抗生素，反之则选用青霉素、氨苄西林等常用抗生素，治疗3天如无效及时更换。对于咳嗽严重、咳大量黄脓痰以及合并肺心病或冠心病、营养状况较差者也宜尽早选用第二种方案治疗。, 百拇医药