左心衰竭26例临床误诊分析
作者：黄 斌
单位：广西德保县人民医院(533700)
关键词：
医学文选990488
左心衰竭多见于中老年人，常以肺瘀血为主要表现。早期临床体征较为隐匿，不具特征性，且中老年人多因器官功能低下，常并发有多个系统器官疾病，稍有疏忽则容易误诊以致延误治疗甚至危及生命。现将26例误诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男性17例，女性9例，年龄44～80岁，平均年龄60.6岁。冠心病并左心衰16例，其中误诊为急、慢性支气管炎10例，慢支并肺部感染2例，支气管哮喘1例，慢支-肺心病3例；高心病并左心衰5例，其中误诊为急、慢性支气管炎3例，结核性胸膜炎1例，支气管哮喘1例；风湿性心脏病并左心衰2例，均误诊为慢支并肺部感染(其中并频发性室性早搏1例)；急性心肌炎并左心衰1例误诊为肺部感染、休克；扩张型心肌病并左心衰2例，其中误诊为肝炎、休克1例，频发性室性早搏1例。
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2 误诊分析
2.1 临床表现与误诊病例相似 左心衰竭常见于冠心病、高心病、风湿性心脏病、心肌炎等心脏疾病，其临床表现为呼吸困难，以阵发性夜间呼吸困难为特征[1]，平卧困难而被动性取半卧位或起坐，严重时呈急性肺水肿表现，咳嗽或洛血，紫绀，两肺底有干、湿性罗音，部分病例有胸水，X线可见心影扩大、肺瘀血等，与误诊病例临床表现相似。本组有92.3%的病例误诊为急、慢性支气管炎、肺部感染及支气管哮喘。误诊原因：①中老年患者各系统功能低下，并发多种疾病，临床表现复杂，左心衰竭早期症状体征不典型；②不详细询问病史，没有注意动态观察病情变化，缺乏对疾病之间的必然联系进行分析；③诊断上存在片面性，只注意局部现象，缺乏整体观念，将左心衰竭固有的症状体征误为呼吸系统疾病。
2.2 病理变化的因果关系复杂 ①左心衰时，肺循环瘀血、支气管粘膜瘀血水肿，分泌物增加，反射性引起咳嗽、咳痰，听诊肺部可闻及干湿性罗音；心衰加重，肺间质体液增多，肺弹性下降，漏出液阻塞气道导致缺氧，加上炎症因子刺激，导致支气管痉挛，两者互为因果，使气道阻力增加，肺通气功能降低，造成咳喘，两肺可闻及哮鸣音和湿性罗音。临床上常误诊为支气管炎或支气管哮喘。②左心衰时心搏出量下降，左室舒张末期压增高，导致肺静脉瘀血，肺毛细血管压升高，胸腔液体回流受阻，老年心衰患者可能同时合并低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低促成了胸水的形成[2]，临床常误为结核性胸膜炎。③左心衰并右心衰时，体循环瘀血，出现肝瘀血肿大、腹水、下肢水肿，可导致肝功能损害，总胆红素增加，出现黄染；左心功能不全，心输出量下降，重要脏器和组织供血不足，则引起全身微循环功能障碍，出现面色皮肤苍白或紫绀，肢端湿冷，大汗，血压下降。本组有1例出现这种症状而误诊为肝炎、休克。④心衰严重，表明心肌受损严重，加之心衰致肺瘀血症，出现单纯性低氧血，组织缺氧，肾血流灌注不足，水电解质发生紊乱，容易并发肺部感染，炎症因子作用引起心肌损害，可产生室性心律失常[3]。这种病理变化如果不结合左心衰竭进行分析判断，找出心律失常诱因，进行抗心律失常治疗往往难以控制。
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2.3 防止诊断失误的措施 左心衰竭多见于冠心病、高心病、心肌病患者，在诊断左心衰竭时，应详细了解病史和对症状体征进行仔细分析，凡有可疑心衰症状体征应引起高度重视。近期有体力劳动诱发咳嗽、气急、强迫体位，夜间咳嗽、阵发性呼吸困难，常提示左心衰竭。要注意动态观察症状体征的变化，对咳嗽、喘息、不能平卧等，经解痉、抗生素治疗，效果不满意应考虑左心衰竭的存在，听诊多于两肺底闻及肺罗音，并随心衰的加重向肺上部扩展。对心脏原发病要细致检查，如发现心界扩大、心音低钝、奔马律、窦性心动过速、心律失常、心脏杂音、低血压状态等，均为左心衰竭的体征。B超检查可显示心脏的大小，室壁的厚薄，心肌运动，瓣膜病变；胸片能发现心脏大小及提供肺瘀血的证据；心电图检查能提供心肌肥厚、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常等情况，有条件可做血气分析，若有单纯性低氧血症也有助于左心衰竭的诊断。
参考文献
1 高 凯，王士雯，陈丽萍，等.老年心力衰竭的临床特点.中华心血管病杂志，1995，23(5)：377～378
2 罗 勇，孟 舒，傅筱敏.以胸腔积液为主要临床表现的充血性心力衰竭19例误诊分析.临床误诊治，1995，8(5)：202～203
3 陈建凯，刘景艳.重度心力衰竭合并室性心律失常19例分析.湖南医学，1996，13(1)：15～16, http://www.100md.com
单位：广西德保县人民医院(533700)
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医学文选990488
左心衰竭多见于中老年人，常以肺瘀血为主要表现。早期临床体征较为隐匿，不具特征性，且中老年人多因器官功能低下，常并发有多个系统器官疾病，稍有疏忽则容易误诊以致延误治疗甚至危及生命。现将26例误诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男性17例，女性9例，年龄44～80岁，平均年龄60.6岁。冠心病并左心衰16例，其中误诊为急、慢性支气管炎10例，慢支并肺部感染2例，支气管哮喘1例，慢支-肺心病3例；高心病并左心衰5例，其中误诊为急、慢性支气管炎3例，结核性胸膜炎1例，支气管哮喘1例；风湿性心脏病并左心衰2例，均误诊为慢支并肺部感染(其中并频发性室性早搏1例)；急性心肌炎并左心衰1例误诊为肺部感染、休克；扩张型心肌病并左心衰2例，其中误诊为肝炎、休克1例，频发性室性早搏1例。
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2 误诊分析
2.1 临床表现与误诊病例相似 左心衰竭常见于冠心病、高心病、风湿性心脏病、心肌炎等心脏疾病，其临床表现为呼吸困难，以阵发性夜间呼吸困难为特征[1]，平卧困难而被动性取半卧位或起坐，严重时呈急性肺水肿表现，咳嗽或洛血，紫绀，两肺底有干、湿性罗音，部分病例有胸水，X线可见心影扩大、肺瘀血等，与误诊病例临床表现相似。本组有92.3%的病例误诊为急、慢性支气管炎、肺部感染及支气管哮喘。误诊原因：①中老年患者各系统功能低下，并发多种疾病，临床表现复杂，左心衰竭早期症状体征不典型；②不详细询问病史，没有注意动态观察病情变化，缺乏对疾病之间的必然联系进行分析；③诊断上存在片面性，只注意局部现象，缺乏整体观念，将左心衰竭固有的症状体征误为呼吸系统疾病。
2.2 病理变化的因果关系复杂 ①左心衰时，肺循环瘀血、支气管粘膜瘀血水肿，分泌物增加，反射性引起咳嗽、咳痰，听诊肺部可闻及干湿性罗音；心衰加重，肺间质体液增多，肺弹性下降，漏出液阻塞气道导致缺氧，加上炎症因子刺激，导致支气管痉挛，两者互为因果，使气道阻力增加，肺通气功能降低，造成咳喘，两肺可闻及哮鸣音和湿性罗音。临床上常误诊为支气管炎或支气管哮喘。②左心衰时心搏出量下降，左室舒张末期压增高，导致肺静脉瘀血，肺毛细血管压升高，胸腔液体回流受阻，老年心衰患者可能同时合并低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低促成了胸水的形成[2]，临床常误为结核性胸膜炎。③左心衰并右心衰时，体循环瘀血，出现肝瘀血肿大、腹水、下肢水肿，可导致肝功能损害，总胆红素增加，出现黄染；左心功能不全，心输出量下降，重要脏器和组织供血不足，则引起全身微循环功能障碍，出现面色皮肤苍白或紫绀，肢端湿冷，大汗，血压下降。本组有1例出现这种症状而误诊为肝炎、休克。④心衰严重，表明心肌受损严重，加之心衰致肺瘀血症，出现单纯性低氧血，组织缺氧，肾血流灌注不足，水电解质发生紊乱，容易并发肺部感染，炎症因子作用引起心肌损害，可产生室性心律失常[3]。这种病理变化如果不结合左心衰竭进行分析判断，找出心律失常诱因，进行抗心律失常治疗往往难以控制。
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2.3 防止诊断失误的措施 左心衰竭多见于冠心病、高心病、心肌病患者，在诊断左心衰竭时，应详细了解病史和对症状体征进行仔细分析，凡有可疑心衰症状体征应引起高度重视。近期有体力劳动诱发咳嗽、气急、强迫体位，夜间咳嗽、阵发性呼吸困难，常提示左心衰竭。要注意动态观察症状体征的变化，对咳嗽、喘息、不能平卧等，经解痉、抗生素治疗，效果不满意应考虑左心衰竭的存在，听诊多于两肺底闻及肺罗音，并随心衰的加重向肺上部扩展。对心脏原发病要细致检查，如发现心界扩大、心音低钝、奔马律、窦性心动过速、心律失常、心脏杂音、低血压状态等，均为左心衰竭的体征。B超检查可显示心脏的大小，室壁的厚薄，心肌运动，瓣膜病变；胸片能发现心脏大小及提供肺瘀血的证据；心电图检查能提供心肌肥厚、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常等情况，有条件可做血气分析，若有单纯性低氧血症也有助于左心衰竭的诊断。
参考文献
1 高 凯，王士雯，陈丽萍，等.老年心力衰竭的临床特点.中华心血管病杂志，1995，23(5)：377～378
2 罗 勇，孟 舒，傅筱敏.以胸腔积液为主要临床表现的充血性心力衰竭19例误诊分析.临床误诊治，1995，8(5)：202～203
3 陈建凯，刘景艳.重度心力衰竭合并室性心律失常19例分析.湖南医学，1996，13(1)：15～16, http://www.100md.com