腹腔镜子宫切除10例报告
作者：丘 映 韦 励 谭秀群
单位：广西南宁市第二人民医院(530031)
关键词：
医学文选990475
我院1999年2月至6月间，在施行妇科腹腔镜手术的基础上开展了腹腔镜子宫切除手术10例，其中腹腔镜辅助阴道子宫切除(LAVH)6例，标准鞘内腹腔镜子宫切除(CISH)4例。本文就LAVH和CISH的适应证、手术方法及优缺点等问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组年龄42～60岁，平均48.2岁；子宫肌瘤6例，子宫腺机症伴月经过多2例，子宫异常出血(病理报告子宫内膜腺囊型增生过长)1例，子宫脱垂1例；妇科检查和B超检查子宫增大8例(小于孕12周大小)，子宫正常大小2例(即上述后2例)。
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1.2 手术方法
1.2.1 基本条件及方法 备电视腹腔镜整套设备，宫颈切割器和子宫粉碎器。硬膜外麻醉8例，气管内插管麻醉2例，取膀胱截石位，于气腹形式后于脐部置入腹腔镜，左右相当于麦氏点位置分别置入5mm套管鞘，插入操作器械。如行CISH，取出子宫时，左下腹穿刺孔更换为20mm套管鞘，以放置子宫粉碎器。手术结束前腹腔注入庆大霉素和低分子右旋糖酐。
1.2.2 LAVH 经阴道放入举宫器以操纵子宫。采用电凝、电切方法，切断圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管峡部，如果切除附件则切断骨盆漏斗韧带，剪开子宫膀胱反褶部腹膜，停止气腹充气，从阴道操作，取出举宫器，向上牵拉宫颈，环切宫颈粘膜，上推膀胱达腹膜反褶，与腹腔相通，上推直肠，左右分别切断缝扎主韧带、子宫骶骨韧带、子宫动脉和静脉及宫旁组织，从阴道出子宫。用可吸收肠线连续扣锁缝合阴道残端，如有阴道壁膨出者同时作修补缝合，阴道填放纱条(24小时后取出)。腹腔镜检查腹腔创面无出血后解除气腹，术毕。
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1.2.3 CISH 参照CASH的术式[1]进行，对部分操作作了改进，以求手术更为简单、快捷。经阴道置入子宫导引杆、穿透宫底部，以此操纵子宫。同LAVH方法操作至剪开子宫膀胱反褶部腹膜，下推膀胱，暴露宫颈，套圈线套扎宫颈上部，暂时不收紧。使用宫颈切割器，将其套入导引杆、紧贴宫颈外口中心，向上顺时针方向旋转锯齿状切割器，切割宫颈移行带、宫颈管粘膜、宫体中央部并直达宫底部穿透约10mm，在退出导引杆、切割器及被旋切的组织后，收紧宫颈上的套圈。于左下腹更换20mm套管，置入子宫粉碎器，旋转切碎子宫并取出腹腔，切割至宫颈套扎线上方10mm处为宜。宫颈鞘残端再加固套扎2次。检查盆腔各创面无渗血后解除气腹。宫颈阴道部外鞘用可吸收肠线缝合1至2针，术毕。
2 结 果
本组施行LAVH6例，CISH4例，均成功地在腹腔镜下完成手术。在LAVH6例中，子宫或附件与盆腔粘连者2例，在腹腔镜下作粘连松解；3例切除双侧附件，3例切除单侧附件。手术时间110～150分钟，平均126分钟；手术出血100～300ml，平均148ml；术后1～2天均能下床活动；术后平均住院日4～6天，平均5.1天；术中、术后无并发症发生。
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3 讨 论
3.1 病例选择 病例选择是腹腔镜子宫切除的关键[2]。经腹子宫切除术是经多年考验的成熟手术，已有明确的手术指征以及手术原则要求。如有子宫切除指征，但经腹腔镜途径难以完成的手术，就不能违背手术原则去作腹腔镜手术。换言之，腹腔镜子宫切除术不能取代经腹子宫切除术，只是有条件地选择应用。我们结合腹腔镜手术经验和参考有关文献[3，4]作出筛选：有子宫切除指征、病变良性，子宫≤12孕周，具有活动性，年龄<50岁者多选用CISH；年龄>50岁者多选用LAVH。
3.2 腹腔镜子宫切除的优缺点
3.2.1 LAVH优点 经阴道子宫切除已有180多年历史[5]，该术式具有术后疼痛少、恢复快、手术后并发症少等优点，但手术野小、易损伤邻近组织，不能同时检查和处理腹腔内并存病变以及处理附件。对位置正常的子宫行阴式切除难度更大，LAVH能全面观察腹盆腔疾病情况，及时处理盆腔内并发症、合并症，如松解粘连、剔除子宫内膜异位症病灶或附件切除等，使原来不适于行阴式子宫切除的患者转为阴道切除、扩大了阴式子宫切除的范围，同时可镜下处理子宫大部分韧带和血管，使阴道内操作较为简单，手术更为安全。
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3.2.2 CISH优点 1991年K.Semm完成第1例CISH手术，提出此术式是一新概念，手术治疗的同时保留器官功能。该术式既取腹腔镜手术创伤小、出血少、恢复快的优点，又取普通全子宫切除和次全子宫切除之优点，切除宫颈移行带和宫颈内膜，达到防止宫颈残端癌，保持盆底、阴道的完整性和部份宫颈的目的。不易出现术中术后并发症，恢复快，不影响性功能，达到子宫切除后仍享有较高生活质量的目的。CISH是子宫切除的一种理想术式。
3.2.3 腹腔镜子宫切除的缺点是手术时间较长，技术要求较高，手术费用较高。随着技术的改良、器械的改进及术者镜下技巧的娴熟，手术时间可以缩短。
参考文献
1 邵敬於.标准的经腹腔镜下SEMM子宫切除术.实用妇产科杂志，1993，9(1)：10～12
2 Jadir Y,et al.Operatire Laparoscopy:a challenge for general gynecology?Am J Obstet Gynecol,1993,169:7
3 张爱容，王巧娣，张莹静，等.腹腔镜子宫切除术38例分析.实用妇产科杂志，1995，11(6)：318
4 冯虹，李光仪.腹腔镜协助阴式子宫切除术154例分析.新医学，1998，29(3)：135
5 吴宇芬.阴道子宫切除术的适应证.禁忌症及术式进展.实用妇产科杂志，1992，8(5)：230～232, http://www.100md.com
单位：广西南宁市第二人民医院(530031)
关键词：
医学文选990475
我院1999年2月至6月间，在施行妇科腹腔镜手术的基础上开展了腹腔镜子宫切除手术10例，其中腹腔镜辅助阴道子宫切除(LAVH)6例，标准鞘内腹腔镜子宫切除(CISH)4例。本文就LAVH和CISH的适应证、手术方法及优缺点等问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组年龄42～60岁，平均48.2岁；子宫肌瘤6例，子宫腺机症伴月经过多2例，子宫异常出血(病理报告子宫内膜腺囊型增生过长)1例，子宫脱垂1例；妇科检查和B超检查子宫增大8例(小于孕12周大小)，子宫正常大小2例(即上述后2例)。
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1.2 手术方法
1.2.1 基本条件及方法 备电视腹腔镜整套设备，宫颈切割器和子宫粉碎器。硬膜外麻醉8例，气管内插管麻醉2例，取膀胱截石位，于气腹形式后于脐部置入腹腔镜，左右相当于麦氏点位置分别置入5mm套管鞘，插入操作器械。如行CISH，取出子宫时，左下腹穿刺孔更换为20mm套管鞘，以放置子宫粉碎器。手术结束前腹腔注入庆大霉素和低分子右旋糖酐。
1.2.2 LAVH 经阴道放入举宫器以操纵子宫。采用电凝、电切方法，切断圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管峡部，如果切除附件则切断骨盆漏斗韧带，剪开子宫膀胱反褶部腹膜，停止气腹充气，从阴道操作，取出举宫器，向上牵拉宫颈，环切宫颈粘膜，上推膀胱达腹膜反褶，与腹腔相通，上推直肠，左右分别切断缝扎主韧带、子宫骶骨韧带、子宫动脉和静脉及宫旁组织，从阴道出子宫。用可吸收肠线连续扣锁缝合阴道残端，如有阴道壁膨出者同时作修补缝合，阴道填放纱条(24小时后取出)。腹腔镜检查腹腔创面无出血后解除气腹，术毕。
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1.2.3 CISH 参照CASH的术式[1]进行，对部分操作作了改进，以求手术更为简单、快捷。经阴道置入子宫导引杆、穿透宫底部，以此操纵子宫。同LAVH方法操作至剪开子宫膀胱反褶部腹膜，下推膀胱，暴露宫颈，套圈线套扎宫颈上部，暂时不收紧。使用宫颈切割器，将其套入导引杆、紧贴宫颈外口中心，向上顺时针方向旋转锯齿状切割器，切割宫颈移行带、宫颈管粘膜、宫体中央部并直达宫底部穿透约10mm，在退出导引杆、切割器及被旋切的组织后，收紧宫颈上的套圈。于左下腹更换20mm套管，置入子宫粉碎器，旋转切碎子宫并取出腹腔，切割至宫颈套扎线上方10mm处为宜。宫颈鞘残端再加固套扎2次。检查盆腔各创面无渗血后解除气腹。宫颈阴道部外鞘用可吸收肠线缝合1至2针，术毕。
2 结 果
本组施行LAVH6例，CISH4例，均成功地在腹腔镜下完成手术。在LAVH6例中，子宫或附件与盆腔粘连者2例，在腹腔镜下作粘连松解；3例切除双侧附件，3例切除单侧附件。手术时间110～150分钟，平均126分钟；手术出血100～300ml，平均148ml；术后1～2天均能下床活动；术后平均住院日4～6天，平均5.1天；术中、术后无并发症发生。
, http://www.100md.com
3 讨 论
3.1 病例选择 病例选择是腹腔镜子宫切除的关键[2]。经腹子宫切除术是经多年考验的成熟手术，已有明确的手术指征以及手术原则要求。如有子宫切除指征，但经腹腔镜途径难以完成的手术，就不能违背手术原则去作腹腔镜手术。换言之，腹腔镜子宫切除术不能取代经腹子宫切除术，只是有条件地选择应用。我们结合腹腔镜手术经验和参考有关文献[3，4]作出筛选：有子宫切除指征、病变良性，子宫≤12孕周，具有活动性，年龄<50岁者多选用CISH；年龄>50岁者多选用LAVH。
3.2 腹腔镜子宫切除的优缺点
3.2.1 LAVH优点 经阴道子宫切除已有180多年历史[5]，该术式具有术后疼痛少、恢复快、手术后并发症少等优点，但手术野小、易损伤邻近组织，不能同时检查和处理腹腔内并存病变以及处理附件。对位置正常的子宫行阴式切除难度更大，LAVH能全面观察腹盆腔疾病情况，及时处理盆腔内并发症、合并症，如松解粘连、剔除子宫内膜异位症病灶或附件切除等，使原来不适于行阴式子宫切除的患者转为阴道切除、扩大了阴式子宫切除的范围，同时可镜下处理子宫大部分韧带和血管，使阴道内操作较为简单，手术更为安全。
, 百拇医药
3.2.2 CISH优点 1991年K.Semm完成第1例CISH手术，提出此术式是一新概念，手术治疗的同时保留器官功能。该术式既取腹腔镜手术创伤小、出血少、恢复快的优点，又取普通全子宫切除和次全子宫切除之优点，切除宫颈移行带和宫颈内膜，达到防止宫颈残端癌，保持盆底、阴道的完整性和部份宫颈的目的。不易出现术中术后并发症，恢复快，不影响性功能，达到子宫切除后仍享有较高生活质量的目的。CISH是子宫切除的一种理想术式。
3.2.3 腹腔镜子宫切除的缺点是手术时间较长，技术要求较高，手术费用较高。随着技术的改良、器械的改进及术者镜下技巧的娴熟，手术时间可以缩短。
参考文献
1 邵敬於.标准的经腹腔镜下SEMM子宫切除术.实用妇产科杂志，1993，9(1)：10～12
2 Jadir Y,et al.Operatire Laparoscopy:a challenge for general gynecology?Am J Obstet Gynecol,1993,169:7
3 张爱容，王巧娣，张莹静，等.腹腔镜子宫切除术38例分析.实用妇产科杂志，1995，11(6)：318
4 冯虹，李光仪.腹腔镜协助阴式子宫切除术154例分析.新医学，1998，29(3)：135
5 吴宇芬.阴道子宫切除术的适应证.禁忌症及术式进展.实用妇产科杂志，1992，8(5)：230～232, http://www.100md.com