肩难产3例临床分析
作者：范江涛 闫惠青
单位：山东兖州矿业(集团)有限责任公司总医院(山东邹城 273500)
关键词：
医学文选990436
肩难产是指胎头娩出后，胎儿双肩娩出遇到困难，前肩嵌顿于耻骨联合后上方。是分娩过程中发生的紧急、意外情况。如不迅速正确处理，将会给母婴带来严重并发症，甚至新生儿死亡。国外报道肩难产的发生率为0.15%～0.3%[1]。现将我院一年来所发生的肩难产病例报告如下，并就肩难产的识别、预防及处理进行讨论。
1 临床资料
我院从1995年至1996年共分娩新生儿800例，发生肩难产3例，发生率为0.375%。本文3例均为初产妇，足月妊娠，头位。因3例均有产程异常情况，且全由阴道手术助产。其中2例为巨大儿，2例新生儿窒息，2例臂丛神经损伤(1例随访3年无好转，1例半年后渐愈)。详细情况见表1。
, 百拇医药
表1 3例肩难产孕妇、胎位、产程、分娩方式、新生儿体重及并发症情况 例别
孕产
次数
孕周
产程(小时)
新生儿
体重(g)
胎位
骨盆
径线
分娩
方式
新生儿
, 百拇医药
并发症
Ⅰ
Ⅱ
1
1
40+4
16
0.83
4000
头
正常
胎吸
重度窒息 臂丛神经损伤
, http://www.100md.com
2
1
40+2
10
2
4250
头
正常
胎吸
臂丛神经损伤
3
1
41
, http://www.100md.com
6
1.5
3600
头
正常
胎吸
重度窒息
2 病例介绍
例1：谢某，27岁，因停经40周，阴道流水4小时于1995年2月15日入院，入院时产科查体：宫高33cm，腹围95cm，头先露，胎心正常，胎膜已破。骨盆外测量各径线正常。按公式(宫高×腹围+500)计算胎儿体重约3600克。于次日上午出现规律宫缩，并因宫缩乏力给予500ml生理盐水+2.5U催产素静点，第一产程16小时，第二产程50分钟。在会阴侧切+胎吸+宫底加压下娩出胎头，出肩困难，经牵拉，上抬下压胎头，历时8分钟娩出胎儿，呈苍白窒息，5分钟Apgar评分7分，新生儿体重4000克。右上肢肌力差，诊为臂丛神经损伤，随访三年无好转。例2：马某，26岁，因停经40周，阴道流水1小时于1995年6月3日入院。入院时查体：腹围105cm，宫高35cm，骨盆外测量正常，胎心率于正常范围，头先露，宫口开大2cm。按公式计算体重4000克。入院后即给500ml生理盐水+2.5U催产素静点，第一产程10小时，宫口开全后历时2小时先露不下降，即在会阴侧切+胎吸+宫底加压下娩出胎头，出肩困难，经牵拉，侧屈胎头无效，后采取先娩后肩法娩出婴儿，无窒息，体重4250克。左上肢肌力弱，诊为臂丛神经麻痹，随访半年渐恢复。例3：徐某，25岁，因停经41周，无产兆于1995年11月20日入院。入院时产科查体：宫高33cm，腹围92cm，各骨盆外测量径线正常，胎心率正常，头先露。按公式计算胎儿体重3500克。入院后给催产素引产，宫口扩张进展顺利，第一产程为6小时，宫口开全后头先露滞于坐骨棘上2cm，历时1.5小时无进展，后因胎儿宫内窘迫，在会阴侧切+胎吸+宫底加压下娩出胎头，出肩困难，以娩后肩法娩出胎儿。呈苍白窒息，经气管插管，电吸痰5分钟后Apgar评分7分，新生儿无损伤，体重3600克。
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3 讨 论
3.1 提高巨大儿诊断率 足月分娩中肩难产的发生率据杨辛报告为0.15%[2]。而巨大儿肩难产的发生率则明显增加。Sack报告巨大儿的肩难产发生率为10%[3]。上述3例中有2例属巨大儿，均于产前误诊。巨大儿的肩难产发生率高，其原因为躯体发育大于头的发育，胸径加上两臂，实际周径大于头围，致使儿头娩出后，前肩嵌顿造成肩难产。故正确估计胎儿体重是减少和避免发生肩难产的重要环节。
3.1.1 产前诊断巨大儿 产前估计胎儿体重多根据宫高、腹围来计算。但由于胎儿的胖瘦、先露部的高低、羊水的多少均可影响结果，故仅根据宫高、腹围来粗略估计是不够的。有学者指出，宫高加上腹围>140cm，可作为巨大儿的方法之一[4]。我们认为产前诊断巨大儿应综合分析，如过期妊娠，而胎盘功能正常者；孕期糖尿病尤其轻型者；经产妇等均为巨大儿的好发因素。同时还应该注意由于近年来人们物质生活水平的提高，活动量减少，第一胎巨大儿的发生率亦趋提高。另外，根据B超之双顶径、胸径、腹径、股骨干长度等估计胎儿体重，如Modnlou[5]提出巨大儿指数等于胸径减去双顶径，Elliot[6]指出指数>1.4cm提示肩难产等，可提高肩难产诊断的准确性。
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3.1.2 产时诊断巨大儿 本文所述2例巨大儿均存在产程异常。如产程延长、胎先露下降阻滞等。遇到这种情况除考虑头位异常外应从新估计胎儿体重，避免遗漏巨大儿，并应根据具体情况行剖腹产，或作好经阴分娩时肩难产的处理准备。如第一例病人，第一产程明显延长，若能重新估计胎儿体重，及时剖宫产，则可避免严重并发症的发生。
3.2 肩难产的其它预兆 肩难产并非都发生于巨大儿。头盆不称，特别是骨盆入口扁平型狭窄者；产程异常，特别是第二产程延长或胎头下降停滞时，肩难产的发生率亦增加。当然巨大儿亦并非均发生肩难产。但若巨大儿且伴产程异常，则高度提示肩难产。Sack[3]指出，巨大儿且伴有第二产程>1小时者，肩难产的发生率为35%，并有30%的婴儿死亡率。故我们认为，有产程异常、头盆不称时，应想到肩难产的可能，有指征者，及时剖宫产。
3.3 肩难产的医源性因素 本文所述3例均行胎吸术，并经宫底加压，而困难的阴道手术可增加肩难产的发生。因胎胸受阻，经手术勉强娩出胎头后，肩胸仍不能娩出，且胎吸过程中有时因胎位不正而旋转胎头，可造成旋转不足或过度，致前肩嵌顿，而前肩嵌顿时于宫底加压，将加重嵌顿，并有造成子宫破裂和增加新生儿产伤的危险。冯氏[7]认为，胎吸助产巨大儿的能力不如产钳，因而发生肩难产的可能性大。
, 百拇医药
3.4 肩难产的紧急处理 关于肩难产的紧急处理，方法较多，如：McRoberts手法、Woods氏旋转法[6]、后肩娩出法[8]等。杨辛将其概括为“早识别、切大口、屈大腿、压旋肩或牵后臂”[2]。在各种助娩手法中，应注意勿在牵拉胎头的同时，使颈部过度侧屈或旋转，因为此法最易损伤臂丛神经。总之，对肩难产的最适宜处理方法还有争议。肩难产应以预防为主，助产者要熟悉各种助产方法，一旦肩难产发生，不可惊慌失措，更不要使用暴力，以免母、婴损伤。只有经过周密思考，采用熟练的技术，才能使肩难产的助产取得成功。
作者简介：范江涛 现为广西医科大学研究生(530021)
参考文献
1 Resenick R. Management of Shoulder girdle dystocia. Clin Obster Gyne col, 1980，23:559
, http://www.100md.com
2 杨 辛.肩难产的识别及处理.实用妇产科杂志，1988，4(1)：28
3 Sack RA. The Large infant. Am J Obstet Gynec,1969，104:195
4 魏珊珊.巨大儿产前诊断若干问题的探讨.实用妇产科杂志，1994，10(2)：78
5 Modanlou HD. Large-for-gestational-age neoates:anthropometric reasons for shoulderdystocia. Obsted Gynecol, 1982,60:47
6 Eillot JP.Ultrasonic prediction of fetal macrosomia in diabetic patie nts. Obstet Gynecol, 1982,66:159
7 冯志明.肩难产8例分析.中华妇产科杂志，1989，24(2)：116～117
8 Harris BA. Shoulder Dystocia. Clin Obstet Gynecol, 1984，27(1):106, http://www.100md.com
单位：山东兖州矿业(集团)有限责任公司总医院(山东邹城 273500)
关键词：
医学文选990436
肩难产是指胎头娩出后，胎儿双肩娩出遇到困难，前肩嵌顿于耻骨联合后上方。是分娩过程中发生的紧急、意外情况。如不迅速正确处理，将会给母婴带来严重并发症，甚至新生儿死亡。国外报道肩难产的发生率为0.15%～0.3%[1]。现将我院一年来所发生的肩难产病例报告如下，并就肩难产的识别、预防及处理进行讨论。
1 临床资料
我院从1995年至1996年共分娩新生儿800例，发生肩难产3例，发生率为0.375%。本文3例均为初产妇，足月妊娠，头位。因3例均有产程异常情况，且全由阴道手术助产。其中2例为巨大儿，2例新生儿窒息，2例臂丛神经损伤(1例随访3年无好转，1例半年后渐愈)。详细情况见表1。
, 百拇医药
表1 3例肩难产孕妇、胎位、产程、分娩方式、新生儿体重及并发症情况 例别
孕产
次数
孕周
产程(小时)
新生儿
体重(g)
胎位
骨盆
径线
分娩
方式
新生儿
, 百拇医药
并发症
Ⅰ
Ⅱ
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40+4
16
0.83
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头
正常
胎吸
重度窒息 臂丛神经损伤
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2
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10
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头
正常
胎吸
臂丛神经损伤
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6
1.5
3600
头
正常
胎吸
重度窒息
2 病例介绍
例1：谢某，27岁，因停经40周，阴道流水4小时于1995年2月15日入院，入院时产科查体：宫高33cm，腹围95cm，头先露，胎心正常，胎膜已破。骨盆外测量各径线正常。按公式(宫高×腹围+500)计算胎儿体重约3600克。于次日上午出现规律宫缩，并因宫缩乏力给予500ml生理盐水+2.5U催产素静点，第一产程16小时，第二产程50分钟。在会阴侧切+胎吸+宫底加压下娩出胎头，出肩困难，经牵拉，上抬下压胎头，历时8分钟娩出胎儿，呈苍白窒息，5分钟Apgar评分7分，新生儿体重4000克。右上肢肌力差，诊为臂丛神经损伤，随访三年无好转。例2：马某，26岁，因停经40周，阴道流水1小时于1995年6月3日入院。入院时查体：腹围105cm，宫高35cm，骨盆外测量正常，胎心率于正常范围，头先露，宫口开大2cm。按公式计算体重4000克。入院后即给500ml生理盐水+2.5U催产素静点，第一产程10小时，宫口开全后历时2小时先露不下降，即在会阴侧切+胎吸+宫底加压下娩出胎头，出肩困难，经牵拉，侧屈胎头无效，后采取先娩后肩法娩出婴儿，无窒息，体重4250克。左上肢肌力弱，诊为臂丛神经麻痹，随访半年渐恢复。例3：徐某，25岁，因停经41周，无产兆于1995年11月20日入院。入院时产科查体：宫高33cm，腹围92cm，各骨盆外测量径线正常，胎心率正常，头先露。按公式计算胎儿体重3500克。入院后给催产素引产，宫口扩张进展顺利，第一产程为6小时，宫口开全后头先露滞于坐骨棘上2cm，历时1.5小时无进展，后因胎儿宫内窘迫，在会阴侧切+胎吸+宫底加压下娩出胎头，出肩困难，以娩后肩法娩出胎儿。呈苍白窒息，经气管插管，电吸痰5分钟后Apgar评分7分，新生儿无损伤，体重3600克。
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3 讨 论
3.1 提高巨大儿诊断率 足月分娩中肩难产的发生率据杨辛报告为0.15%[2]。而巨大儿肩难产的发生率则明显增加。Sack报告巨大儿的肩难产发生率为10%[3]。上述3例中有2例属巨大儿，均于产前误诊。巨大儿的肩难产发生率高，其原因为躯体发育大于头的发育，胸径加上两臂，实际周径大于头围，致使儿头娩出后，前肩嵌顿造成肩难产。故正确估计胎儿体重是减少和避免发生肩难产的重要环节。
3.1.1 产前诊断巨大儿 产前估计胎儿体重多根据宫高、腹围来计算。但由于胎儿的胖瘦、先露部的高低、羊水的多少均可影响结果，故仅根据宫高、腹围来粗略估计是不够的。有学者指出，宫高加上腹围>140cm，可作为巨大儿的方法之一[4]。我们认为产前诊断巨大儿应综合分析，如过期妊娠，而胎盘功能正常者；孕期糖尿病尤其轻型者；经产妇等均为巨大儿的好发因素。同时还应该注意由于近年来人们物质生活水平的提高，活动量减少，第一胎巨大儿的发生率亦趋提高。另外，根据B超之双顶径、胸径、腹径、股骨干长度等估计胎儿体重，如Modnlou[5]提出巨大儿指数等于胸径减去双顶径，Elliot[6]指出指数>1.4cm提示肩难产等，可提高肩难产诊断的准确性。
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3.1.2 产时诊断巨大儿 本文所述2例巨大儿均存在产程异常。如产程延长、胎先露下降阻滞等。遇到这种情况除考虑头位异常外应从新估计胎儿体重，避免遗漏巨大儿，并应根据具体情况行剖腹产，或作好经阴分娩时肩难产的处理准备。如第一例病人，第一产程明显延长，若能重新估计胎儿体重，及时剖宫产，则可避免严重并发症的发生。
3.2 肩难产的其它预兆 肩难产并非都发生于巨大儿。头盆不称，特别是骨盆入口扁平型狭窄者；产程异常，特别是第二产程延长或胎头下降停滞时，肩难产的发生率亦增加。当然巨大儿亦并非均发生肩难产。但若巨大儿且伴产程异常，则高度提示肩难产。Sack[3]指出，巨大儿且伴有第二产程>1小时者，肩难产的发生率为35%，并有30%的婴儿死亡率。故我们认为，有产程异常、头盆不称时，应想到肩难产的可能，有指征者，及时剖宫产。
3.3 肩难产的医源性因素 本文所述3例均行胎吸术，并经宫底加压，而困难的阴道手术可增加肩难产的发生。因胎胸受阻，经手术勉强娩出胎头后，肩胸仍不能娩出，且胎吸过程中有时因胎位不正而旋转胎头，可造成旋转不足或过度，致前肩嵌顿，而前肩嵌顿时于宫底加压，将加重嵌顿，并有造成子宫破裂和增加新生儿产伤的危险。冯氏[7]认为，胎吸助产巨大儿的能力不如产钳，因而发生肩难产的可能性大。
, 百拇医药
3.4 肩难产的紧急处理 关于肩难产的紧急处理，方法较多，如：McRoberts手法、Woods氏旋转法[6]、后肩娩出法[8]等。杨辛将其概括为“早识别、切大口、屈大腿、压旋肩或牵后臂”[2]。在各种助娩手法中，应注意勿在牵拉胎头的同时，使颈部过度侧屈或旋转，因为此法最易损伤臂丛神经。总之，对肩难产的最适宜处理方法还有争议。肩难产应以预防为主，助产者要熟悉各种助产方法，一旦肩难产发生，不可惊慌失措，更不要使用暴力，以免母、婴损伤。只有经过周密思考，采用熟练的技术，才能使肩难产的助产取得成功。
作者简介：范江涛 现为广西医科大学研究生(530021)
参考文献
1 Resenick R. Management of Shoulder girdle dystocia. Clin Obster Gyne col, 1980，23:559
, http://www.100md.com
2 杨 辛.肩难产的识别及处理.实用妇产科杂志，1988，4(1)：28
3 Sack RA. The Large infant. Am J Obstet Gynec,1969，104:195
4 魏珊珊.巨大儿产前诊断若干问题的探讨.实用妇产科杂志，1994，10(2)：78
5 Modanlou HD. Large-for-gestational-age neoates:anthropometric reasons for shoulderdystocia. Obsted Gynecol, 1982,60:47
6 Eillot JP.Ultrasonic prediction of fetal macrosomia in diabetic patie nts. Obstet Gynecol, 1982,66:159
7 冯志明.肩难产8例分析.中华妇产科杂志，1989，24(2)：116～117
8 Harris BA. Shoulder Dystocia. Clin Obstet Gynecol, 1984，27(1):106, http://www.100md.com