剖宫产率与围产儿死亡率关系的探讨
作者：韦丽山
单位：广西中医学院二附院(南宁市 530021)
关键词：
医学文选9904123
由于剖宫产术、麻醉技术及抗生素应用等方面的进步，使剖宫产的安全性有了很大的提高。目前已成为处理高危妊娠的一项重要手段。为客观地评价剖宫产在降低围产儿死亡率方面的价值，对我院近12年的临床资料进行一回顾性研究分析。
1 资料与方法
1987年元月至1998年12月我院分娩总数为5673例。其中阴道分娩4846例，剖宫产827例，围产儿死亡数70例，平均围产儿死亡率为13‰。12年剖宫产例数以剖宫产率分为四个阶段：第一阶段为1987年至1989年；第二阶段为1990年至1992年；第三阶段为1993年至1995年；第四阶段为1996年至1998年。剖宫产率与围产儿死亡率同步分组，所有数据进行卡方检验。
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2 结 果
2.1 剖宫产率 12年中分娩总数为5673例，其中剖宫产为827例，平均剖宫产率为17.1%。表1中显示，12年中剖宫产率逐年上升。第一阶段剖宫产率为15.2%；第二阶段剖宫产率为17.6%；第三阶段剖宫产率为16.9%；第四阶段剖宫产率为19.6%。各阶段之间差异有显著性。且出现逐年上升趋势。
表1 各阶段剖宫产率比较 阶段
分娩总数
剖宫产数
χ2
P
例数
率(%)
, 百拇医药
第一阶段
1617
247
15.2
第二阶段
1223
215
17.6
56.8
<0.05
第三阶段
1042
176
, http://www.100md.com
16.9
63.7
<0.05
第四阶段
964
189
19.6
93.8
<0.05
注：P值均为后一阶段与前一阶段比较
2.2 围产儿死亡率 12年平均围产儿死亡率为13‰。表2中显示，第一阶段围产儿死亡率为16.1‰；第二阶段为11.8‰，比第一阶段下降4.6‰；第三阶段为9.8‰，比第二阶段下降2‰；第四阶段上升到13‰，比第三阶段上升3.2‰；各阶段差异无显著性。说明随着剖宫产率的逐年增加并没有使围产儿死亡率逐年下降。
, 百拇医药
表2 各阶段围产儿死亡率比较 阶段
围产儿数
围产儿死亡数
χ2
P
例数
率(%)
第一阶段
1834
30
16.1
第二阶段
1421
, http://www.100md.com
17
11.8
0.79
>0.05
第三阶段
1206
12
9.8
0.15
>0.05
第四阶段
1138
11
, http://www.100md.com
13.0
0.71
>0.05
注：P值均为后一阶段与前一阶段比较
2.3 剖宫产与围产儿死亡率的关系 从表1、表2中显示，第二阶段比第一阶段剖宫产率上升1.6%，而围产儿死亡率下降4.3‰，两条曲线呈交叉状；第三阶段两条曲线相对平行；第四阶段两条曲线平行上升。
2.4 新生儿窒息率 根据1992至1998年抽样统计，阴道自然分娩、剖宫产两项新生儿窒息率比较，由表3可见，阴道分娩窒息率明显低于剖宫产窒息率。虽然从各阶段比较无明显差异，但从横向比较剖宫产窒息率高于自然顺产的2.3倍(新生儿窒息以Apgar法1分钟评分为准，≤7分为窒息)。
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图1 12年剖宫产率与围产儿死亡率关系曲线
表3 新生儿窒息的比较 阶段
顺 产
χ2
P
剖宫产
χ2
P
正常数
窒息数
率(%)
正常数
, 百拇医药
窒息数
率(%)
第二阶段
334
11
2.9
80
3
3.9
第三阶段
320
15
3.4
, http://www.100md.com
4.29
<0.05
84
4
4.5
0.6
>0.05
第四阶段
310
11
3.5
0.14
>0.05
, http://www.100md.com
87
7
8.1
0.18
>0.05
3 讨 论
3.1 剖宫产术不是降低围产儿死亡率的主要手段。剖宫产率升高是当今产科学领域中的一个新趋势。美国40～50年代剖宫产仅为4.1%，60年代为6.3%，而到1975年以后超过15%[1]。我国剖宫产率上升更为明显。据北京妇产医院黄醒华报道[2]，该院1994年剖宫产率高达35.3%。这个问题引起了围产医学家的重视。北京妇产医院1980～1984年剖宫产率在19.5%，围产儿死亡率从1980年的22.5‰降到1984年的13.9‰，而1985年至1992年剖宫产率上升到35.3%，而围产儿死亡率都一直波动在13‰左右[2]。本资料也证明了第一阶段剖宫产率为15.3%，而第4阶段上升到19.6%，但围产儿死亡率没有因剖宫产率上升而下降。由此可见，围产儿死亡率并不依赖剖宫产，而是加强围产期对孕妇及胎儿的监护以及对新生儿加强管理等综合因素作用的结果。剖宫产由于手术的快捷、主动，以及麻醉安全，术后并发症逐渐减少，使它对处理高危妊娠中确实起到一定作用，但对围产期来说，也不是绝对安全的分娩方式。特别是剖宫产儿未经阴道挤压不能及时排出呼吸道分泌物从而导致肺部并发症高于阴道分娩。如：湿肺、羊水吸入、肺不张、肺透明膜等。因此，应合理使用剖宫产，不宜无限制地提高剖宫产率。目前，在创建爱婴医院中的一项指标是：剖宫产率要求在10%以下。
, 百拇医药
3.2 剖宫产新生儿窒息率及新生儿死亡率随着剖宫产上升而增加[4]。除高危妊娠剖宫产高危儿的死亡率高外，随着剖宫产增加而再次妊娠增加了胎盘异常及其它并发症的发病率。如：前置胎盘、子宫破裂等。由此增加了围产期新生儿死亡率。据报道[5]，剖宫产儿、早产儿死亡率占30.1%，足月妊娠死亡率以胎粪吸入性肺炎与缺氧性颅内出血为主，61.9%在出血后1周内死亡。说明剖宫产不能降低失代偿期新生儿死亡尤其不能降低早产儿死亡率[2]。
3.3 降低围产儿死亡率是围产期保健的主要任务。对畸形儿、死胎、死产在基层医院有待于产前诊断的逐步完善。新生儿死亡原因以呼吸道疾病为主，要重视窒息的防治，要常规对剖宫产儿胎头从切口娩出前及时清理呼吸道。
3.4 加强产前保健，扩大保健覆盖率，是降低围产儿死亡率的措施之一[3]。选择适宜手术时机，既要顾及母亲的健康，也要考虑新生儿的存活能力，尽可能减少人为的早产。如母亲病情无法等待的话，也应行促胎肺成熟治疗，并结合本单位新生儿科的能力，选择适宜的分娩孕周。如胎儿宫内状况差，估计生后无法存活者，只要母亲健康状况允许，应尽量从阴道分娩[4，5]。如为抢救胎儿宫内窘迫而手术，就尽早为宜，以减少缺氧损害。
, 百拇医药
综上所述，围产儿死亡率下降是多方面因素的结果，不能过高估计剖宫产的作用，不恰当地使用剖宫产术对母亲及围产儿均是危险的。
参考文献
1 Haddad H,Lundy LE,Changing indication for C S:a 38-year experience at a community hospital.obstet Gynecol,1980,51:133
2 黄醒华.剖宫产率上升与围产儿死亡率的关系.中华妇产科杂志，1994，29(8)：457
3 阳春霞.围产儿死亡原因探讨，中国妇幼保健，1998，13(6)：362
4 宋 杨.胎儿窘迫与剖宫产指征关系的观察.中国妇幼保健，1998，13(5)：262
5 汪 炼.剖宫产率上升与围产儿死亡率的关系.实用妇产科杂志，1995，11(4)：201, 百拇医药
单位：广西中医学院二附院(南宁市 530021)
关键词：
医学文选9904123
由于剖宫产术、麻醉技术及抗生素应用等方面的进步，使剖宫产的安全性有了很大的提高。目前已成为处理高危妊娠的一项重要手段。为客观地评价剖宫产在降低围产儿死亡率方面的价值，对我院近12年的临床资料进行一回顾性研究分析。
1 资料与方法
1987年元月至1998年12月我院分娩总数为5673例。其中阴道分娩4846例，剖宫产827例，围产儿死亡数70例，平均围产儿死亡率为13‰。12年剖宫产例数以剖宫产率分为四个阶段：第一阶段为1987年至1989年；第二阶段为1990年至1992年；第三阶段为1993年至1995年；第四阶段为1996年至1998年。剖宫产率与围产儿死亡率同步分组，所有数据进行卡方检验。
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2 结 果
2.1 剖宫产率 12年中分娩总数为5673例，其中剖宫产为827例，平均剖宫产率为17.1%。表1中显示，12年中剖宫产率逐年上升。第一阶段剖宫产率为15.2%；第二阶段剖宫产率为17.6%；第三阶段剖宫产率为16.9%；第四阶段剖宫产率为19.6%。各阶段之间差异有显著性。且出现逐年上升趋势。
表1 各阶段剖宫产率比较 阶段
分娩总数
剖宫产数
χ2
P
例数
率(%)
, 百拇医药
第一阶段
1617
247
15.2
第二阶段
1223
215
17.6
56.8
<0.05
第三阶段
1042
176
, http://www.100md.com
16.9
63.7
<0.05
第四阶段
964
189
19.6
93.8
<0.05
注：P值均为后一阶段与前一阶段比较
2.2 围产儿死亡率 12年平均围产儿死亡率为13‰。表2中显示，第一阶段围产儿死亡率为16.1‰；第二阶段为11.8‰，比第一阶段下降4.6‰；第三阶段为9.8‰，比第二阶段下降2‰；第四阶段上升到13‰，比第三阶段上升3.2‰；各阶段差异无显著性。说明随着剖宫产率的逐年增加并没有使围产儿死亡率逐年下降。
, 百拇医药
表2 各阶段围产儿死亡率比较 阶段
围产儿数
围产儿死亡数
χ2
P
例数
率(%)
第一阶段
1834
30
16.1
第二阶段
1421
, http://www.100md.com
17
11.8
0.79
>0.05
第三阶段
1206
12
9.8
0.15
>0.05
第四阶段
1138
11
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13.0
0.71
>0.05
注：P值均为后一阶段与前一阶段比较
2.3 剖宫产与围产儿死亡率的关系 从表1、表2中显示，第二阶段比第一阶段剖宫产率上升1.6%，而围产儿死亡率下降4.3‰，两条曲线呈交叉状；第三阶段两条曲线相对平行；第四阶段两条曲线平行上升。
2.4 新生儿窒息率 根据1992至1998年抽样统计，阴道自然分娩、剖宫产两项新生儿窒息率比较，由表3可见，阴道分娩窒息率明显低于剖宫产窒息率。虽然从各阶段比较无明显差异，但从横向比较剖宫产窒息率高于自然顺产的2.3倍(新生儿窒息以Apgar法1分钟评分为准，≤7分为窒息)。
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图1 12年剖宫产率与围产儿死亡率关系曲线
表3 新生儿窒息的比较 阶段
顺 产
χ2
P
剖宫产
χ2
P
正常数
窒息数
率(%)
正常数
, 百拇医药
窒息数
率(%)
第二阶段
334
11
2.9
80
3
3.9
第三阶段
320
15
3.4
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4.29
<0.05
84
4
4.5
0.6
>0.05
第四阶段
310
11
3.5
0.14
>0.05
, http://www.100md.com
87
7
8.1
0.18
>0.05
3 讨 论
3.1 剖宫产术不是降低围产儿死亡率的主要手段。剖宫产率升高是当今产科学领域中的一个新趋势。美国40～50年代剖宫产仅为4.1%，60年代为6.3%，而到1975年以后超过15%[1]。我国剖宫产率上升更为明显。据北京妇产医院黄醒华报道[2]，该院1994年剖宫产率高达35.3%。这个问题引起了围产医学家的重视。北京妇产医院1980～1984年剖宫产率在19.5%，围产儿死亡率从1980年的22.5‰降到1984年的13.9‰，而1985年至1992年剖宫产率上升到35.3%，而围产儿死亡率都一直波动在13‰左右[2]。本资料也证明了第一阶段剖宫产率为15.3%，而第4阶段上升到19.6%，但围产儿死亡率没有因剖宫产率上升而下降。由此可见，围产儿死亡率并不依赖剖宫产，而是加强围产期对孕妇及胎儿的监护以及对新生儿加强管理等综合因素作用的结果。剖宫产由于手术的快捷、主动，以及麻醉安全，术后并发症逐渐减少，使它对处理高危妊娠中确实起到一定作用，但对围产期来说，也不是绝对安全的分娩方式。特别是剖宫产儿未经阴道挤压不能及时排出呼吸道分泌物从而导致肺部并发症高于阴道分娩。如：湿肺、羊水吸入、肺不张、肺透明膜等。因此，应合理使用剖宫产，不宜无限制地提高剖宫产率。目前，在创建爱婴医院中的一项指标是：剖宫产率要求在10%以下。
, 百拇医药
3.2 剖宫产新生儿窒息率及新生儿死亡率随着剖宫产上升而增加[4]。除高危妊娠剖宫产高危儿的死亡率高外，随着剖宫产增加而再次妊娠增加了胎盘异常及其它并发症的发病率。如：前置胎盘、子宫破裂等。由此增加了围产期新生儿死亡率。据报道[5]，剖宫产儿、早产儿死亡率占30.1%，足月妊娠死亡率以胎粪吸入性肺炎与缺氧性颅内出血为主，61.9%在出血后1周内死亡。说明剖宫产不能降低失代偿期新生儿死亡尤其不能降低早产儿死亡率[2]。
3.3 降低围产儿死亡率是围产期保健的主要任务。对畸形儿、死胎、死产在基层医院有待于产前诊断的逐步完善。新生儿死亡原因以呼吸道疾病为主，要重视窒息的防治，要常规对剖宫产儿胎头从切口娩出前及时清理呼吸道。
3.4 加强产前保健，扩大保健覆盖率，是降低围产儿死亡率的措施之一[3]。选择适宜手术时机，既要顾及母亲的健康，也要考虑新生儿的存活能力，尽可能减少人为的早产。如母亲病情无法等待的话，也应行促胎肺成熟治疗，并结合本单位新生儿科的能力，选择适宜的分娩孕周。如胎儿宫内状况差，估计生后无法存活者，只要母亲健康状况允许，应尽量从阴道分娩[4，5]。如为抢救胎儿宫内窘迫而手术，就尽早为宜，以减少缺氧损害。
, 百拇医药
综上所述，围产儿死亡率下降是多方面因素的结果，不能过高估计剖宫产的作用，不恰当地使用剖宫产术对母亲及围产儿均是危险的。
参考文献
1 Haddad H,Lundy LE,Changing indication for C S:a 38-year experience at a community hospital.obstet Gynecol,1980,51:133
2 黄醒华.剖宫产率上升与围产儿死亡率的关系.中华妇产科杂志，1994，29(8)：457
3 阳春霞.围产儿死亡原因探讨，中国妇幼保健，1998，13(6)：362
4 宋 杨.胎儿窘迫与剖宫产指征关系的观察.中国妇幼保健，1998，13(5)：262
5 汪 炼.剖宫产率上升与围产儿死亡率的关系.实用妇产科杂志，1995，11(4)：201, 百拇医药