妊娠期肝病的鉴别诊断
作者：丁朵玲
单位：浙江省绍兴市卫生学校 312000
关键词：
中国综合临床990467 妊娠期出现黄疸或肝功能损害，统称为妊娠期肝病，易被误诊为“病毒性肝炎”。因此，为减少妊娠期肝病的误诊率，现将与妊娠期有关的肝病鉴别诊断列举如下。
1 妊娠期肝病的类别
妊娠期肝病一般分两种情况：一种是妊娠与肝病间是因果关系，即肝病由妊娠引起，妊娠期特有的肝脏疾病，即妊娠并发肝病并发症。如严重的妊娠剧吐所致肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积、妊高征、妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、产后溶血尿毒症综合征等。另一种是妊娠与肝病间没有因果关系，即妊娠合并肝病(合并症)。如各种类型的病毒性肝炎、肝硬化、胆石症与胆囊炎、药物性肝病、溶血性黄疸等。
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2 妊娠并发肝病的鉴别诊断
2.1 妊娠剧吐所致肝损害 常发生于妊娠6周以上，妊娠12周左右自行消失。表现为频繁呕吐、不能进食、脱水、尿少，可出现轻度黄疸、轻度肝大。严重时黄疸加深，甚至谵妄、昏睡。实验室检查：血清总胆红素、转氨酶增高，水电解质及酸碱平衡失调，尿酮体阳性。肝炎病毒血清学检查可协助鉴别。处理：纠正水电解质及酸碱平衡失调。黄疸加深、肝功能恶化者，及时终止妊娠。
2.2 妊娠期肝内胆汁淤积(ICP) 国内报道ICP的发生率约为2.30%～4.74%，在妊娠期黄疸中占第二位，仅次于病毒性肝炎。易误诊为淤胆型病毒性肝炎。ICP多发生于妊娠中、晚期，对胎儿有不良影响，可造成早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产，阴道分娩时易致新生儿颅内出血及母体分娩时出血。但未见孕妇死亡报道。临床表现：先有搔痒，1～2周后出现黄疸，有的仅有搔痒而无黄疸。一般不发热，可有食欲减退、恶心等消化道症状，肝脏大。产后1～2周内症状迅速改善。具有复发性及遗传倾向。实验室检查：血清总胆红素、直接胆红素、转氨酶均升高。血清胆汁酸显著升高且常出现在转氨酶升高前，可作为早期诊断ICP最敏感的指标。处理：保护肝脏，改善肝功能(维生素、肌苷等)；减轻胆汁淤积，缓解皮肤搔痒(地塞米松、熊去氧胆酸、消胆胺等)；防止出血(维生素K)；加强胎儿监护，适时终止妊娠。
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2.3 妊高征所致肝损害 妊高征的基本病理生理改变是全身小动脉痉挛，肝内小动脉的痉挛，导致肝脏血流不畅、血供不足，肝细胞缺血、缺氧、变性、坏死。导致血清转氨酶升高，甚至出现黄疸。但妊高征以肾脏功能受损显著，水肿、蛋白尿、高血压等症状和肾功能损害常出现在肝损害之前，且肝炎一般无高血压、眼底动脉痉挛等现象。结束妊娠后，肝功能迅速恢复正常。但应注意肝炎与妊高征合并存在的情况。处理：解痉、镇静、降压、利尿、扩容等措施，适时终止妊娠。
2.4 妊娠急性脂肪肝(AFLP) 好发于妊娠后期，初产妇多见，母婴病死率高达85.00%左右。临床表现：起病急，病初有恶心、呕吐、上腹痛、背痛，不同程度高血压、水肿、蛋白尿，此时易与妊高征相混淆。继而黄疸进行性加深，短期内出现肝、肾功能衰竭、肝性脑病、DIC，酷似重症肝炎。实验室检查：血小板减少，贫血，末梢血涂片可见异形红细胞。血清总胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血氨、血尿素等均升高，尿胆红素阴性，持续低血糖，凝血酶原时间延长，血清肝炎病毒标志物阴性。B超或CT扫描发现脂肪肝征象，心、脑、胰等也有脂肪变性。肝组织活检可确诊。处理：早期发现，早期诊断，及时终止妊娠，降低母婴病死率。
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2.5 HELLP综合征 系妊高征基础上并发的一组表现为溶血性贫血、肝功能障碍、血小板减少的综合征。在重度妊高征中发生率为4.00%～12.00%，孕产妇病死率达24.00%。好发于高龄孕妇、妊32周左右、以及延误诊断的先兆子痫或过期分娩者。实验室检查：贫血，网织红细胞大于0.005～0.015，周围血涂片出现异形红细胞，棘形、多刺形、三角形等。血清总胆红素、转氨酶升高，血小板减少(<1.0×109/L)。处理：积极治疗妊高征，控制出血，减少血小板聚集，酌情使用糖皮质激素。一旦明确诊断，立即终止妊娠。
2.6 产后溶血尿毒症综合征(PHUS) 此症少见，但发病急，病情进展快，病死率高。是指发生在产后(个别可发生在孕末期临产前)，以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭三大特征为主的综合征。临床表现：进行性贫血、全身黄疸、尿少、血红蛋白尿或血尿、镜下血尿、甚至无尿。随之血压升高、水肿、甚至多脏器功能衰竭。实验室检查：血红蛋白低下，可降至60g/L，末梢血涂片可见异形红细胞，网织红细胞大于0.015。血小板进行性下降，可至100×109/L以下。血清胆红素增高，以间接胆红素升高为主。Comb's试验阴性。血尿素氮、血肌酐增高，电解质酸碱平衡紊乱，尿液检查异常。处理：纠正贫血，抗凝，使用免疫抑制剂，积极治疗肾功能衰竭等。
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3 妊娠期合并肝病的鉴别诊断
3.1 病毒性肝炎 引起病毒性肝炎的病原体主要有甲、乙、丙、丁、戊、庚6种肝炎病毒。妊娠早期合并病毒性肝炎，可加重早孕反应。妊娠晚期合并病毒性肝炎，尤其是戊型病毒性肝炎，并发妊高征及重症肝炎发生率高，后果严重。对胎儿可造成流产、早产、死胎、胎儿宫内感染等。分娩时母体易出血。临床表现：乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，尿色加深，皮肤可有搔痒，皮肤巩膜黄染。肝脏大，有压痛。实验室检查：血清总胆红素、转氨酶升高，尿双胆阳性，血清肝炎病毒标志物检查可明确诊断。发生重症肝炎时，表现为频繁恶心、呕吐，黄疸进行性加深，血清总胆红素≥170μmol/L，肝浊音界缩小，转氨酶先升高后下降，呈胆酶分离现象。凝血酶原时间延长，部分患者可发生DIC，呈出血倾向。同时可有肝性脑病、肝肾综合征等表现。此时应与妊娠急性脂肪肝鉴别。处理：积极改善肝功能，防止肝细胞坏死，一旦发展为重症肝炎，尽快结束妊娠。
3.2 肝硬化或慢性肝炎 妊娠前存在肝硬化或慢性肝炎，如肝功能代偿，病情相对稳定；但一旦妊娠，可使肝脏病情恶化，出现黄疸、腹水、食管静脉曲张出血、甚至肝昏迷。实验室检查：血清胆红素、转氨酶均升高，白/球蛋白比例倒置。根据病史及临床表现，诊断一般不难。处理：保肝、对症、支持等治疗，必要时终止妊娠。
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3.3 胆石症与胆囊炎 妊娠期内分泌的变化，使胆囊收缩能力降低，胆汁淤积，于是无症状的胆石症可能发病。胆绞痛发作时，一般容易诊断。但胆石症未发生嵌顿时，可能出现类似肝炎的消化道症状，如食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等症状及乏力、黄疸。此时易诊为病毒性肝炎。实验室检查：血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，转氨酶轻度升高。B超检查95.00%见胆石，可明确诊断。处理：孕期内科保守治疗。
3.4 药物性肝病 孕妇因服药发生肝病较非妊娠期多见，可能与雌激素影响胆红素的排泄有关。引起肝病的药物有：氯丙嗪、异烟肼、利福平、对氨水杨酸钠、四环素、红霉素、安定、退热止痛药、口服避孕药等。药物性肝病的临床特点为：服用肝损药物史，多在用药后1～4周出现肝功能损害。起病多缓慢，主要表现为黄疸、血清转氨酶升高，常伴有发热、皮疹、关节痛、皮肤搔痒、血嗜酸粒细胞增高等现象。药物过敏试验阳性。无肝炎接触史及典型肝炎症状，血清肝炎病毒标志物阴性。停用药物后很快恢复正常。使用同一药物可出类似症状。处理:立即停用致肝病的药物，酌情使用保肝、利胆等药物。
3.5 其它肝病 如先天性非溶血性黄疸、肝豆状核变性、SLE、各种感染所致肝损害(如钩端螺旋体病、伤寒、败血症、感染性休克等)、以及其它肝外阻塞性黄疸等均应注意鉴别。
[收稿：1998-04-11], http://www.100md.com
单位：浙江省绍兴市卫生学校 312000
关键词：
中国综合临床990467 妊娠期出现黄疸或肝功能损害，统称为妊娠期肝病，易被误诊为“病毒性肝炎”。因此，为减少妊娠期肝病的误诊率，现将与妊娠期有关的肝病鉴别诊断列举如下。
1 妊娠期肝病的类别
妊娠期肝病一般分两种情况：一种是妊娠与肝病间是因果关系，即肝病由妊娠引起，妊娠期特有的肝脏疾病，即妊娠并发肝病并发症。如严重的妊娠剧吐所致肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积、妊高征、妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、产后溶血尿毒症综合征等。另一种是妊娠与肝病间没有因果关系，即妊娠合并肝病(合并症)。如各种类型的病毒性肝炎、肝硬化、胆石症与胆囊炎、药物性肝病、溶血性黄疸等。
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2 妊娠并发肝病的鉴别诊断
2.1 妊娠剧吐所致肝损害 常发生于妊娠6周以上，妊娠12周左右自行消失。表现为频繁呕吐、不能进食、脱水、尿少，可出现轻度黄疸、轻度肝大。严重时黄疸加深，甚至谵妄、昏睡。实验室检查：血清总胆红素、转氨酶增高，水电解质及酸碱平衡失调，尿酮体阳性。肝炎病毒血清学检查可协助鉴别。处理：纠正水电解质及酸碱平衡失调。黄疸加深、肝功能恶化者，及时终止妊娠。
2.2 妊娠期肝内胆汁淤积(ICP) 国内报道ICP的发生率约为2.30%～4.74%，在妊娠期黄疸中占第二位，仅次于病毒性肝炎。易误诊为淤胆型病毒性肝炎。ICP多发生于妊娠中、晚期，对胎儿有不良影响，可造成早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产，阴道分娩时易致新生儿颅内出血及母体分娩时出血。但未见孕妇死亡报道。临床表现：先有搔痒，1～2周后出现黄疸，有的仅有搔痒而无黄疸。一般不发热，可有食欲减退、恶心等消化道症状，肝脏大。产后1～2周内症状迅速改善。具有复发性及遗传倾向。实验室检查：血清总胆红素、直接胆红素、转氨酶均升高。血清胆汁酸显著升高且常出现在转氨酶升高前，可作为早期诊断ICP最敏感的指标。处理：保护肝脏，改善肝功能(维生素、肌苷等)；减轻胆汁淤积，缓解皮肤搔痒(地塞米松、熊去氧胆酸、消胆胺等)；防止出血(维生素K)；加强胎儿监护，适时终止妊娠。
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2.3 妊高征所致肝损害 妊高征的基本病理生理改变是全身小动脉痉挛，肝内小动脉的痉挛，导致肝脏血流不畅、血供不足，肝细胞缺血、缺氧、变性、坏死。导致血清转氨酶升高，甚至出现黄疸。但妊高征以肾脏功能受损显著，水肿、蛋白尿、高血压等症状和肾功能损害常出现在肝损害之前，且肝炎一般无高血压、眼底动脉痉挛等现象。结束妊娠后，肝功能迅速恢复正常。但应注意肝炎与妊高征合并存在的情况。处理：解痉、镇静、降压、利尿、扩容等措施，适时终止妊娠。
2.4 妊娠急性脂肪肝(AFLP) 好发于妊娠后期，初产妇多见，母婴病死率高达85.00%左右。临床表现：起病急，病初有恶心、呕吐、上腹痛、背痛，不同程度高血压、水肿、蛋白尿，此时易与妊高征相混淆。继而黄疸进行性加深，短期内出现肝、肾功能衰竭、肝性脑病、DIC，酷似重症肝炎。实验室检查：血小板减少，贫血，末梢血涂片可见异形红细胞。血清总胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血氨、血尿素等均升高，尿胆红素阴性，持续低血糖，凝血酶原时间延长，血清肝炎病毒标志物阴性。B超或CT扫描发现脂肪肝征象，心、脑、胰等也有脂肪变性。肝组织活检可确诊。处理：早期发现，早期诊断，及时终止妊娠，降低母婴病死率。
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2.5 HELLP综合征 系妊高征基础上并发的一组表现为溶血性贫血、肝功能障碍、血小板减少的综合征。在重度妊高征中发生率为4.00%～12.00%，孕产妇病死率达24.00%。好发于高龄孕妇、妊32周左右、以及延误诊断的先兆子痫或过期分娩者。实验室检查：贫血，网织红细胞大于0.005～0.015，周围血涂片出现异形红细胞，棘形、多刺形、三角形等。血清总胆红素、转氨酶升高，血小板减少(<1.0×109/L)。处理：积极治疗妊高征，控制出血，减少血小板聚集，酌情使用糖皮质激素。一旦明确诊断，立即终止妊娠。
2.6 产后溶血尿毒症综合征(PHUS) 此症少见，但发病急，病情进展快，病死率高。是指发生在产后(个别可发生在孕末期临产前)，以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭三大特征为主的综合征。临床表现：进行性贫血、全身黄疸、尿少、血红蛋白尿或血尿、镜下血尿、甚至无尿。随之血压升高、水肿、甚至多脏器功能衰竭。实验室检查：血红蛋白低下，可降至60g/L，末梢血涂片可见异形红细胞，网织红细胞大于0.015。血小板进行性下降，可至100×109/L以下。血清胆红素增高，以间接胆红素升高为主。Comb's试验阴性。血尿素氮、血肌酐增高，电解质酸碱平衡紊乱，尿液检查异常。处理：纠正贫血，抗凝，使用免疫抑制剂，积极治疗肾功能衰竭等。
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3 妊娠期合并肝病的鉴别诊断
3.1 病毒性肝炎 引起病毒性肝炎的病原体主要有甲、乙、丙、丁、戊、庚6种肝炎病毒。妊娠早期合并病毒性肝炎，可加重早孕反应。妊娠晚期合并病毒性肝炎，尤其是戊型病毒性肝炎，并发妊高征及重症肝炎发生率高，后果严重。对胎儿可造成流产、早产、死胎、胎儿宫内感染等。分娩时母体易出血。临床表现：乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，尿色加深，皮肤可有搔痒，皮肤巩膜黄染。肝脏大，有压痛。实验室检查：血清总胆红素、转氨酶升高，尿双胆阳性，血清肝炎病毒标志物检查可明确诊断。发生重症肝炎时，表现为频繁恶心、呕吐，黄疸进行性加深，血清总胆红素≥170μmol/L，肝浊音界缩小，转氨酶先升高后下降，呈胆酶分离现象。凝血酶原时间延长，部分患者可发生DIC，呈出血倾向。同时可有肝性脑病、肝肾综合征等表现。此时应与妊娠急性脂肪肝鉴别。处理：积极改善肝功能，防止肝细胞坏死，一旦发展为重症肝炎，尽快结束妊娠。
3.2 肝硬化或慢性肝炎 妊娠前存在肝硬化或慢性肝炎，如肝功能代偿，病情相对稳定；但一旦妊娠，可使肝脏病情恶化，出现黄疸、腹水、食管静脉曲张出血、甚至肝昏迷。实验室检查：血清胆红素、转氨酶均升高，白/球蛋白比例倒置。根据病史及临床表现，诊断一般不难。处理：保肝、对症、支持等治疗，必要时终止妊娠。
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3.3 胆石症与胆囊炎 妊娠期内分泌的变化，使胆囊收缩能力降低，胆汁淤积，于是无症状的胆石症可能发病。胆绞痛发作时，一般容易诊断。但胆石症未发生嵌顿时，可能出现类似肝炎的消化道症状，如食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等症状及乏力、黄疸。此时易诊为病毒性肝炎。实验室检查：血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，转氨酶轻度升高。B超检查95.00%见胆石，可明确诊断。处理：孕期内科保守治疗。
3.4 药物性肝病 孕妇因服药发生肝病较非妊娠期多见，可能与雌激素影响胆红素的排泄有关。引起肝病的药物有：氯丙嗪、异烟肼、利福平、对氨水杨酸钠、四环素、红霉素、安定、退热止痛药、口服避孕药等。药物性肝病的临床特点为：服用肝损药物史，多在用药后1～4周出现肝功能损害。起病多缓慢，主要表现为黄疸、血清转氨酶升高，常伴有发热、皮疹、关节痛、皮肤搔痒、血嗜酸粒细胞增高等现象。药物过敏试验阳性。无肝炎接触史及典型肝炎症状，血清肝炎病毒标志物阴性。停用药物后很快恢复正常。使用同一药物可出类似症状。处理:立即停用致肝病的药物，酌情使用保肝、利胆等药物。
3.5 其它肝病 如先天性非溶血性黄疸、肝豆状核变性、SLE、各种感染所致肝损害(如钩端螺旋体病、伤寒、败血症、感染性休克等)、以及其它肝外阻塞性黄疸等均应注意鉴别。
[收稿：1998-04-11], http://www.100md.com