老年人肠梗阻136例诊治体会
作者：陶革方 陈洛平
单位：浙江省温岭市第二人民医院 317502
关键词：
中国综合临床990459 1990～1997年我们共收治老年肠梗阻患者136例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 136例中男81例，女55例；年龄60～83岁，平均67.9岁。
1.2 临床表现 除肠梗阻的常见表现外，近期大便性状及习惯改变39例，腹部及腹股沟区触及包块19例，肛门指诊触及肠肿块5例。并存其它疾病者93例，占68.4%。并存疾病包括慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、肝硬化、前列腺肥大等。41例并存两种以上疾病。
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1.3 病因 粘连性肠梗阻58例(既往有腹部手术史53例)；肿瘤性梗阻37例(直肠癌7例，左半结肠癌19例，右半结肠癌11例)；嵌顿性腹外疝12例(斜疝9例，股疝3例)；肠扭转8例(乙状结肠扭转7例，小肠系膜扭转1例)；粪块梗阻12例；其他9例(毕Ⅱ式胃大部切除术后输入袢内疝、肠套叠、闭孔疝、胆石、肠系膜血管栓塞等)。
1.4 治疗 非手术治疗51例(其中粘连性梗阻41例，粪性梗阻10例)余85例均手术治疗。大肠肿瘤行Miles手术5例，Dixon术2例，Hartmann术10例，右半结肠切除8例，左半结肠切除3例，横结肠造瘘4例，乙状结肠造瘘2例，结肠短路手术3例；其余均常规行粘连索带松解，坏死肠段切除，小肠排列，肠腔切开取异物，肠管扭转复位，腹外疝同时行疝修补术等。
1.5 结果 术后并发症41例，占48.2%，包括肺部感染19例，切口感染9例，腹腔感染3例，脓毒性休克6例，水、电解质紊乱8例，多器官功能不全4例，肠瘘1例。死亡5例(3.7%)，其中4例为手术后死亡；病情恶化自动出院8例(5.9%)；好转15例(11.0%)；治愈108例(79.4%)。
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2 讨论
2.1 病因诊断 本组中粘连性肠梗阻58例，占首位，其中53例有腹部手术史，提示老年人粘连性肠梗阻绝大多数发生于既往有腹部手术史者。本组2例肿瘤性肠梗阻患者，起病时为不全性肠梗阻表现，因数年前曾有胆道手术史，医生未做进一步检查，轻易考虑肠粘连所致，保守治疗1、2个月后出现完全性梗阻才发现为肿瘤所致，延误了诊治。肿瘤性梗阻列第2位，占27.2%，与文献报道的30%相近[1]，说明肿瘤性梗阻是老年人肠梗阻的主要病因，且随着肠梗阻的其它发病原因得到控制，其比例可能会进一步上升[2]。37例肿瘤性梗阻患者中有30例主诉有近期大便性状及习惯的改变，故对此类患者应常规行肛门指检，反复检查大便隐血，尚有怀疑时应钡剂灌肠造影或纤维结肠镜检查。腹外疝引起的肠梗阻诊断比较容易，但临床上因医生的疏忽而延误诊治的病例时有发生。粪块梗阻也是老年人常见的梗阻原因之一，本组12例，占8.8%。肠扭转致梗阻以乙状结肠多见。其他梗阻原因相对少见，且多需剖腹探查得以确诊。老年人肠梗阻的病因术前较难明确。因此仔细询问病史，全面体检，必要的实验室检查有利于诊断确立并及时发现伴随疾病的存在。还应强调腹股沟区的检查及肛门指检，并了解腹部手术史及近期大便习惯和性状有无变化等。
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2.2 手术时机的选择 手术时机的选择是治疗的关键。本组2例粘连性肠梗阻患者，入院时未补足血容量即匆忙手术，术中发现并未发生肠管绞窄，但术后均发生难治性休克，其中1例死亡。相反2例肿瘤性梗阻及3例粘连性梗阻患者，因观察时间过长，甚至达1周以上而发生肠坏死和穿孔，给手术和术后恢复造成很大困难。因此，对老年肠梗阻患者在密切观察病情变化的同时，有手术适应症者应积极争取早期手术；对经有效胃肠减压等保守治疗12～48h,而症状体征不见好转，虽无加重，也应及时手术，但术前应尽快纠正血容量不足等。
2.3 治疗方案的选择 非手术疗法包括有效的胃肠减压、补液、抗炎、营养支持、对症处理等。作者认为右半结肠梗阻患者作一期右半结肠切除是安全的，本组8例未发生吻合口瘘。而Hartmann术比较适用于左半结肠和直肠中上段肿瘤性梗阻患者。有文献报道，对梗阻不严重，全身情况较好，局部肠管条件尚可患者，在做好术中结肠灌洗的同时，行一期切除吻合术也是可取的[3]。而对患者营养状况差，感染中毒症状重，局部肠管炎症水肿者，病情危重者，宜急行简单的结肠造瘘引流术，并根据具体情况再考虑可否行二期根治性手术。
参考文献
1 施 超.347例老年人急性肠梗阻病因分析.临床外科杂志.1996，4(3)：169
2 齐兆生，刘志民，郭 炜.腹部外科临床实践.北京：中国医药科技出版社，1996.251
3 冯 刚，方兴亮，徐宝宏，等.老年人结直肠癌所致急性肠梗阻27例临床分析.实用老年医学杂志，1998，12(2)：67
[收稿：1998-06-21], 百拇医药
单位：浙江省温岭市第二人民医院 317502
关键词：
中国综合临床990459 1990～1997年我们共收治老年肠梗阻患者136例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 136例中男81例，女55例；年龄60～83岁，平均67.9岁。
1.2 临床表现 除肠梗阻的常见表现外，近期大便性状及习惯改变39例，腹部及腹股沟区触及包块19例，肛门指诊触及肠肿块5例。并存其它疾病者93例，占68.4%。并存疾病包括慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、肝硬化、前列腺肥大等。41例并存两种以上疾病。
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1.3 病因 粘连性肠梗阻58例(既往有腹部手术史53例)；肿瘤性梗阻37例(直肠癌7例，左半结肠癌19例，右半结肠癌11例)；嵌顿性腹外疝12例(斜疝9例，股疝3例)；肠扭转8例(乙状结肠扭转7例，小肠系膜扭转1例)；粪块梗阻12例；其他9例(毕Ⅱ式胃大部切除术后输入袢内疝、肠套叠、闭孔疝、胆石、肠系膜血管栓塞等)。
1.4 治疗 非手术治疗51例(其中粘连性梗阻41例，粪性梗阻10例)余85例均手术治疗。大肠肿瘤行Miles手术5例，Dixon术2例，Hartmann术10例，右半结肠切除8例，左半结肠切除3例，横结肠造瘘4例，乙状结肠造瘘2例，结肠短路手术3例；其余均常规行粘连索带松解，坏死肠段切除，小肠排列，肠腔切开取异物，肠管扭转复位，腹外疝同时行疝修补术等。
1.5 结果 术后并发症41例，占48.2%，包括肺部感染19例，切口感染9例，腹腔感染3例，脓毒性休克6例，水、电解质紊乱8例，多器官功能不全4例，肠瘘1例。死亡5例(3.7%)，其中4例为手术后死亡；病情恶化自动出院8例(5.9%)；好转15例(11.0%)；治愈108例(79.4%)。
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2 讨论
2.1 病因诊断 本组中粘连性肠梗阻58例，占首位，其中53例有腹部手术史，提示老年人粘连性肠梗阻绝大多数发生于既往有腹部手术史者。本组2例肿瘤性肠梗阻患者，起病时为不全性肠梗阻表现，因数年前曾有胆道手术史，医生未做进一步检查，轻易考虑肠粘连所致，保守治疗1、2个月后出现完全性梗阻才发现为肿瘤所致，延误了诊治。肿瘤性梗阻列第2位，占27.2%，与文献报道的30%相近[1]，说明肿瘤性梗阻是老年人肠梗阻的主要病因，且随着肠梗阻的其它发病原因得到控制，其比例可能会进一步上升[2]。37例肿瘤性梗阻患者中有30例主诉有近期大便性状及习惯的改变，故对此类患者应常规行肛门指检，反复检查大便隐血，尚有怀疑时应钡剂灌肠造影或纤维结肠镜检查。腹外疝引起的肠梗阻诊断比较容易，但临床上因医生的疏忽而延误诊治的病例时有发生。粪块梗阻也是老年人常见的梗阻原因之一，本组12例，占8.8%。肠扭转致梗阻以乙状结肠多见。其他梗阻原因相对少见，且多需剖腹探查得以确诊。老年人肠梗阻的病因术前较难明确。因此仔细询问病史，全面体检，必要的实验室检查有利于诊断确立并及时发现伴随疾病的存在。还应强调腹股沟区的检查及肛门指检，并了解腹部手术史及近期大便习惯和性状有无变化等。
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2.2 手术时机的选择 手术时机的选择是治疗的关键。本组2例粘连性肠梗阻患者，入院时未补足血容量即匆忙手术，术中发现并未发生肠管绞窄，但术后均发生难治性休克，其中1例死亡。相反2例肿瘤性梗阻及3例粘连性梗阻患者，因观察时间过长，甚至达1周以上而发生肠坏死和穿孔，给手术和术后恢复造成很大困难。因此，对老年肠梗阻患者在密切观察病情变化的同时，有手术适应症者应积极争取早期手术；对经有效胃肠减压等保守治疗12～48h,而症状体征不见好转，虽无加重，也应及时手术，但术前应尽快纠正血容量不足等。
2.3 治疗方案的选择 非手术疗法包括有效的胃肠减压、补液、抗炎、营养支持、对症处理等。作者认为右半结肠梗阻患者作一期右半结肠切除是安全的，本组8例未发生吻合口瘘。而Hartmann术比较适用于左半结肠和直肠中上段肿瘤性梗阻患者。有文献报道，对梗阻不严重，全身情况较好，局部肠管条件尚可患者，在做好术中结肠灌洗的同时，行一期切除吻合术也是可取的[3]。而对患者营养状况差，感染中毒症状重，局部肠管炎症水肿者，病情危重者，宜急行简单的结肠造瘘引流术，并根据具体情况再考虑可否行二期根治性手术。
参考文献
1 施 超.347例老年人急性肠梗阻病因分析.临床外科杂志.1996，4(3)：169
2 齐兆生，刘志民，郭 炜.腹部外科临床实践.北京：中国医药科技出版社，1996.251
3 冯 刚，方兴亮，徐宝宏，等.老年人结直肠癌所致急性肠梗阻27例临床分析.实用老年医学杂志，1998，12(2)：67
[收稿：1998-06-21], 百拇医药