心血管外科手术后监护的探讨(附471例报告)
作者：梁 鹏 沈宗林 温定国
单位：广东省深圳市孙逸仙心血管医院 518020
关键词：
中国综合临床990444 需低温体外循环的心血管手术对机体器官功能影响很大，术后监护直接影响预后。近年来，术后监护水平迅速提高，使得较以往更危重的患者得以救治，促进了手术领域的拓展，对此我们也进行了探讨，报告如下。
1 资料方法
1.1 一般资料 1993年1月～1996年1月，我院ICU收治471例心血管病术后患者。男254例，女217例；年龄16.6±7.1岁(69天～69岁)，婴幼儿165例(35%)。体重21.9±9.8kg，最小3.5kg。按临床综合分类[1]肺动脉高压(PH)176例(37.3%)。纽约心脏协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ 246例(52.3%)。心胸比率0.61±0.07，最大1.0。手术方式：先心病矫治术338例，瓣膜置换和成形术80例，冠状动脉旁路移植术17例，其它36例。
, http://www.100md.com
1.2 主要设备 SERECUNT 961 Servo 961监护仪和CONTRUN M-7000主动脉球囊反搏机(IABP)。SERV 0900C和BiPAP(鼻面罩双水平气道正压式)呼吸机。
1.3 方法 床旁持续监护，定时拍摄床旁X线胸片和测取有关化验资料。观察痰、尿、胸液及症状体征。记录24h液体出、入量和主要设备工作参数。
2 结果
死亡14例，术后病死率2.97%，见表1。术后并发症51例，发生率10.83%，见表2。无后遗症。ICU监护2.7±3.2天。
表1 14例死亡原因 诊 断
直接原因
根本原因
, http://www.100md.com
COA、VSD、PDA、PH
术中发现COA→MOF
畸形矫治不佳
VSD、PH
双向分流→肺动脉高压危象
同上
Ebstein畸形
右室发育不良→心衰
同上
DORV、PH
重度PH→肺动脉高压危象
同上
, http://www.100md.com
TA、VSD、ASD、PH
右室发育不良→LOS和
肺动脉高压危象
同上
F3
右室发育不良→LOS和室颤
同上
TOF PDA
左室发育不良→LOS
同上
TOF
肺动脉发育不良→LOS
, http://www.100md.com
同上
MI
广泛心肌纤维化→心衰
组织病变*
TOF、PLSVC、PH
肺小动脉发育不良→ARDS
同上*
AI、MS、MI
化脓性全心炎→左室破裂
同上*
ASD、PH
体外循环意外→脑损害
, 百拇医药
意外情况
DORV
深静脉插管穿破右心房→MOF
同上
VSD
拔管后喉痉挛→呼衰
同上
注：MS 二尖瓣狭窄；VSD 室间隔缺损；PDA 动脉导管未闭；DORV 右室双出口；TA 三尖瓣闭锁；ASD 房间隔缺损；F3 法乐氏三联征；TOF 法乐氏四联征；PLSVC 左上腔静脉残留症；AI 主动脉关闭不全。表2 本组术后并发症 并 发 症
例数
发生率(%)
, http://www.100md.com
死亡数
呼吸衰竭
9
1.9
6
循环衰竭
10
2.1
5
心律失常
7
1.4
0
胸腔积液
, http://www.100md.com
6
1.3
0
内出血
5
1.1
0
脑损害
4
0.9
1
肺感染
3
0.6
, 百拇医药
0
MOF
2
0.4
2
肺不张
4
0.9
0
败血症
1
0.2
0
合 计
, 百拇医药
51
11.7
14
3 讨论
3.1 循环系统 ①参考年龄、病种及术前水平调整心率、血压、中心静脉压。小儿HR可偏快，血压稳定则不必急于控制[2]，但突然过缓，则常是缺氧、心衰等原因引起病情恶化的先兆，应高度重视。②足背动脉搏动可作为判定心输出量的简易方法[3]。危重患者应预置Swan-Ganz导管做血流动力学监测。③血管活性药物宜联合应用，生命体征平稳前不可过早撤离，多巴胺可用1周以上。术后血压常为应激所致，不宜首先盲目调整此类药物，镇静、止痛、保暖多可收效。四肢温暖，血压稳定后尽量4h内减停硝普钠。④用药切忌造成循环状况大幅波动，作用强烈的药物一般从小剂量开始，观察效果后再做调整。⑤针对病情掌握液体出入量和补液的质、量及速度，婴幼儿均用输液泵精确补液。复温时周围循环开放，尤其是侧枝循环丰富，血流缓慢的紫绀型先心病患者应适当扩容，谨慎利尿以防LOS[4]。⑥术前有严重心律失常的患者，术中安置心外膜起搏导线以免术后处理艰难。
, 百拇医药
3.2 呼吸系统 本组呼吸道并发症占首位(37%)，呼吸监护尤其对婴幼儿最为重要。①有停呼吸机指征时我们掌握的停机时间原则：先心病、风心病尽早争取24h内；复杂先心病、重症风心病及冠心病24～48h；有严重心、肺功能不全或中、重度肺动脉高压者72h以上。这样可减少呼吸机并发症又充分发挥其呼吸辅助作用。②术后回ICU立即常规拍摄胸片，作为调整治疗的依据。本组213例(45.2%)调整了气管插管深度。1例深静脉插管刺入右胸腔致大量胸液，另1例刺破右心房致心包填塞和MOF(死亡)，均为反复摄片确诊。③高度重视和处理好婴幼儿拔除气管插管(以下简称插管)后急性呼吸困难或窒息：该表现为在完全具备停呼吸机指标后拔管，仍立即出现吸气性呼吸困难、伴紫绀、声嘶。分析可能与肌神经发育不全，加上伴有喉头痉挛水肿及梗阻等因素有关。但确切原因有待探讨。本组发生6例，5例抢救后缓解，1例死亡。防治方法：拔管前4h禁用有呼吸抑制的药物，常规给地塞米松、平喘及支气管解痉药，充分吸痰膨肺。将吸痰管放入并稍超出插管口，边吸痰、边拔管，可将附着在插管外壁与气管间的遗留痰液一并吸除。拔管动作柔缓(约5秒)，切忌迅速抽出而强烈刺激喉头造成痉挛。一旦呼吸困难，速将头侧偏轻仰，吸除口咽分泌物，拍背或喉头气管吸痰法[5]刺激咳嗽和呼吸，肾上腺素高压氧喷喉。经上述处理，多数可缓解，否则应果断气管插管或切开。④部分患者拔管后PO2、SaO2逐渐下降，呼吸难以维持，用BiPAP呼吸机支持过度到普通面罩吸氧，效果良好，避免了再次插管。
, http://www.100md.com
3.3 神经系统 拔除气管插管前6h应充分镇静、止痛以减轻心、肺负担，令患者得到全身心恢复，防止躁动插管移位或损伤喉头，常规将CABG患者术后保持在睡眠状态。药物以吗啡、曲马多和水合氯醛为主。呼吸辅助期间躁动者可给小剂量肌松剂，如对循环影响小的潘可洛林。安定有扩血管、降低左室舒张压作用，血容量不足时慎用。
3.4 几种常见病症的处理要点 CABG：扩血管用硝酸甘油持续微量泵入，以后改为钙拮抗剂。注意防寒，PCO2过低及碱性药输入过多会诱发冠状动脉收缩。常规做心肌酶及18导心电图检查，明确术后有无心肌缺血改变。瓣膜手术：为防止LOS，BP下降时，先提高前负荷，维持较高CVP[6]。低钾时用≤3%的含高钾液中心静脉泵入，但要严控速度，并及时补镁。预防感染：如抗生素使用3天，T≥38℃，白细胞数≥15×109/L，则做血培养和药敏试验，换强有力联合抗生素。用广谱抗生素1周以上给抗真菌药。为防止血源性感染，减少输血量，Hb在90～100g/L，HCT>0.30即可，给白蛋白同样可起到提高胶体渗透压稳定循环的作用。经采取综合措施，我院现做到成人和小儿体外循环术平均用血量分别在600和300ml以下，甚至不输血。抗凝治疗：冠状动脉旁路移植术后凝血酶原活动度(PAT)掌握在约60%，3天内或有IABP时用肝素，以后改用阿斯匹林或潘生丁3个月。我院换瓣术以置换St.Jude机械瓣为主，近年机械瓣质量提高，有资料显示国人抗凝并发症以出血居多[7]，我们将PAT控制在30%～50%，华法令首量3mg，维持量多在1～3mg的较小剂量内，同南方人体重小有关。本组未发生抗凝并发症。
, http://www.100md.com
3.5 组建专业ICU队伍，提高整体医护水平的重要性 术后监护是项专业性很强的工作。任一环节的疏忽都可导致治疗失败，只有专业人员才有利于进行细致的研究和实践，提高整体医护水平是提高疗效的基本保证。
3.6 术前诊断和手术指征对降低术后病死率的意义 术后治疗成功取决于三个因素的影响：①原有病变和手术对器官功能的影响。②非生理性矫治或残留缺陷的存在与否，如心室发育不全，未处理的轻度瓣膜损害等。③心肺组织不可逆的病理损害程度。如心肌纤维化或未完全再血管化等。后两者成为本组的主要死亡原因(占57%和21%)，对此，手术中或手术后通常无法处理或难以改善。解决上述问题的关键是明确术前诊断和准确掌握手术指征，现时术前心肺病理检查困难，且无常规方法，对此进行多方面间接评估以指导手术选择十分重要。
参考文献
1 袁旭春，刘玉清，邢宝莲，等.先天性心脏病肺动脉高压X线和血液动力学.病理组织学的对照研究.中国循环杂志，1994，9(1)：666
, 百拇医药
2 陈英淳.心脏直视手术后低心输出量综合征的处理.中国循环杂志，1990，5(2)：162
3 John K B.BarrattBoyes.Cardiac Surgery.Volume I.2ed.New York:Churchill Livingstone，1993.198～219
4 史世勇，陈京萍，胡小琴.小儿先心病心内直视手术前后循环观察.中华胸心血管外科杂志，1993，9(3)：253
5 王一山.重点监护临床实践.上海：上海科学技术文献出版社，1994.518～519
6 王冬青，李功宋，朱郎标，等.心脏瓣膜替换术后早期死亡发生的时间规律分析及处理.中国循环杂志，1993，8(6)：334
7 衍 林，刘欲团，史鉴运，等.心脏瓣膜置换术206例临床分析.中国循环杂志，1993，8(5)：279
[收稿：1998-06-04 修回：1999-04-18], 百拇医药
单位：广东省深圳市孙逸仙心血管医院 518020
关键词：
中国综合临床990444 需低温体外循环的心血管手术对机体器官功能影响很大，术后监护直接影响预后。近年来，术后监护水平迅速提高，使得较以往更危重的患者得以救治，促进了手术领域的拓展，对此我们也进行了探讨，报告如下。
1 资料方法
1.1 一般资料 1993年1月～1996年1月，我院ICU收治471例心血管病术后患者。男254例，女217例；年龄16.6±7.1岁(69天～69岁)，婴幼儿165例(35%)。体重21.9±9.8kg，最小3.5kg。按临床综合分类[1]肺动脉高压(PH)176例(37.3%)。纽约心脏协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ 246例(52.3%)。心胸比率0.61±0.07，最大1.0。手术方式：先心病矫治术338例，瓣膜置换和成形术80例，冠状动脉旁路移植术17例，其它36例。
, http://www.100md.com
1.2 主要设备 SERECUNT 961 Servo 961监护仪和CONTRUN M-7000主动脉球囊反搏机(IABP)。SERV 0900C和BiPAP(鼻面罩双水平气道正压式)呼吸机。
1.3 方法 床旁持续监护，定时拍摄床旁X线胸片和测取有关化验资料。观察痰、尿、胸液及症状体征。记录24h液体出、入量和主要设备工作参数。
2 结果
死亡14例，术后病死率2.97%，见表1。术后并发症51例，发生率10.83%，见表2。无后遗症。ICU监护2.7±3.2天。
表1 14例死亡原因 诊 断
直接原因
根本原因
, http://www.100md.com
COA、VSD、PDA、PH
术中发现COA→MOF
畸形矫治不佳
VSD、PH
双向分流→肺动脉高压危象
同上
Ebstein畸形
右室发育不良→心衰
同上
DORV、PH
重度PH→肺动脉高压危象
同上
, http://www.100md.com
TA、VSD、ASD、PH
右室发育不良→LOS和
肺动脉高压危象
同上
F3
右室发育不良→LOS和室颤
同上
TOF PDA
左室发育不良→LOS
同上
TOF
肺动脉发育不良→LOS
, http://www.100md.com
同上
MI
广泛心肌纤维化→心衰
组织病变*
TOF、PLSVC、PH
肺小动脉发育不良→ARDS
同上*
AI、MS、MI
化脓性全心炎→左室破裂
同上*
ASD、PH
体外循环意外→脑损害
, 百拇医药
意外情况
DORV
深静脉插管穿破右心房→MOF
同上
VSD
拔管后喉痉挛→呼衰
同上
注：MS 二尖瓣狭窄；VSD 室间隔缺损；PDA 动脉导管未闭；DORV 右室双出口；TA 三尖瓣闭锁；ASD 房间隔缺损；F3 法乐氏三联征；TOF 法乐氏四联征；PLSVC 左上腔静脉残留症；AI 主动脉关闭不全。表2 本组术后并发症 并 发 症
例数
发生率(%)
, http://www.100md.com
死亡数
呼吸衰竭
9
1.9
6
循环衰竭
10
2.1
5
心律失常
7
1.4
0
胸腔积液
, http://www.100md.com
6
1.3
0
内出血
5
1.1
0
脑损害
4
0.9
1
肺感染
3
0.6
, 百拇医药
0
MOF
2
0.4
2
肺不张
4
0.9
0
败血症
1
0.2
0
合 计
, 百拇医药
51
11.7
14
3 讨论
3.1 循环系统 ①参考年龄、病种及术前水平调整心率、血压、中心静脉压。小儿HR可偏快，血压稳定则不必急于控制[2]，但突然过缓，则常是缺氧、心衰等原因引起病情恶化的先兆，应高度重视。②足背动脉搏动可作为判定心输出量的简易方法[3]。危重患者应预置Swan-Ganz导管做血流动力学监测。③血管活性药物宜联合应用，生命体征平稳前不可过早撤离，多巴胺可用1周以上。术后血压常为应激所致，不宜首先盲目调整此类药物，镇静、止痛、保暖多可收效。四肢温暖，血压稳定后尽量4h内减停硝普钠。④用药切忌造成循环状况大幅波动，作用强烈的药物一般从小剂量开始，观察效果后再做调整。⑤针对病情掌握液体出入量和补液的质、量及速度，婴幼儿均用输液泵精确补液。复温时周围循环开放，尤其是侧枝循环丰富，血流缓慢的紫绀型先心病患者应适当扩容，谨慎利尿以防LOS[4]。⑥术前有严重心律失常的患者，术中安置心外膜起搏导线以免术后处理艰难。
, 百拇医药
3.2 呼吸系统 本组呼吸道并发症占首位(37%)，呼吸监护尤其对婴幼儿最为重要。①有停呼吸机指征时我们掌握的停机时间原则：先心病、风心病尽早争取24h内；复杂先心病、重症风心病及冠心病24～48h；有严重心、肺功能不全或中、重度肺动脉高压者72h以上。这样可减少呼吸机并发症又充分发挥其呼吸辅助作用。②术后回ICU立即常规拍摄胸片，作为调整治疗的依据。本组213例(45.2%)调整了气管插管深度。1例深静脉插管刺入右胸腔致大量胸液，另1例刺破右心房致心包填塞和MOF(死亡)，均为反复摄片确诊。③高度重视和处理好婴幼儿拔除气管插管(以下简称插管)后急性呼吸困难或窒息：该表现为在完全具备停呼吸机指标后拔管，仍立即出现吸气性呼吸困难、伴紫绀、声嘶。分析可能与肌神经发育不全，加上伴有喉头痉挛水肿及梗阻等因素有关。但确切原因有待探讨。本组发生6例，5例抢救后缓解，1例死亡。防治方法：拔管前4h禁用有呼吸抑制的药物，常规给地塞米松、平喘及支气管解痉药，充分吸痰膨肺。将吸痰管放入并稍超出插管口，边吸痰、边拔管，可将附着在插管外壁与气管间的遗留痰液一并吸除。拔管动作柔缓(约5秒)，切忌迅速抽出而强烈刺激喉头造成痉挛。一旦呼吸困难，速将头侧偏轻仰，吸除口咽分泌物，拍背或喉头气管吸痰法[5]刺激咳嗽和呼吸，肾上腺素高压氧喷喉。经上述处理，多数可缓解，否则应果断气管插管或切开。④部分患者拔管后PO2、SaO2逐渐下降，呼吸难以维持，用BiPAP呼吸机支持过度到普通面罩吸氧，效果良好，避免了再次插管。
, http://www.100md.com
3.3 神经系统 拔除气管插管前6h应充分镇静、止痛以减轻心、肺负担，令患者得到全身心恢复，防止躁动插管移位或损伤喉头，常规将CABG患者术后保持在睡眠状态。药物以吗啡、曲马多和水合氯醛为主。呼吸辅助期间躁动者可给小剂量肌松剂，如对循环影响小的潘可洛林。安定有扩血管、降低左室舒张压作用，血容量不足时慎用。
3.4 几种常见病症的处理要点 CABG：扩血管用硝酸甘油持续微量泵入，以后改为钙拮抗剂。注意防寒，PCO2过低及碱性药输入过多会诱发冠状动脉收缩。常规做心肌酶及18导心电图检查，明确术后有无心肌缺血改变。瓣膜手术：为防止LOS，BP下降时，先提高前负荷，维持较高CVP[6]。低钾时用≤3%的含高钾液中心静脉泵入，但要严控速度，并及时补镁。预防感染：如抗生素使用3天，T≥38℃，白细胞数≥15×109/L，则做血培养和药敏试验，换强有力联合抗生素。用广谱抗生素1周以上给抗真菌药。为防止血源性感染，减少输血量，Hb在90～100g/L，HCT>0.30即可，给白蛋白同样可起到提高胶体渗透压稳定循环的作用。经采取综合措施，我院现做到成人和小儿体外循环术平均用血量分别在600和300ml以下，甚至不输血。抗凝治疗：冠状动脉旁路移植术后凝血酶原活动度(PAT)掌握在约60%，3天内或有IABP时用肝素，以后改用阿斯匹林或潘生丁3个月。我院换瓣术以置换St.Jude机械瓣为主，近年机械瓣质量提高，有资料显示国人抗凝并发症以出血居多[7]，我们将PAT控制在30%～50%，华法令首量3mg，维持量多在1～3mg的较小剂量内，同南方人体重小有关。本组未发生抗凝并发症。
, http://www.100md.com
3.5 组建专业ICU队伍，提高整体医护水平的重要性 术后监护是项专业性很强的工作。任一环节的疏忽都可导致治疗失败，只有专业人员才有利于进行细致的研究和实践，提高整体医护水平是提高疗效的基本保证。
3.6 术前诊断和手术指征对降低术后病死率的意义 术后治疗成功取决于三个因素的影响：①原有病变和手术对器官功能的影响。②非生理性矫治或残留缺陷的存在与否，如心室发育不全，未处理的轻度瓣膜损害等。③心肺组织不可逆的病理损害程度。如心肌纤维化或未完全再血管化等。后两者成为本组的主要死亡原因(占57%和21%)，对此，手术中或手术后通常无法处理或难以改善。解决上述问题的关键是明确术前诊断和准确掌握手术指征，现时术前心肺病理检查困难，且无常规方法，对此进行多方面间接评估以指导手术选择十分重要。
参考文献
1 袁旭春，刘玉清，邢宝莲，等.先天性心脏病肺动脉高压X线和血液动力学.病理组织学的对照研究.中国循环杂志，1994，9(1)：666
, 百拇医药
2 陈英淳.心脏直视手术后低心输出量综合征的处理.中国循环杂志，1990，5(2)：162
3 John K B.BarrattBoyes.Cardiac Surgery.Volume I.2ed.New York:Churchill Livingstone，1993.198～219
4 史世勇，陈京萍，胡小琴.小儿先心病心内直视手术前后循环观察.中华胸心血管外科杂志，1993，9(3)：253
5 王一山.重点监护临床实践.上海：上海科学技术文献出版社，1994.518～519
6 王冬青，李功宋，朱郎标，等.心脏瓣膜替换术后早期死亡发生的时间规律分析及处理.中国循环杂志，1993，8(6)：334
7 衍 林，刘欲团，史鉴运，等.心脏瓣膜置换术206例临床分析.中国循环杂志，1993，8(5)：279
[收稿：1998-06-04 修回：1999-04-18], 百拇医药