狭窄环楔形切除治疗食管胃吻合口狭窄
作者：张少炎 蔡晓棠 王中宁 王 刚 沈汉斌
单位：解放军477医院 441003
关键词：
中国综合临床990441 食管癌术后食管胃吻合口狭窄，严重影响患者的后续治疗和生存质量。我院1979年1月～1997年10月，采用经胃壁或食管壁纵形小口切开，直视下楔形部分切除狭窄环，治疗胸内及颈部食管胃吻合口狭窄，效果满意。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例；年龄48～70岁。中段食管癌3例，上段食管癌2例。其中颈部食管胃吻合1例，胸膜顶食管胃吻合1例，弓上食管胃吻合3例。行扩张治疗3例，扩张次数累计10例次。经钡餐透视检查吻合口直径0.2cm～0.5cm，行狭窄环楔形切除术后吻合直径1.5cm～2.0cm。术前行空肠造瘘1例。另1例并左下肺转移癌，同时行左下肺切除。
, 百拇医药
1.2 手术方法 对于胸内吻合口，经原切口入胸，显露吻合口下端胃壁，距吻合口约3.0cm纵形切开胃壁，长3.0cm；胃壁切口向两侧牵开，以组织钳向下牵拉狭窄环；直视下将狭窄环楔形切除，使切断处呈V形，深约0.5cm；食管胃粘膜对位缝合覆盖V形口。对于颈部吻合口，经原颈部切口暴露吻合口上端食管，在吻合口上2.0cm处纵形切开食管壁，狭窄环楔形切除后，胃管下移入胸胃。
2 讨论
食管贲门癌术后食管胃吻合口狭窄的发生率为0.5%，其中绝大部分为非癌复发狭窄。常因食管胃粘膜对合不整齐，内翻过多，或局部感染导致纤维组织增生、挛缩、瘢痕化而致狭窄[1]。弓上吻合时，因操作不便，担心吻合口瘘而缝线过紧过密，再加上胃上提包埋吻合口，狭窄更易发生。
吻合口狭窄的诊断，主要根据症状及食管稀钡透视点片。吻合口直径小于0.8cm即可称为狭窄。吻合口狭窄可分为三度。轻度狭窄：进普食困难，进半流食不畅，吻合口直径0.5cm～0.8cm；中度狭窄：仅能进半流质饮食，吻合口直径0.3cm～0.5cm；重度狭窄：进流质亦困难，吻合口直径小于0.3cm。一般轻度狭窄时患者尚能耐受，但狭窄可因纤维环继续挛缩而加重，只有出现中、重度狭窄时才就诊。对于轻、中度狭窄，可通过食管镜以扩张刀切断狭窄环或以探条反复扩张[2]。也有人主张重新行食管胃吻合[3]。近年来有人采用镍钛形状记忆合金支架置入法[4]，还有电化学方法治疗的报道[5]。我们认为，吻合口狭窄环均异常坚韧，即使用血管钳近距离扩张亦较困难，仅切断而不切除，纤维环可愈合又致狭窄。如行重新吻合，术中食管胃分离多，手术创伤大，仅适用于身体状况较好、胃体较充裕者。经胃壁或食管壁狭窄环楔形切除治疗重度狭窄，其优点有：①创伤小，游离仅限于需切开的胃壁或食管壁；②操作简便，手术时间短；③无纤维环收缩愈合狭窄之虞。选择手术的适应症：①X线或内窥镜下见吻合口直径小于0.5cm；②轻、中度狭窄经扩张疗效不佳。值得一提的是对于吻合口狭窄合并有癌转移者，鉴于营养障碍是其致死的主要原因，如果身体状况尚好，亦应采取积极的态度。本组1例同时发现右下肺转移癌，同期行右下肺切除及狭窄环楔形切除。如果术中所见高度怀疑为癌复发狭窄，经快速冰冻切片病检证实，则宜改行切除再吻合术。
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我们体会，操作时入胸后胃及食管不必过多游离，不需分离吻合口周围粘连，尽量减少胃的活动。切开胃壁时寻找无血管区，纵向切口以避免损伤大的营养血管。颈部吻合口狭窄时，颈段食管多有扩张，可通过触摸胃管辨认。楔形切除狭窄环后，以食指试探，在质硬且弹性差的部位，多有纤维索部分，需充分切除。楔形切口底部以食管胃粘膜对位缝合覆盖，以避免创面疤痕裸露。
随着胸腔镜的应用普及，经胸腔镜行胸内食管胃吻合口狭窄环楔形切除，则本术式的创伤将更为减小。
参考文献
1 邵令方.食管外科学.石家庄：河北科技出版社，1987.634
2 高宗人.食管贲门癌术后吻合口狭窄扩张术的经验.中国肿瘤临床，1990，6(2)：80
3 严嘉顺.食管重建术后严重吻合口狭窄的再手术治疗.胸心血管外科杂志，1985，1(1)：56
4 吴 雄，葛 荣，杨素萍，等.镍钛形状记忆合金支架治疗食管胃吻合口狭窄.中华放射学杂志，1994，28(9)：848
5 辛育龄，刘德若，赵凤瑞，等.电化学治疗晚期食管癌梗阻和术后吻合口狭窄.中华胸心血管外科杂志，1998，14(1)：14
[收稿：1998-04-30], http://www.100md.com
单位：解放军477医院 441003
关键词：
中国综合临床990441 食管癌术后食管胃吻合口狭窄，严重影响患者的后续治疗和生存质量。我院1979年1月～1997年10月，采用经胃壁或食管壁纵形小口切开，直视下楔形部分切除狭窄环，治疗胸内及颈部食管胃吻合口狭窄，效果满意。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例；年龄48～70岁。中段食管癌3例，上段食管癌2例。其中颈部食管胃吻合1例，胸膜顶食管胃吻合1例，弓上食管胃吻合3例。行扩张治疗3例，扩张次数累计10例次。经钡餐透视检查吻合口直径0.2cm～0.5cm，行狭窄环楔形切除术后吻合直径1.5cm～2.0cm。术前行空肠造瘘1例。另1例并左下肺转移癌，同时行左下肺切除。
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1.2 手术方法 对于胸内吻合口，经原切口入胸，显露吻合口下端胃壁，距吻合口约3.0cm纵形切开胃壁，长3.0cm；胃壁切口向两侧牵开，以组织钳向下牵拉狭窄环；直视下将狭窄环楔形切除，使切断处呈V形，深约0.5cm；食管胃粘膜对位缝合覆盖V形口。对于颈部吻合口，经原颈部切口暴露吻合口上端食管，在吻合口上2.0cm处纵形切开食管壁，狭窄环楔形切除后，胃管下移入胸胃。
2 讨论
食管贲门癌术后食管胃吻合口狭窄的发生率为0.5%，其中绝大部分为非癌复发狭窄。常因食管胃粘膜对合不整齐，内翻过多，或局部感染导致纤维组织增生、挛缩、瘢痕化而致狭窄[1]。弓上吻合时，因操作不便，担心吻合口瘘而缝线过紧过密，再加上胃上提包埋吻合口，狭窄更易发生。
吻合口狭窄的诊断，主要根据症状及食管稀钡透视点片。吻合口直径小于0.8cm即可称为狭窄。吻合口狭窄可分为三度。轻度狭窄：进普食困难，进半流食不畅，吻合口直径0.5cm～0.8cm；中度狭窄：仅能进半流质饮食，吻合口直径0.3cm～0.5cm；重度狭窄：进流质亦困难，吻合口直径小于0.3cm。一般轻度狭窄时患者尚能耐受，但狭窄可因纤维环继续挛缩而加重，只有出现中、重度狭窄时才就诊。对于轻、中度狭窄，可通过食管镜以扩张刀切断狭窄环或以探条反复扩张[2]。也有人主张重新行食管胃吻合[3]。近年来有人采用镍钛形状记忆合金支架置入法[4]，还有电化学方法治疗的报道[5]。我们认为，吻合口狭窄环均异常坚韧，即使用血管钳近距离扩张亦较困难，仅切断而不切除，纤维环可愈合又致狭窄。如行重新吻合，术中食管胃分离多，手术创伤大，仅适用于身体状况较好、胃体较充裕者。经胃壁或食管壁狭窄环楔形切除治疗重度狭窄，其优点有：①创伤小，游离仅限于需切开的胃壁或食管壁；②操作简便，手术时间短；③无纤维环收缩愈合狭窄之虞。选择手术的适应症：①X线或内窥镜下见吻合口直径小于0.5cm；②轻、中度狭窄经扩张疗效不佳。值得一提的是对于吻合口狭窄合并有癌转移者，鉴于营养障碍是其致死的主要原因，如果身体状况尚好，亦应采取积极的态度。本组1例同时发现右下肺转移癌，同期行右下肺切除及狭窄环楔形切除。如果术中所见高度怀疑为癌复发狭窄，经快速冰冻切片病检证实，则宜改行切除再吻合术。
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我们体会，操作时入胸后胃及食管不必过多游离，不需分离吻合口周围粘连，尽量减少胃的活动。切开胃壁时寻找无血管区，纵向切口以避免损伤大的营养血管。颈部吻合口狭窄时，颈段食管多有扩张，可通过触摸胃管辨认。楔形切除狭窄环后，以食指试探，在质硬且弹性差的部位，多有纤维索部分，需充分切除。楔形切口底部以食管胃粘膜对位缝合覆盖，以避免创面疤痕裸露。
随着胸腔镜的应用普及，经胸腔镜行胸内食管胃吻合口狭窄环楔形切除，则本术式的创伤将更为减小。
参考文献
1 邵令方.食管外科学.石家庄：河北科技出版社，1987.634
2 高宗人.食管贲门癌术后吻合口狭窄扩张术的经验.中国肿瘤临床，1990，6(2)：80
3 严嘉顺.食管重建术后严重吻合口狭窄的再手术治疗.胸心血管外科杂志，1985，1(1)：56
4 吴 雄，葛 荣，杨素萍，等.镍钛形状记忆合金支架治疗食管胃吻合口狭窄.中华放射学杂志，1994，28(9)：848
5 辛育龄，刘德若，赵凤瑞，等.电化学治疗晚期食管癌梗阻和术后吻合口狭窄.中华胸心血管外科杂志，1998，14(1)：14
[收稿：1998-04-30], http://www.100md.com