蝮蛇咬伤9086例报告
作者：张永敏
单位：江苏省无锡市崇安人民医院 214008
关键词：
中国综合临床990438 我国蛇类分布较广，以蝮蛇(agkistrodon halys)咬伤最多见。如不及时治疗，病死率较高。我院1972～1995年收治蝮蛇咬伤患者9086例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5605例，女3481例；年龄6～82岁。以青壮年为多。
1.2 治疗方法 入院后常规伤口清洗消毒，不做皮肤切开。立即应用抗蝮蛇毒血清6000U静脉滴注。对危重型患者给予皮质激素、碱化尿液等治疗，一旦出现呼吸麻痹和急性肾功能衰竭(ARF)，立即气管切开、人工呼吸和腹膜透析。
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1.3 治疗结果 死亡23例，病死率0.25%，其中15例死于呼吸麻痹，8例死于ARF；其余均获治愈。
2 讨论
2.1 危重型的特点 危重型患者①多见于7～8月，与此时蝮蛇活力强，排毒量大有关。②二个毒齿之间的距离(齿距)大于1.0cm。表明蛇体大，进入人体毒量亦大，病情就重。而轻型患者的齿距小于0.6cm。③咬持时间长，甚至咬住不放。多数蝮蛇咬人时间只有数秒，咬的时间长，中毒量就大。④未能及时得到治疗。蛇伤后12h内及时送医院治疗，几乎无1例发生呼吸麻痹和ARF。伤后24～48h才得到治疗者，气急、低氧血症、血红蛋白尿和血肌酐、尿素氮升高的发生率明显上升。72h后才治疗者，均有不同程度的呼吸麻痹和ARF。
2.2 一般治疗 伤口外理：蝮蛇咬伤的伤口周围均有青紫、肿胀、出血、水泡或血泡等体征，一般只需轻轻挤出伤口内尚未进入循环的毒素，清洗消毒后暴露即可，不必切开排毒。对肢体绑扎过紧、时间过长和外院做切开排毒的伤口，要清创处理。病因治疗：首先常规静脉滴注抗蝮蛇毒血清6000U，以中和进入人体尚未结合的毒素。为避免过敏反应，可先做过敏试验：取1/10血清加入250ml生理盐水中，缓慢滴注，20min后如无过敏反应，再将剩余血清全部加入。如出现过敏征象，将血清稀释数倍，缓慢滴注；同时应用抗过敏药物和皮质激素，且严密观察全身情况。
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2.3 危重型患者的治疗 蝮蛇所分泌的毒素为混合型，有神经毒和血液毒，分别引起呼吸麻痹和ARF。
呼吸麻痹是蝮蛇咬伤最主要的死因。神经毒常作用于延髓和脊神经节细胞，阻断肌肉神经接点，引起呼吸麻痹和肌肉瘫痪[1]。目前主要的治疗方法是气管切开、人工呼吸，等待自主呼吸的恢复。气管切开要把握时机及早进行，气管切开后人工呼吸的管理是抢救成功的关键。球囊挤压式人工呼吸优于其它类型的呼吸器，特别是当患者出现微弱自主呼吸时，挤压球囊应与之同步，并间断停止人工呼吸，逐步过渡到完全自主呼吸。急性肾功能衰竭(ARF)是仅次于呼吸麻痹的死因。蛇毒导致ARF的机理主要有：①血液毒进入血液循环具有强烈的溶血作用，大量血红蛋白沉积于肾小管，引起肾小管阻塞。②蛇毒不但可引起溶血，而且可致组织间出血、类组织胺物质释放[2]，又可使循环障碍，从而导致有效循环血量减少。③蛇毒对中下肾单位肾小管内皮细胞有直接毒性破坏作用，致肾小管坏死[3]。④呼吸麻痹所致的低氧血症、酸中毒、代谢紊乱，又可进一步加重ARF[4]。针对蝮蛇咬伤后产生大量血红蛋白是导致ARF的主要因素，因此碱化尿液特别重要。及时、足量补充碳酸氢钠，维持尿pH值在7.0～7.5之间。一旦发生ARF应及时进行腹膜透析。与血透相比，虽然腹透对尿素氮和肌酐的清除率略差，但对中分子毒素的清除率较高[3]，且此类患者大多伴有心功能不全和出血倾向，均为血透所禁忌。鉴于市售的腹透管管腔细，易致引流不畅，我们应用双套管式腹腔引流管做透析，效果较为满意。
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参考文献
1 黄家驷，吴阶平.外科学.北京：人民卫生出版社，1982.275
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学第4版.北京：人民卫生出版社，1986.74
3 王以敬，熊汝成，曹裕丰，等.泌尿生殖外科学.上海：上海科学技术出版社，1987.393～421
4 邹瑞麟，张永敏.蝮蛇咬伤致急性肾功能衰竭48例报告.中华外科杂志，1994，32(2)：119
[收稿：1998-08-18 修回：1999-02-01], http://www.100md.com
单位：江苏省无锡市崇安人民医院 214008
关键词：
中国综合临床990438 我国蛇类分布较广，以蝮蛇(agkistrodon halys)咬伤最多见。如不及时治疗，病死率较高。我院1972～1995年收治蝮蛇咬伤患者9086例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5605例，女3481例；年龄6～82岁。以青壮年为多。
1.2 治疗方法 入院后常规伤口清洗消毒，不做皮肤切开。立即应用抗蝮蛇毒血清6000U静脉滴注。对危重型患者给予皮质激素、碱化尿液等治疗，一旦出现呼吸麻痹和急性肾功能衰竭(ARF)，立即气管切开、人工呼吸和腹膜透析。
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1.3 治疗结果 死亡23例，病死率0.25%，其中15例死于呼吸麻痹，8例死于ARF；其余均获治愈。
2 讨论
2.1 危重型的特点 危重型患者①多见于7～8月，与此时蝮蛇活力强，排毒量大有关。②二个毒齿之间的距离(齿距)大于1.0cm。表明蛇体大，进入人体毒量亦大，病情就重。而轻型患者的齿距小于0.6cm。③咬持时间长，甚至咬住不放。多数蝮蛇咬人时间只有数秒，咬的时间长，中毒量就大。④未能及时得到治疗。蛇伤后12h内及时送医院治疗，几乎无1例发生呼吸麻痹和ARF。伤后24～48h才得到治疗者，气急、低氧血症、血红蛋白尿和血肌酐、尿素氮升高的发生率明显上升。72h后才治疗者，均有不同程度的呼吸麻痹和ARF。
2.2 一般治疗 伤口外理：蝮蛇咬伤的伤口周围均有青紫、肿胀、出血、水泡或血泡等体征，一般只需轻轻挤出伤口内尚未进入循环的毒素，清洗消毒后暴露即可，不必切开排毒。对肢体绑扎过紧、时间过长和外院做切开排毒的伤口，要清创处理。病因治疗：首先常规静脉滴注抗蝮蛇毒血清6000U，以中和进入人体尚未结合的毒素。为避免过敏反应，可先做过敏试验：取1/10血清加入250ml生理盐水中，缓慢滴注，20min后如无过敏反应，再将剩余血清全部加入。如出现过敏征象，将血清稀释数倍，缓慢滴注；同时应用抗过敏药物和皮质激素，且严密观察全身情况。
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2.3 危重型患者的治疗 蝮蛇所分泌的毒素为混合型，有神经毒和血液毒，分别引起呼吸麻痹和ARF。
呼吸麻痹是蝮蛇咬伤最主要的死因。神经毒常作用于延髓和脊神经节细胞，阻断肌肉神经接点，引起呼吸麻痹和肌肉瘫痪[1]。目前主要的治疗方法是气管切开、人工呼吸，等待自主呼吸的恢复。气管切开要把握时机及早进行，气管切开后人工呼吸的管理是抢救成功的关键。球囊挤压式人工呼吸优于其它类型的呼吸器，特别是当患者出现微弱自主呼吸时，挤压球囊应与之同步，并间断停止人工呼吸，逐步过渡到完全自主呼吸。急性肾功能衰竭(ARF)是仅次于呼吸麻痹的死因。蛇毒导致ARF的机理主要有：①血液毒进入血液循环具有强烈的溶血作用，大量血红蛋白沉积于肾小管，引起肾小管阻塞。②蛇毒不但可引起溶血，而且可致组织间出血、类组织胺物质释放[2]，又可使循环障碍，从而导致有效循环血量减少。③蛇毒对中下肾单位肾小管内皮细胞有直接毒性破坏作用，致肾小管坏死[3]。④呼吸麻痹所致的低氧血症、酸中毒、代谢紊乱，又可进一步加重ARF[4]。针对蝮蛇咬伤后产生大量血红蛋白是导致ARF的主要因素，因此碱化尿液特别重要。及时、足量补充碳酸氢钠，维持尿pH值在7.0～7.5之间。一旦发生ARF应及时进行腹膜透析。与血透相比，虽然腹透对尿素氮和肌酐的清除率略差，但对中分子毒素的清除率较高[3]，且此类患者大多伴有心功能不全和出血倾向，均为血透所禁忌。鉴于市售的腹透管管腔细，易致引流不畅，我们应用双套管式腹腔引流管做透析，效果较为满意。
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参考文献
1 黄家驷，吴阶平.外科学.北京：人民卫生出版社，1982.275
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学第4版.北京：人民卫生出版社，1986.74
3 王以敬，熊汝成，曹裕丰，等.泌尿生殖外科学.上海：上海科学技术出版社，1987.393～421
4 邹瑞麟，张永敏.蝮蛇咬伤致急性肾功能衰竭48例报告.中华外科杂志，1994，32(2)：119
[收稿：1998-08-18 修回：1999-02-01], http://www.100md.com