严重肝外伤早期诊断与救治(附45例报告)
作者：曾志良 蔡祥梧
单位：广东省深圳市宝安区人民医院 518101
关键词：
中国综合临床990437 我们自1989年1月～1998年10月共收治肝外伤98例。其中严重肝外伤(SLT)45例，占45.9%。现将45例SLT的早期诊断与救治做一分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男33例，女12例；年龄2～75岁。
1.2 受伤原因 开放性肝外伤8例，闭合性肝外伤37例。车祸伤24例，坠落伤7例，刀枪伤8例，挤压伤6例。
1.3 临床表现 45例伤后均有明显腹痛及腹部压痛。腹膜炎39例，休克40例。45例均行诊断性腹腔穿刺，阳性43例。34例B超检查，30例提示肝损伤。有6例因病情危重直入手术室剖腹探查明确诊断。
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1.4 损伤部位 右叶23例，左叶9例，左右叶6例，肝门部7例。合并伤36例，占80%。
1.5 治疗方法与结果 非手术治疗3例，手术治疗42例。其中肝缝合修补8例，明胶海绵、绷带、纱布填塞8例，大网膜填塞加缝合4例。明胶海绵、外用凝血酶、大网膜填塞加缝合3例。肝动脉结扎加缝合4例。不规则肝切除10例。术中未及处理死亡5例。非手术治疗3例均治愈。手术治疗42例，治愈32例，死亡10例。本组病死率22.2%。死亡原因：5例死于重度休克(手术探查中)；2例死于肺损伤；2例死于MOF，1例死于肾衰。
2 讨论
2.1 肝外伤分类 目前对肝外伤分类国内外尚无统一标准[1]。我们参照Moore[2]肝损伤分级标准，结合B超及术中探查情况，将肝外伤分成Ⅴ级。Ⅰ级：肝实质破裂深度<1cm，范围小，包膜下血肿1cm～3cm；Ⅱ级：深度1cm～3cm，局限，包膜下血肿<10cm或肝周围贯通伤；Ⅲ级：深度>3cm，范围广，包膜下血肿>10cm或中央贯通伤；Ⅳ级：肝一叶组织毁损或巨大中央型血肿；Ⅴ级：肝二叶组织广泛毁损，肝内或肝后大血管损伤。其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级均为SLT。本组Ⅲ级肝外伤23例，死亡2例。Ⅳ级肝外伤16例，死亡5例，Ⅴ级肝外伤6例，死亡3例。我们体会肝外伤病死率与肝外伤严重程度有密切关系。
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2.2 SLT早期诊断 SLT患者入院时均有外伤史，有不同程度休克及腹膜炎体征，一般诊断不十分困难。如果根据病史、症状、体征仍不能明确诊断，我们认为早期诊断SLT最简单和最可靠的方法是正规的腹腔穿刺。本组入院时均行腹穿，阳性率达95.5%。另外B超检查对SLT诊断也有重要意义，特别对腹穿阴性而临床症状、体征可疑者可以帮助明确诊断。B超检查既经济又方便，且具有较高的诊断价值，能估计肝损伤范围和程度，对伤情诊断、手术方式及切口选择都有指导意义。本组34例B超检查，有30例提示诊断，其中26例准确提示了肝外伤的部位和范围。但是，必须强调对SLT伴有重度休克者，不宜为了明确术前肝外伤的诊断及损伤程度而做过多的检查而延误手术时机，应尽快明确伤情，确定剖腹探查指征，争取尽早手术治疗止血，抢救生命。
2.3 SLT抢救与治疗 SLT病情多凶险，由于大出血与合并伤，有迅速致命的危险。有报告SLT病死率高达58.4%[3]。SLT病死率除与肝外伤严重程度有密切关系外，与患者就诊时间、及时抢救与手术有重大关系。因此，急诊处理必须争分夺秒，一切措施必须简单、快速、有效。急诊绿色通道要保持畅通无阻，特别对病情危重者要减少搬动和检查，患者由急诊绿色通道直入手术室，必要时在手术室请有关科室诊断，协助手术或同台手术。另外，抢救SLT极为重要的一点是迅速建立静脉通道。我们常规选用右锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管，迅速恢复有效循环，及时纠正休克，为手术争取时间，提高抢救成功率。
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SLT原则上需手术治疗。对于个别病情相当稳定、无休克、腹膜炎轻的Ⅲ级肝外伤，在做好术前准备的同时，可行非手术治疗观察。本组3例Ⅲ级肝外伤保守治疗获愈。手术治疗的四项基本原则是止血、清创、正确处理肝外伤及腹内其他脏器伤，充分有效的腹腔引流。手术操作要求快速、准确，切口要充分暴露。我们常规选用右侧经腹直肌切口，术中必要时再加一横切口，进腹见肝损伤处出血凶猛时，立即用纱布填塞压迫止血，同时阻断第一肝门血流，当出血暂时控制再详细检查损伤部位，根据探查情况确定处理措施，切忌在未明确肝伤口范围前牵拉或翻动肝脏。SLT无固定的手术方式，应根据损伤部位、范围及严重程度选择术式：①缝合结扎是最常用的方法，但缝合不够深、止血不彻底可发生肝内积血及感染。鲁玉德[4]认为缝合法成功关键在于彻底缝扎肝创面血管、胆管及消灭缝合后死腔。本组8例采用此法均获痊愈。仅1例并发肝内积血保守治愈。②纱布填塞法因可引起感染、败血症、胆瘘、再出血曾一度被放弃[1]。近年来填塞法又被重新列为严重肝外伤的重要措施之一[5]。我们采用铺放数层明胶海绵后再纱布填塞，拨除纱布时注入少量石蜡油的方法治疗SLT8例，效果满意，无1例拨除纱布后再出血。③带蒂大网膜填塞近年来运用广泛[6]，有消灭死腔、控制出血及促进肝组织修复等优点。本组7例采用此法，其中4例单纯带蒂大网膜填塞缝合，术中观察仍有创面少量渗血。近年来我们有3例改用明胶海绵粘上外用凝血酶粉填塞后再用带蒂大网膜填塞，术中观察止血效果确切，术后恢复快。④肝动脉结扎加缝合术，本组4例采用此法，效果良好。⑤不规则肝切除(清创性肝切除)。彻底将失去血供无法修复的毁损肝组织切除，不得姑息。本组6例采用此法，效果良好。其中1例右肝及肝门损伤合并肝后下腔静脉损伤采用此法抢救成功。
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参考文献
1 张频天，林擎天.严重肝损伤的外科治疗.肝胆胰外科杂志，1996，8(4)：166
2 Moore EE,Cricital dessons in the management of the hefatic frauma.Am J Surg,1984,148(6):712
3 徐思立.严重肝外伤外科治疗进展.普外临床，1992，7(5)：292
4 鲁玉德，作有印.缝合法治疗外伤性肝破裂的体会.临床医学，1995，15(1)：4
5 陈绍礼，张国礼，李 礼，等.肝外伤治疗方法选择.肝胆外科杂志，1996，4(1)：23
6 张裕华，张礼林.大网膜填塞缝合法治疗严重肝外伤，湖南医学，1994，11(6)：337
[收稿：1999-02-10], 百拇医药
单位：广东省深圳市宝安区人民医院 518101
关键词：
中国综合临床990437 我们自1989年1月～1998年10月共收治肝外伤98例。其中严重肝外伤(SLT)45例，占45.9%。现将45例SLT的早期诊断与救治做一分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男33例，女12例；年龄2～75岁。
1.2 受伤原因 开放性肝外伤8例，闭合性肝外伤37例。车祸伤24例，坠落伤7例，刀枪伤8例，挤压伤6例。
1.3 临床表现 45例伤后均有明显腹痛及腹部压痛。腹膜炎39例，休克40例。45例均行诊断性腹腔穿刺，阳性43例。34例B超检查，30例提示肝损伤。有6例因病情危重直入手术室剖腹探查明确诊断。
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1.4 损伤部位 右叶23例，左叶9例，左右叶6例，肝门部7例。合并伤36例，占80%。
1.5 治疗方法与结果 非手术治疗3例，手术治疗42例。其中肝缝合修补8例，明胶海绵、绷带、纱布填塞8例，大网膜填塞加缝合4例。明胶海绵、外用凝血酶、大网膜填塞加缝合3例。肝动脉结扎加缝合4例。不规则肝切除10例。术中未及处理死亡5例。非手术治疗3例均治愈。手术治疗42例，治愈32例，死亡10例。本组病死率22.2%。死亡原因：5例死于重度休克(手术探查中)；2例死于肺损伤；2例死于MOF，1例死于肾衰。
2 讨论
2.1 肝外伤分类 目前对肝外伤分类国内外尚无统一标准[1]。我们参照Moore[2]肝损伤分级标准，结合B超及术中探查情况，将肝外伤分成Ⅴ级。Ⅰ级：肝实质破裂深度<1cm，范围小，包膜下血肿1cm～3cm；Ⅱ级：深度1cm～3cm，局限，包膜下血肿<10cm或肝周围贯通伤；Ⅲ级：深度>3cm，范围广，包膜下血肿>10cm或中央贯通伤；Ⅳ级：肝一叶组织毁损或巨大中央型血肿；Ⅴ级：肝二叶组织广泛毁损，肝内或肝后大血管损伤。其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级均为SLT。本组Ⅲ级肝外伤23例，死亡2例。Ⅳ级肝外伤16例，死亡5例，Ⅴ级肝外伤6例，死亡3例。我们体会肝外伤病死率与肝外伤严重程度有密切关系。
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2.2 SLT早期诊断 SLT患者入院时均有外伤史，有不同程度休克及腹膜炎体征，一般诊断不十分困难。如果根据病史、症状、体征仍不能明确诊断，我们认为早期诊断SLT最简单和最可靠的方法是正规的腹腔穿刺。本组入院时均行腹穿，阳性率达95.5%。另外B超检查对SLT诊断也有重要意义，特别对腹穿阴性而临床症状、体征可疑者可以帮助明确诊断。B超检查既经济又方便，且具有较高的诊断价值，能估计肝损伤范围和程度，对伤情诊断、手术方式及切口选择都有指导意义。本组34例B超检查，有30例提示诊断，其中26例准确提示了肝外伤的部位和范围。但是，必须强调对SLT伴有重度休克者，不宜为了明确术前肝外伤的诊断及损伤程度而做过多的检查而延误手术时机，应尽快明确伤情，确定剖腹探查指征，争取尽早手术治疗止血，抢救生命。
2.3 SLT抢救与治疗 SLT病情多凶险，由于大出血与合并伤，有迅速致命的危险。有报告SLT病死率高达58.4%[3]。SLT病死率除与肝外伤严重程度有密切关系外，与患者就诊时间、及时抢救与手术有重大关系。因此，急诊处理必须争分夺秒，一切措施必须简单、快速、有效。急诊绿色通道要保持畅通无阻，特别对病情危重者要减少搬动和检查，患者由急诊绿色通道直入手术室，必要时在手术室请有关科室诊断，协助手术或同台手术。另外，抢救SLT极为重要的一点是迅速建立静脉通道。我们常规选用右锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管，迅速恢复有效循环，及时纠正休克，为手术争取时间，提高抢救成功率。
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SLT原则上需手术治疗。对于个别病情相当稳定、无休克、腹膜炎轻的Ⅲ级肝外伤，在做好术前准备的同时，可行非手术治疗观察。本组3例Ⅲ级肝外伤保守治疗获愈。手术治疗的四项基本原则是止血、清创、正确处理肝外伤及腹内其他脏器伤，充分有效的腹腔引流。手术操作要求快速、准确，切口要充分暴露。我们常规选用右侧经腹直肌切口，术中必要时再加一横切口，进腹见肝损伤处出血凶猛时，立即用纱布填塞压迫止血，同时阻断第一肝门血流，当出血暂时控制再详细检查损伤部位，根据探查情况确定处理措施，切忌在未明确肝伤口范围前牵拉或翻动肝脏。SLT无固定的手术方式，应根据损伤部位、范围及严重程度选择术式：①缝合结扎是最常用的方法，但缝合不够深、止血不彻底可发生肝内积血及感染。鲁玉德[4]认为缝合法成功关键在于彻底缝扎肝创面血管、胆管及消灭缝合后死腔。本组8例采用此法均获痊愈。仅1例并发肝内积血保守治愈。②纱布填塞法因可引起感染、败血症、胆瘘、再出血曾一度被放弃[1]。近年来填塞法又被重新列为严重肝外伤的重要措施之一[5]。我们采用铺放数层明胶海绵后再纱布填塞，拨除纱布时注入少量石蜡油的方法治疗SLT8例，效果满意，无1例拨除纱布后再出血。③带蒂大网膜填塞近年来运用广泛[6]，有消灭死腔、控制出血及促进肝组织修复等优点。本组7例采用此法，其中4例单纯带蒂大网膜填塞缝合，术中观察仍有创面少量渗血。近年来我们有3例改用明胶海绵粘上外用凝血酶粉填塞后再用带蒂大网膜填塞，术中观察止血效果确切，术后恢复快。④肝动脉结扎加缝合术，本组4例采用此法，效果良好。⑤不规则肝切除(清创性肝切除)。彻底将失去血供无法修复的毁损肝组织切除，不得姑息。本组6例采用此法，效果良好。其中1例右肝及肝门损伤合并肝后下腔静脉损伤采用此法抢救成功。
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参考文献
1 张频天，林擎天.严重肝损伤的外科治疗.肝胆胰外科杂志，1996，8(4)：166
2 Moore EE,Cricital dessons in the management of the hefatic frauma.Am J Surg,1984,148(6):712
3 徐思立.严重肝外伤外科治疗进展.普外临床，1992，7(5)：292
4 鲁玉德，作有印.缝合法治疗外伤性肝破裂的体会.临床医学，1995，15(1)：4
5 陈绍礼，张国礼，李 礼，等.肝外伤治疗方法选择.肝胆外科杂志，1996，4(1)：23
6 张裕华，张礼林.大网膜填塞缝合法治疗严重肝外伤，湖南医学，1994，11(6)：337
[收稿：1999-02-10], 百拇医药