腹腔镜在外科急腹症诊治中的作用
作者：张 跃 华积德
单位：解放军第149医院外科，江苏 连云港 222042
关键词：腹腔镜；外科；急腹症
现代诊断与治疗990412
摘要：诊断性腹腔镜检对急腹症病人的手术决定起重要作用，从而能减少阴性和非治疗性剖腹探查，不容置疑，腹腔镜治疗经选择的急腹症病人效果良好。因此，腹腔镜为急腹症的诊治开辟了新途径。至于腹腔镜治疗在各种急腹症中选择病人的标准和实际结果，有待于随机对照性研究的进一步确定。
中图分类号：R 656.1 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(1999)04-0219-03
Role of Laparoscopy in the Diagnosis and Treatment of Acute Abdomen
, http://www.100md.com
ZHANG Yue
(Department of Surgery,The 149th Hospital of PLA,Lianyungang 222042,China)
腹腔镜胆囊切除术自80年代以来在全球获得成功，从而促进了外科微创入路手术(Minimal access surgery,MAS)的广泛采用[1，2]。腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用，已取得了令人瞩目的阶段性成果。
1 诊断性腹腔镜检查
诊断性腹腔镜检查(Diagnostic laparoscopy,DL)已应用于急腹症、腹部创伤以及危重病人，能减少不必要的剖腹探查，使病人及时得到恰当的手术治疗，从而避免延误诊断。
1.1 用于急腹症 即便借助于复杂的诊断工具，许多急腹症在术前确诊仍有困难，这常导致手术的延迟或不必要的剖腹探查。延误治疗会导致严重后果，而不必要的剖腹探查带来的并发症率为5%～22%，并增加浪费。由于这些原因，DL得以应用。早在1975年Sugarbaker等首次报道术前应用DL诊断急腹症，诊断准确率达96%，而未行DL的急腹症病人的剖腹探查阴性率为22% ，而且不必行剖腹探查的DL组病人比未行DL的阴性剖腹探查组病人的住院期和住院费用明显减少。此后，一些研究证实了DL诊断急腹症的价值[3，4]。23组病人200000次DL综合分析表明，DL是安全的诊断方法，并发症和病死率不高[5]。
, 百拇医药
1.2 用于腹部创伤病人 腹部钝性和穿透性创伤是特殊的急腹症，通常所用的诊断方法如诊断性腹腔灌洗(Diagnostic peritoneal lavage,DPL)、超声以及CT的假阳性率难以减低，结果引起阴性或非治疗性剖腹探查。Larson等证实，在DPL阳性或体检阳性的钝性腹部损伤病人中非治疗性剖腹探查占20%。当用伤口探查来确定筋膜有无穿透作为剖腹探查的标准，有50%的腹部刀刺伤病人为阴性或非治疗性剖腹探查。在枪弹伤病人中，剖腹探查视为必行，这种对策引起阴性或非治疗性剖腹探查率为27%。DPL带来的非治疗性剖腹探查率钝性腹部伤病人为13%～20%[6，7]，刀刺伤为20%～37%[6，7]，枪弹伤者为6%～40%[8]。不必要的剖腹探查所致并发症率为5%～22%[8]。
在上述背景下，DL在腹部急诊中倍受欢迎，因为它能减少不必要的剖腹探查。Gazzaniga等报道37例创伤病人行急诊DL，结果24例钝性腹部伤病人中10例(42%)避免了非治疗性剖腹探查，其余14例(58%)基于DL行剖腹探查仅1例假阴性(7%)；13例穿透伤病人中4例(13%)避免了不必要的探查，另9例(83%)DL发现可行剖腹探查，但只有4例(44%)为治疗性的，5例(56%)为非治疗性的。如此高的非治疗性探查率反映了作者早期阶段的知识水平。Berci等[9]报道150例钝性腹部创伤病人在急诊室或重症监护病房行急诊DL，基于腹腔镜发现所作的决定包括立即剖腹探查(19%)、单纯观察(25%)或早期出院(56%)，准确性甚高，只有1例失败，该例病人因DL阳性行剖腹探查，实质上应根据临床发现行保守治疗。作者的结论是，DL对创伤病人高度敏感和有效，能减低非治疗性剖腹探查率。最近一组DL前瞻性研究表明，182例病人怀疑腹内损伤但血液动力学均稳定，其中99例(55%)为刀刺伤，66例(36%)为枪弹伤，17例(9%)为钝性伤，使3组中大量病人避免了阴性剖腹探查。作者得出结论：DL对腹部创伤病人安全，且最有益于穿透伤病人[10]。Ivatury等根据100例腹部穿透伤病人的DL经验，认为腹腔镜有助于排除腹内脏器损伤，从而减少或避免不必要的剖腹探查，对血腹、实质脏器损伤、膈肌破裂等尤其准确。DL总的敏感性和特异性分别为87%和100%。作者强调，对穿透性腹部创伤的诊断DL起决定性作用。
, http://www.100md.com
最近Sosa等[11]报道121例血液动力学稳定的腹部枪弹伤病人的DL经验，其中82例(68%)避免了不必要的剖腹探查；其余39例(32%)行剖腹探查，3例为非治疗性的，1例阴性剖腹探查，DL确定腹腔穿透准确率为100%。作者认为DL对腹部枪弹伤病人具高度敏感性和特异性，对于稳定的病人应取代必行的剖腹探查，从而减低阴性和非治疗性剖腹探查率，并发现需急诊手术的病人。
研究表明，腹部创伤病人行DL安全而准确，它能减低阴性和非治疗性剖腹探查率，其最大价值是用于其他检查如DPL或CT诊断不明的病人，DL能作为最初的诊断方法使用。此外，腹腔镜也能用于治疗损伤，如少量出血性肝破裂、膈肌撕裂伤以及类似情况。缺点是，DL属侵袭性检查，只能在血液动力学稳定的病人中施行，对空腔脏器和腹膜后脏器损伤诊断不够准确，费用亦较昂贵。
1.3 用于危重病人 重症监护病人有发生多种急性腹腔内病理情况的危险，如合并给石或不合并结石性胆囊炎、大肠穿孔、胃或十二指肠溃疡穿孔、小肠缺血、胰腺炎、肠梗阻以及腹腔内出血等。这些疾病的鉴别诊断不易，其原因是病人多器官病理变化的存在、传统诊断方法的结果可疑。这可能导致非治疗性或阴性剖腹探查的增加或延误适当手术，进一步增加病死率和并发症率。这些情况促使DL在危重病人中应用。
, 百拇医药
Brandt等[12]对25例因各种疾病进入ICU的危重病人施行DL，其中12例DL为阳性(6例肠缺血，4例为坏疽性胆囊炎，1例盲肠穿孔以及1例脾破裂)，另13例DL为阴性病人避免了剖腹术。作者认为，对可疑有致命性急腹症的ICU危重病人，DL是一种安全而准确的诊断方法。Torde等[1]报道，10例危重病人怀疑肠梗塞，在ICU行DL，结果6例DL阴性者避免了剖腹术，4例DL阳性者中3例随后经剖腹探查证实。这一研究支持DL能安全地确定危重病人急腹症的存在与否。
ICU病人床边DL的优点：为(1)避免危重病人的搬动；(2)快速确诊；(3)避免不必要的辅助检查。因此，DL可能在ICU病人中作为最初的检查方法取代其他诊断性检查。
2 急腹症病人的腹腔镜治疗
腹腔镜治疗(Therapeutic laparoscopy,TL)已用于许多急腹症，如急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性小肠梗阻、腹腔脓毒症。
, 百拇医药
2.1 急性阑尾炎 急性阑尾炎发病率居所有急腹症之首，1980年首次实行腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy,LA)比首次腹腔镜胆囊切除还早几年。怀疑有急性阑尾炎病人早期行DL，不仅能减少阑尾穿孔的危险，而且能提高诊断的准确性，减少阴性阑尾切除术的数量[8]。DL不仅能排除阑尾炎，而且能确定或排除其他脏器病变，从而大大优于有限性右下腹切口的剖腹探查。DL尤其有益于两类病人：(1)绝经前妇女，这些病人妇科疾病的鉴别诊断常有困难；(2)肥胖的病人，这些病人剖腹完成全面探查需大切口。一旦腹腔镜证实为急性阑尾炎，DL则转向TL，行腹腔镜阑尾切除术。近几年已报道的腹腔镜阑尾切除术病例数达4000多例，阑尾切除术阴性率为0.6%～16%，并发症率为1.5%～18%(大多在8%以下)[8，13～15]。不少LA与传统阑尾切除术对比研究已表明，LA的优点包括减轻术后疼痛，缩短住院期，尽快恢复日常活动，减低伤口感染率以及更好的美学效果[16，17]。
, http://www.100md.com
行DL病人的LA指征包括[8，18]：(1)急性阑尾炎；(2)阑尾大结石，因为它使阑尾炎的发生率高；(3)复发性疾病，如克隆氏病、子宫内膜异位或家族性地中海热(Familial Mediterranean fever)；(4)DL检查正常。后者可能是所谓腔内型即粘膜阑尾炎的表现，因为早期阑尾炎外观不明显。
LA绝对禁忌证[18]：(1)正在进行放疗者；(2)免疫抑制病人。相对禁忌证：有腹部手术史、凝血病史、严重肝病伴门脉高压、阑尾脓肿以及妊娠[18]。虽然个别病人LA困难需中转手术，但对大多数病人LA是可行而安全的。最近Golub等[19]认为LA明显优于剖腹阑尾切除术，主要因LA能减低伤口感染率和缩短恢复时间。
2.2 消化性溃疡穿孔 消化性溃疡穿孔需要早期发现和及时处理，因为诊断延迟带来的死亡率超过90%，而得到及时和早期治疗者死亡率可降至0%～10%。许多报道已表明腹腔镜可诊治消化性溃疡穿孔[20～22]。DL能证实腹腔积液、炎症反应，并能确定腹腔积液性质和穿孔的部位，据此可酌情选择单纯腹腔灌洗或单纯修补，勿需剖腹术。Memon等是最早应用腹腔镜行十二指肠溃疡穿孔修补的作者之一，他们的结果表明，这种方法宜在诊断后6小时内施行。然而，腹腔镜修补对诊断明显延迟者的有效性仍有一些争论。这是因为延迟处理导致炎症反应加重，使修补更为困难和危险。十二指肠溃疡穿孔的腹腔镜修补能通过多种方法完成，如单纯缝合关闭、肝镰状韧带补片或肝圆韧带补片修补、网膜补片合并应用纤维蛋白胶、氧化纤维素海绵置放，后两者无需缝合。无缝合的修补手术时间较短，有缝合修补的病人则术后疼痛较轻。最近，一些随机研究比较了腹腔镜与剖腹术治疗十二指肠溃疡穿孔的效果[20～23]，发现前者术后疼痛轻，很少需用镇静剂。然而，两者在住院时间、恢复正常饮食时间、头24小时疼痛目视评分(Visual analogue pain score)或早期恢复正常活动上并无差异。这些研究还表明，腹腔镜修补比传统手术明显延长手术时间。总之，腹腔镜能迅速确诊消化性溃疡穿孔，并安全地经腹腔镜治疗，勿需剖腹术。但如用腹腔镜修补十分困难，应果断地中转手术。
, http://www.100md.com
2.3 小肠梗阻 急性小肠梗阻外科处理之关键是在发生肠坏死前进行干预。一般来说，完全性小肠梗阻病人最易发生肠坏死，因而需及时外科治疗，而部分性小肠梗阻则可能经保守治疗缓解。有时，两者鉴别并非易事，在这种情况下DL有用。在最初置入腹腔镜的过程中，必须注意不损伤扩张的肠管，遇见单一粘连束带，应转行腹腔镜治疗，简单分离之是恰当而安全的。多段小肠呈多发粘连或广基粘连不宜经腹腔镜分离，因其费时、技术要求高、危险性大，一旦损伤薄壁、脆弱和扩张的肠管会导致肠穿孔。这种情况适应行常规手术。
Freys等报道58例慢性小肠梗阻病人行腹腔镜粘连松解术，术后随访中值期12月(1.5～192月)，45%病人症状完全缓解，35%改善，20%持续不适。他们观察到，局限于一个部位的复发性腹痛而手术时为同一部位孤立大束粘连的病人最可能治愈；而不定部位复发性腹痛伴最小粘连的病人在腹腔镜粘连松解后很少有效。他们认为腹腔镜干预成功的关键是仔细选择合适的病人。
小肠梗阻病人腹腔镜治疗的指征包括[24]：(1)轻度腹胀，允许足够的可视空间；(2)近端小肠梗阻；(3)部分梗阻；(4)预先存在的“单束”梗阻；(5)经鼻胃管减压易改善的梗阻。已晚期、完全和/或远端小肠梗阻不适应腹腔镜治疗。表面不光滑的粘连即癌转移和在鼻胃管减压后仍腹胀的病人，应取常规手术处理。Keating等用腹腔镜粘连松解术成功地治疗了5例急性小肠梗阻病人。Franklin等[25]的23例急性小肠梗阻病人中20例经腹腔镜粘连松解治愈[24]。总之，DL对急性小肠梗阻的早期诊断有决定性作用，在经选择的病人中腹腔镜治疗效果良好。
, http://www.100md.com
2.4 腹腔脓毒症 腹腔镜不仅能确诊腹腔脓肿，而且能提供直接治疗，避免广泛的术前诊断性检查，防止治疗的延误，并使并发症减低到最少，且能缩短住院期。虽然介入放射学方法如经皮脓肿引流能取得同样效果的治疗，但腹腔镜为腹腔脓毒症的诊治提供了一种更有价值的直视方法。Geis等[2]报道了迄今为止腹腔镜治疗腹腔脓毒症最大宗一组结果。154例腹腔脓毒症病人在手术室全麻下行DL，只有1例脓肿未被发现。149例病人(96%)经腹腔镜治疗成功，5例病人需正规剖腹手术。他们的结论是，腹腔镜诊治腹腔脓肿有效且有特色。
2.5 其他急腹症 腹腔镜不仅用于上述急腹症，还可治疗急性胆囊炎，用于肠憩室病的诊治，确定憩室病分期。如憩室出现并发症(憩室穿孔或腹腔脓肿)，可经腹腔镜治疗。有指征者，经腹腔镜切除憩室。但腹腔镜治疗症状性憩室中转手术率高，为10%～38.9%[26，27]。
作者简介：张 跃(1959-)，男，江苏省射阳县人，副主任医师，1998年被海军医学高等专科学校聘请为客座副教授，主要从事普通外科临床研究。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Forde KA,Treat MR.The role of peritoneoscopy(laparoscopy) in the evaluation of the acute abdomen in critically ill patients[J].Surg Endosc,1992,6(2):219-221.
[2]Geis WP,Kim HC.Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis[J].Surg Endosc,1995,9(2):178-182.
[3]Navez B,dUdekem Y,Cambier E,et al.Laparoscopy for management of nontraumatic acute abdomen[J].World J Surg,1995,19(4):382-386.
, http://www.100md.com
[4]Ogbonna BC,Obekpa PO,Momoh JT,et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen[J].Br J Surg,1992,79(9):964-966.
[5]Nord HJ.Complications of laparoscopy[J].Endoscopy,1992,24(5):693-700.
[6]Henderson VJ,Organ CH Jr,Smith RS.Negative trauma celiotomy[J].Am Surg,1993,59(3):365-370.
[7]Henneman PL,Marx JA,Moore EE,et al.Diagnostic peritoneal lavage:accuracy in predicting necessary laparotomy following blunt and penetrating trauma[J].J Trauma,1990,30(11):1345-1355.
, 百拇医药
[8]Memon MA,Fitztgibbons RJ.The role of minimal access surgery in the acute abdomen[J].Surg Clin North Am.1997,77(6):1333-1353.
[9]Berci G,Sackier JM,Paz Partlow M.Emergency laparoscopy[J].Am J Surg,1991,161(3):332-335.
[10]Fabian TC,Croce MA,Stewart RM,et al.A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma[J].Ann Surg,1993,217(5):557-564.
[11]Sosa JL,Arrillaga A,Puente I,et al.Laparoscopy in 121 consecutive patients with abdominal gunshot wounds[J].J Trauma,1995,39(3):501-504.
, 百拇医药
[12]Brandt CP,Priebe PP,Eckhauser ML.Diagnostic laparoscopy in the intensive care patient.Avoiding the nontherapeutic laparotomy[J].Surg Endosc,1993,7(2):168-172
[13]Bouillot JL,Salah S,Fernandez F,et al.Laparoscopic procedure for suspected appendicitis.A prospective study in 283 consecutive patients[J].Surg Endosc,1995,9(7):957-960.
[14]Jain A,Mercado PD,Grafton KP,et al.Outpatient laparoscopic appendectomy[J].Surg Endosc,1995,9(3):424-425.
, http://www.100md.com
[15]Ghoneimi A,Valla JS,Limonne B,et al.Laparoscopic appendectomy in children:report of 1379 cases[J].J Pediatr Surg,1994,29(6):786-789.
[16]Ortega AE,Hunter JG,Peters JH,et al.A prospective,randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy[J].Am J Surg,1995,169(2):208-212.
[17]Hansen JB,Smithers BM,Schache D,et al.Laparoscopic versus open appendectomy:prospective randomized trial[J].World J Surg,1996,20(1):17-20.
, 百拇医药
[18]Fitzgibbons RJ Jr,Ulualp KM.Laparoscopic appendectomy[A].Nyhus LM,Baker RJ,Fischer JE.Mastery of Surgery[M].Boston,Little,Brown & Co,1996.1412-1419.
[19]Golub R,Siddiqui F,Pohl D.Laparoscopic versus open appendectomy:a metaanalysis[J].J Am Coll Surg,1998,186(5):545-553.
[20]Lau WY,Leung KL,Kwong KH,et al.A randomized study comparing laparoscopic versus open repair perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique[J].Ann Surg,1996,224(2):131-138.
, 百拇医药
[21]Lau WY,Leung Kl,Zhu Xl,et al.Laparoscopic repair of perforated peptci ulcer[J].Br J Surg,1995,82(6):814-816.
[22]Miserez M,Eypasch E,Spangenberger W,et al.Laparoscopic and convertional closure of perforated peptic ulcer.A comparison[J].Surg Endosc,1996,10(7):831-836.
[23]Duh QY.Small bowel obstruction[A].Toauli J,Gossot D,Hunter JG.Endosurgery[M].New York,Churchill Livingstone,1996.425-431.
, 百拇医药 [24]Franklin ME Jr,Dorman JP,Pharand D.Laparoscopic surgery in acute small bowell obstruction[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(3):289-296.
[25]Paterson BS.Emergency laparoscopic surgery[J].Br J Surg,1993,80(3):279-283.
[26]Sher ME,Agachan F,Bortul M,et al.Laparoscopic surgery for diverticulitis[J].Surg Endosc,1997,11(2):264-267.
收稿日期：1998-11-13,修回日期：1999-01-20, 百拇医药
单位：解放军第149医院外科，江苏 连云港 222042
关键词：腹腔镜；外科；急腹症
现代诊断与治疗990412
摘要：诊断性腹腔镜检对急腹症病人的手术决定起重要作用，从而能减少阴性和非治疗性剖腹探查，不容置疑，腹腔镜治疗经选择的急腹症病人效果良好。因此，腹腔镜为急腹症的诊治开辟了新途径。至于腹腔镜治疗在各种急腹症中选择病人的标准和实际结果，有待于随机对照性研究的进一步确定。
中图分类号：R 656.1 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(1999)04-0219-03
Role of Laparoscopy in the Diagnosis and Treatment of Acute Abdomen
, http://www.100md.com
ZHANG Yue
(Department of Surgery,The 149th Hospital of PLA,Lianyungang 222042,China)
腹腔镜胆囊切除术自80年代以来在全球获得成功，从而促进了外科微创入路手术(Minimal access surgery,MAS)的广泛采用[1，2]。腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用，已取得了令人瞩目的阶段性成果。
1 诊断性腹腔镜检查
诊断性腹腔镜检查(Diagnostic laparoscopy,DL)已应用于急腹症、腹部创伤以及危重病人，能减少不必要的剖腹探查，使病人及时得到恰当的手术治疗，从而避免延误诊断。
1.1 用于急腹症 即便借助于复杂的诊断工具，许多急腹症在术前确诊仍有困难，这常导致手术的延迟或不必要的剖腹探查。延误治疗会导致严重后果，而不必要的剖腹探查带来的并发症率为5%～22%，并增加浪费。由于这些原因，DL得以应用。早在1975年Sugarbaker等首次报道术前应用DL诊断急腹症，诊断准确率达96%，而未行DL的急腹症病人的剖腹探查阴性率为22% ，而且不必行剖腹探查的DL组病人比未行DL的阴性剖腹探查组病人的住院期和住院费用明显减少。此后，一些研究证实了DL诊断急腹症的价值[3，4]。23组病人200000次DL综合分析表明，DL是安全的诊断方法，并发症和病死率不高[5]。
, 百拇医药
1.2 用于腹部创伤病人 腹部钝性和穿透性创伤是特殊的急腹症，通常所用的诊断方法如诊断性腹腔灌洗(Diagnostic peritoneal lavage,DPL)、超声以及CT的假阳性率难以减低，结果引起阴性或非治疗性剖腹探查。Larson等证实，在DPL阳性或体检阳性的钝性腹部损伤病人中非治疗性剖腹探查占20%。当用伤口探查来确定筋膜有无穿透作为剖腹探查的标准，有50%的腹部刀刺伤病人为阴性或非治疗性剖腹探查。在枪弹伤病人中，剖腹探查视为必行，这种对策引起阴性或非治疗性剖腹探查率为27%。DPL带来的非治疗性剖腹探查率钝性腹部伤病人为13%～20%[6，7]，刀刺伤为20%～37%[6，7]，枪弹伤者为6%～40%[8]。不必要的剖腹探查所致并发症率为5%～22%[8]。
在上述背景下，DL在腹部急诊中倍受欢迎，因为它能减少不必要的剖腹探查。Gazzaniga等报道37例创伤病人行急诊DL，结果24例钝性腹部伤病人中10例(42%)避免了非治疗性剖腹探查，其余14例(58%)基于DL行剖腹探查仅1例假阴性(7%)；13例穿透伤病人中4例(13%)避免了不必要的探查，另9例(83%)DL发现可行剖腹探查，但只有4例(44%)为治疗性的，5例(56%)为非治疗性的。如此高的非治疗性探查率反映了作者早期阶段的知识水平。Berci等[9]报道150例钝性腹部创伤病人在急诊室或重症监护病房行急诊DL，基于腹腔镜发现所作的决定包括立即剖腹探查(19%)、单纯观察(25%)或早期出院(56%)，准确性甚高，只有1例失败，该例病人因DL阳性行剖腹探查，实质上应根据临床发现行保守治疗。作者的结论是，DL对创伤病人高度敏感和有效，能减低非治疗性剖腹探查率。最近一组DL前瞻性研究表明，182例病人怀疑腹内损伤但血液动力学均稳定，其中99例(55%)为刀刺伤，66例(36%)为枪弹伤，17例(9%)为钝性伤，使3组中大量病人避免了阴性剖腹探查。作者得出结论：DL对腹部创伤病人安全，且最有益于穿透伤病人[10]。Ivatury等根据100例腹部穿透伤病人的DL经验，认为腹腔镜有助于排除腹内脏器损伤，从而减少或避免不必要的剖腹探查，对血腹、实质脏器损伤、膈肌破裂等尤其准确。DL总的敏感性和特异性分别为87%和100%。作者强调，对穿透性腹部创伤的诊断DL起决定性作用。
, http://www.100md.com
最近Sosa等[11]报道121例血液动力学稳定的腹部枪弹伤病人的DL经验，其中82例(68%)避免了不必要的剖腹探查；其余39例(32%)行剖腹探查，3例为非治疗性的，1例阴性剖腹探查，DL确定腹腔穿透准确率为100%。作者认为DL对腹部枪弹伤病人具高度敏感性和特异性，对于稳定的病人应取代必行的剖腹探查，从而减低阴性和非治疗性剖腹探查率，并发现需急诊手术的病人。
研究表明，腹部创伤病人行DL安全而准确，它能减低阴性和非治疗性剖腹探查率，其最大价值是用于其他检查如DPL或CT诊断不明的病人，DL能作为最初的诊断方法使用。此外，腹腔镜也能用于治疗损伤，如少量出血性肝破裂、膈肌撕裂伤以及类似情况。缺点是，DL属侵袭性检查，只能在血液动力学稳定的病人中施行，对空腔脏器和腹膜后脏器损伤诊断不够准确，费用亦较昂贵。
1.3 用于危重病人 重症监护病人有发生多种急性腹腔内病理情况的危险，如合并给石或不合并结石性胆囊炎、大肠穿孔、胃或十二指肠溃疡穿孔、小肠缺血、胰腺炎、肠梗阻以及腹腔内出血等。这些疾病的鉴别诊断不易，其原因是病人多器官病理变化的存在、传统诊断方法的结果可疑。这可能导致非治疗性或阴性剖腹探查的增加或延误适当手术，进一步增加病死率和并发症率。这些情况促使DL在危重病人中应用。
, 百拇医药
Brandt等[12]对25例因各种疾病进入ICU的危重病人施行DL，其中12例DL为阳性(6例肠缺血，4例为坏疽性胆囊炎，1例盲肠穿孔以及1例脾破裂)，另13例DL为阴性病人避免了剖腹术。作者认为，对可疑有致命性急腹症的ICU危重病人，DL是一种安全而准确的诊断方法。Torde等[1]报道，10例危重病人怀疑肠梗塞，在ICU行DL，结果6例DL阴性者避免了剖腹术，4例DL阳性者中3例随后经剖腹探查证实。这一研究支持DL能安全地确定危重病人急腹症的存在与否。
ICU病人床边DL的优点：为(1)避免危重病人的搬动；(2)快速确诊；(3)避免不必要的辅助检查。因此，DL可能在ICU病人中作为最初的检查方法取代其他诊断性检查。
2 急腹症病人的腹腔镜治疗
腹腔镜治疗(Therapeutic laparoscopy,TL)已用于许多急腹症，如急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性小肠梗阻、腹腔脓毒症。
, 百拇医药
2.1 急性阑尾炎 急性阑尾炎发病率居所有急腹症之首，1980年首次实行腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy,LA)比首次腹腔镜胆囊切除还早几年。怀疑有急性阑尾炎病人早期行DL，不仅能减少阑尾穿孔的危险，而且能提高诊断的准确性，减少阴性阑尾切除术的数量[8]。DL不仅能排除阑尾炎，而且能确定或排除其他脏器病变，从而大大优于有限性右下腹切口的剖腹探查。DL尤其有益于两类病人：(1)绝经前妇女，这些病人妇科疾病的鉴别诊断常有困难；(2)肥胖的病人，这些病人剖腹完成全面探查需大切口。一旦腹腔镜证实为急性阑尾炎，DL则转向TL，行腹腔镜阑尾切除术。近几年已报道的腹腔镜阑尾切除术病例数达4000多例，阑尾切除术阴性率为0.6%～16%，并发症率为1.5%～18%(大多在8%以下)[8，13～15]。不少LA与传统阑尾切除术对比研究已表明，LA的优点包括减轻术后疼痛，缩短住院期，尽快恢复日常活动，减低伤口感染率以及更好的美学效果[16，17]。
, http://www.100md.com
行DL病人的LA指征包括[8，18]：(1)急性阑尾炎；(2)阑尾大结石，因为它使阑尾炎的发生率高；(3)复发性疾病，如克隆氏病、子宫内膜异位或家族性地中海热(Familial Mediterranean fever)；(4)DL检查正常。后者可能是所谓腔内型即粘膜阑尾炎的表现，因为早期阑尾炎外观不明显。
LA绝对禁忌证[18]：(1)正在进行放疗者；(2)免疫抑制病人。相对禁忌证：有腹部手术史、凝血病史、严重肝病伴门脉高压、阑尾脓肿以及妊娠[18]。虽然个别病人LA困难需中转手术，但对大多数病人LA是可行而安全的。最近Golub等[19]认为LA明显优于剖腹阑尾切除术，主要因LA能减低伤口感染率和缩短恢复时间。
2.2 消化性溃疡穿孔 消化性溃疡穿孔需要早期发现和及时处理，因为诊断延迟带来的死亡率超过90%，而得到及时和早期治疗者死亡率可降至0%～10%。许多报道已表明腹腔镜可诊治消化性溃疡穿孔[20～22]。DL能证实腹腔积液、炎症反应，并能确定腹腔积液性质和穿孔的部位，据此可酌情选择单纯腹腔灌洗或单纯修补，勿需剖腹术。Memon等是最早应用腹腔镜行十二指肠溃疡穿孔修补的作者之一，他们的结果表明，这种方法宜在诊断后6小时内施行。然而，腹腔镜修补对诊断明显延迟者的有效性仍有一些争论。这是因为延迟处理导致炎症反应加重，使修补更为困难和危险。十二指肠溃疡穿孔的腹腔镜修补能通过多种方法完成，如单纯缝合关闭、肝镰状韧带补片或肝圆韧带补片修补、网膜补片合并应用纤维蛋白胶、氧化纤维素海绵置放，后两者无需缝合。无缝合的修补手术时间较短，有缝合修补的病人则术后疼痛较轻。最近，一些随机研究比较了腹腔镜与剖腹术治疗十二指肠溃疡穿孔的效果[20～23]，发现前者术后疼痛轻，很少需用镇静剂。然而，两者在住院时间、恢复正常饮食时间、头24小时疼痛目视评分(Visual analogue pain score)或早期恢复正常活动上并无差异。这些研究还表明，腹腔镜修补比传统手术明显延长手术时间。总之，腹腔镜能迅速确诊消化性溃疡穿孔，并安全地经腹腔镜治疗，勿需剖腹术。但如用腹腔镜修补十分困难，应果断地中转手术。
, http://www.100md.com
2.3 小肠梗阻 急性小肠梗阻外科处理之关键是在发生肠坏死前进行干预。一般来说，完全性小肠梗阻病人最易发生肠坏死，因而需及时外科治疗，而部分性小肠梗阻则可能经保守治疗缓解。有时，两者鉴别并非易事，在这种情况下DL有用。在最初置入腹腔镜的过程中，必须注意不损伤扩张的肠管，遇见单一粘连束带，应转行腹腔镜治疗，简单分离之是恰当而安全的。多段小肠呈多发粘连或广基粘连不宜经腹腔镜分离，因其费时、技术要求高、危险性大，一旦损伤薄壁、脆弱和扩张的肠管会导致肠穿孔。这种情况适应行常规手术。
Freys等报道58例慢性小肠梗阻病人行腹腔镜粘连松解术，术后随访中值期12月(1.5～192月)，45%病人症状完全缓解，35%改善，20%持续不适。他们观察到，局限于一个部位的复发性腹痛而手术时为同一部位孤立大束粘连的病人最可能治愈；而不定部位复发性腹痛伴最小粘连的病人在腹腔镜粘连松解后很少有效。他们认为腹腔镜干预成功的关键是仔细选择合适的病人。
小肠梗阻病人腹腔镜治疗的指征包括[24]：(1)轻度腹胀，允许足够的可视空间；(2)近端小肠梗阻；(3)部分梗阻；(4)预先存在的“单束”梗阻；(5)经鼻胃管减压易改善的梗阻。已晚期、完全和/或远端小肠梗阻不适应腹腔镜治疗。表面不光滑的粘连即癌转移和在鼻胃管减压后仍腹胀的病人，应取常规手术处理。Keating等用腹腔镜粘连松解术成功地治疗了5例急性小肠梗阻病人。Franklin等[25]的23例急性小肠梗阻病人中20例经腹腔镜粘连松解治愈[24]。总之，DL对急性小肠梗阻的早期诊断有决定性作用，在经选择的病人中腹腔镜治疗效果良好。
, http://www.100md.com
2.4 腹腔脓毒症 腹腔镜不仅能确诊腹腔脓肿，而且能提供直接治疗，避免广泛的术前诊断性检查，防止治疗的延误，并使并发症减低到最少，且能缩短住院期。虽然介入放射学方法如经皮脓肿引流能取得同样效果的治疗，但腹腔镜为腹腔脓毒症的诊治提供了一种更有价值的直视方法。Geis等[2]报道了迄今为止腹腔镜治疗腹腔脓毒症最大宗一组结果。154例腹腔脓毒症病人在手术室全麻下行DL，只有1例脓肿未被发现。149例病人(96%)经腹腔镜治疗成功，5例病人需正规剖腹手术。他们的结论是，腹腔镜诊治腹腔脓肿有效且有特色。
2.5 其他急腹症 腹腔镜不仅用于上述急腹症，还可治疗急性胆囊炎，用于肠憩室病的诊治，确定憩室病分期。如憩室出现并发症(憩室穿孔或腹腔脓肿)，可经腹腔镜治疗。有指征者，经腹腔镜切除憩室。但腹腔镜治疗症状性憩室中转手术率高，为10%～38.9%[26，27]。
作者简介：张 跃(1959-)，男，江苏省射阳县人，副主任医师，1998年被海军医学高等专科学校聘请为客座副教授，主要从事普通外科临床研究。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Forde KA,Treat MR.The role of peritoneoscopy(laparoscopy) in the evaluation of the acute abdomen in critically ill patients[J].Surg Endosc,1992,6(2):219-221.
[2]Geis WP,Kim HC.Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis[J].Surg Endosc,1995,9(2):178-182.
[3]Navez B,dUdekem Y,Cambier E,et al.Laparoscopy for management of nontraumatic acute abdomen[J].World J Surg,1995,19(4):382-386.
, http://www.100md.com
[4]Ogbonna BC,Obekpa PO,Momoh JT,et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen[J].Br J Surg,1992,79(9):964-966.
[5]Nord HJ.Complications of laparoscopy[J].Endoscopy,1992,24(5):693-700.
[6]Henderson VJ,Organ CH Jr,Smith RS.Negative trauma celiotomy[J].Am Surg,1993,59(3):365-370.
[7]Henneman PL,Marx JA,Moore EE,et al.Diagnostic peritoneal lavage:accuracy in predicting necessary laparotomy following blunt and penetrating trauma[J].J Trauma,1990,30(11):1345-1355.
, 百拇医药
[8]Memon MA,Fitztgibbons RJ.The role of minimal access surgery in the acute abdomen[J].Surg Clin North Am.1997,77(6):1333-1353.
[9]Berci G,Sackier JM,Paz Partlow M.Emergency laparoscopy[J].Am J Surg,1991,161(3):332-335.
[10]Fabian TC,Croce MA,Stewart RM,et al.A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma[J].Ann Surg,1993,217(5):557-564.
[11]Sosa JL,Arrillaga A,Puente I,et al.Laparoscopy in 121 consecutive patients with abdominal gunshot wounds[J].J Trauma,1995,39(3):501-504.
, 百拇医药
[12]Brandt CP,Priebe PP,Eckhauser ML.Diagnostic laparoscopy in the intensive care patient.Avoiding the nontherapeutic laparotomy[J].Surg Endosc,1993,7(2):168-172
[13]Bouillot JL,Salah S,Fernandez F,et al.Laparoscopic procedure for suspected appendicitis.A prospective study in 283 consecutive patients[J].Surg Endosc,1995,9(7):957-960.
[14]Jain A,Mercado PD,Grafton KP,et al.Outpatient laparoscopic appendectomy[J].Surg Endosc,1995,9(3):424-425.
, http://www.100md.com
[15]Ghoneimi A,Valla JS,Limonne B,et al.Laparoscopic appendectomy in children:report of 1379 cases[J].J Pediatr Surg,1994,29(6):786-789.
[16]Ortega AE,Hunter JG,Peters JH,et al.A prospective,randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy[J].Am J Surg,1995,169(2):208-212.
[17]Hansen JB,Smithers BM,Schache D,et al.Laparoscopic versus open appendectomy:prospective randomized trial[J].World J Surg,1996,20(1):17-20.
, 百拇医药
[18]Fitzgibbons RJ Jr,Ulualp KM.Laparoscopic appendectomy[A].Nyhus LM,Baker RJ,Fischer JE.Mastery of Surgery[M].Boston,Little,Brown & Co,1996.1412-1419.
[19]Golub R,Siddiqui F,Pohl D.Laparoscopic versus open appendectomy:a metaanalysis[J].J Am Coll Surg,1998,186(5):545-553.
[20]Lau WY,Leung KL,Kwong KH,et al.A randomized study comparing laparoscopic versus open repair perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique[J].Ann Surg,1996,224(2):131-138.
, 百拇医药
[21]Lau WY,Leung Kl,Zhu Xl,et al.Laparoscopic repair of perforated peptci ulcer[J].Br J Surg,1995,82(6):814-816.
[22]Miserez M,Eypasch E,Spangenberger W,et al.Laparoscopic and convertional closure of perforated peptic ulcer.A comparison[J].Surg Endosc,1996,10(7):831-836.
[23]Duh QY.Small bowel obstruction[A].Toauli J,Gossot D,Hunter JG.Endosurgery[M].New York,Churchill Livingstone,1996.425-431.
, 百拇医药 [24]Franklin ME Jr,Dorman JP,Pharand D.Laparoscopic surgery in acute small bowell obstruction[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(3):289-296.
[25]Paterson BS.Emergency laparoscopic surgery[J].Br J Surg,1993,80(3):279-283.
[26]Sher ME,Agachan F,Bortul M,et al.Laparoscopic surgery for diverticulitis[J].Surg Endosc,1997,11(2):264-267.
收稿日期：1998-11-13,修回日期：1999-01-20, 百拇医药