高渗盐水对伴有稀释性低钠血症的顽固性心力衰竭的治疗作用
作者：周芝兰 欧淑琪
单位：周芝兰：国防科学技术大学医院(长沙 410003)；欧淑琪：湖南医科大学附属湘雅医院(长沙 410008)
关键词：心肌疾病；心排出量，低；水电解质失调；治疗
湖南医学/990417
作者自1996～1999年收治的顽固性心衰中，有20例伴有稀释性低钠血症，在常规抗心力衰竭(心衰) 治疗、严格控制入水量的基础上，配合小剂量的高渗盐水多次、快速输入，并同时用速尿利尿治疗，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文20例患者均系本院住院病人，其中男性15例，女性5例，平均年龄61(45～80)岁。缺血性心肌病10例，风湿性联合瓣膜病7例，扩张性心肌病3例。临床表现为咳嗽、气促，夜间阵发性呼吸困难，尿少，双肺湿〖HT6〗口〖KG-*2〗〖HT5〗罗音，肝颈静脉回流症阳性，肝肿大，下肢水 肿。其中8例有不同程度的胸、腹水，少量心包积液，3例有嗜睡，神志障碍。心功能为Ⅲ级 6例，Ⅳ级14例。低钠程度：轻度(血清钠130～135 mmol/L)6例，中度(120～130 mmol/L)10 例，重度(血清钠<120 mmol/L)4例。20例均有尿钠增多(>260 mmol/24 h)。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 除病因治疗外，均卧床休息，洋地黄或多巴胺，多巴酚丁胺 强心，扩血管等。严格控制入水量。所有病例均给予3%的高渗盐水100 ml快速静滴，在1 h内滴完，当静滴完60 ml时，立即静推速尿20～40 mg，根据血钠及水肿程度，每天用1～2次或隔日1次， 一般用3～5 d，最长的用至7 d。另一静脉通道予以硝普钠缓慢静滴，以防出现急性左心衰。
2 结果
所有病例经以上治疗后，尿量增加，咳嗽、气促减轻，继续病因及 常规抗心衰治疗10～14 d，所有病例低钠血症全部纠正，心功能由Ⅲ级恢复至Ⅱ级者6例，心功能由Ⅳ级 恢复至Ⅲ级者12例，总有效率90%，2例无效。无1例在治疗中出现心衰加重情况。
3 讨论
稀释性低钠血症，又称难治疗性水肿，在充血性心力衰竭中，产生的原因是由于有效循环血量减少，使醛固酮分泌增多，远曲小管和集合管对钠的重吸收增多，水的重吸收亦随之明显增多，造成钠、水潴留，细胞外液总量和体钠总量都明显增多。但是，由于有效循环血量减少也可使抗利尿激素(ADH)的释放增多，因而远曲小管和集合管对水的重吸收进 一步加强，结果是因水潴留大于钠潴留而导致细胞外液增多的低钠血症[1]。部分 患者可因肝细胞长期瘀血，肝功能有不同程度减退，对体内产生过多的抗利尿激素灭活功能减退， 加重水潴留[2]。在治疗上，常规输入生理盐水，非但不能减轻病情，反使病情恶化。故治疗上应严格限制入水量，并以排水为主，由于一般利尿剂排钠作用均强于排水，不宜采用 。可短期试用糖皮质激素，但效果不理想[3]。本文20例患者采用小剂量快速静滴高渗盐水，迅速提高血浆晶体渗透压，组织间液的水分经扩散作用进入血浆，使血容量迅速增多， 心脏负荷加重，由于在另一静脉通道静滴硝普纳，硝普纳直接松弛小动脉和静脉血管平滑肌，降低外围阻力与心脏前后负荷，避免了在治疗中出现心衰加重。本文20例无1例在快速静滴高渗盐水中出现心衰加重情况，说明小剂量高渗盐水应用于心衰治疗是安全的。临床上若病人经1～2 d治疗出现心衰加重，则应停药。高渗盐水维持血浆晶体渗透压时间短暂，由于推注速尿2～5 min即开始起作用，0.5～1.5 h发挥最大作用，仍可以将组织间液进入血浆中的部分水分排出体外。经多次治疗，既达到了消肿、利尿，减轻心脏容量负荷的目的，又纠正了低钠血症，避免了电解质紊乱。
参考文献
1 冯新为.病理生理学.第3版，北京：人民卫生出版社，1993.31
2 黄益群.慢性心力衰竭与低纳血症(附43例临床报告).临床荟萃 ，1996，11：80
3 陈灏珠，李宗明.内科学.第4版，北京：人民卫生出版社，199 7.141
19990320 收稿, 百拇医药
单位：周芝兰：国防科学技术大学医院(长沙 410003)；欧淑琪：湖南医科大学附属湘雅医院(长沙 410008)
关键词：心肌疾病；心排出量，低；水电解质失调；治疗
湖南医学/990417
作者自1996～1999年收治的顽固性心衰中，有20例伴有稀释性低钠血症，在常规抗心力衰竭(心衰) 治疗、严格控制入水量的基础上，配合小剂量的高渗盐水多次、快速输入，并同时用速尿利尿治疗，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文20例患者均系本院住院病人，其中男性15例，女性5例，平均年龄61(45～80)岁。缺血性心肌病10例，风湿性联合瓣膜病7例，扩张性心肌病3例。临床表现为咳嗽、气促，夜间阵发性呼吸困难，尿少，双肺湿〖HT6〗口〖KG-*2〗〖HT5〗罗音，肝颈静脉回流症阳性，肝肿大，下肢水 肿。其中8例有不同程度的胸、腹水，少量心包积液，3例有嗜睡，神志障碍。心功能为Ⅲ级 6例，Ⅳ级14例。低钠程度：轻度(血清钠130～135 mmol/L)6例，中度(120～130 mmol/L)10 例，重度(血清钠<120 mmol/L)4例。20例均有尿钠增多(>260 mmol/24 h)。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 除病因治疗外，均卧床休息，洋地黄或多巴胺，多巴酚丁胺 强心，扩血管等。严格控制入水量。所有病例均给予3%的高渗盐水100 ml快速静滴，在1 h内滴完，当静滴完60 ml时，立即静推速尿20～40 mg，根据血钠及水肿程度，每天用1～2次或隔日1次， 一般用3～5 d，最长的用至7 d。另一静脉通道予以硝普钠缓慢静滴，以防出现急性左心衰。
2 结果
所有病例经以上治疗后，尿量增加，咳嗽、气促减轻，继续病因及 常规抗心衰治疗10～14 d，所有病例低钠血症全部纠正，心功能由Ⅲ级恢复至Ⅱ级者6例，心功能由Ⅳ级 恢复至Ⅲ级者12例，总有效率90%，2例无效。无1例在治疗中出现心衰加重情况。
3 讨论
稀释性低钠血症，又称难治疗性水肿，在充血性心力衰竭中，产生的原因是由于有效循环血量减少，使醛固酮分泌增多，远曲小管和集合管对钠的重吸收增多，水的重吸收亦随之明显增多，造成钠、水潴留，细胞外液总量和体钠总量都明显增多。但是，由于有效循环血量减少也可使抗利尿激素(ADH)的释放增多，因而远曲小管和集合管对水的重吸收进 一步加强，结果是因水潴留大于钠潴留而导致细胞外液增多的低钠血症[1]。部分 患者可因肝细胞长期瘀血，肝功能有不同程度减退，对体内产生过多的抗利尿激素灭活功能减退， 加重水潴留[2]。在治疗上，常规输入生理盐水，非但不能减轻病情，反使病情恶化。故治疗上应严格限制入水量，并以排水为主，由于一般利尿剂排钠作用均强于排水，不宜采用 。可短期试用糖皮质激素，但效果不理想[3]。本文20例患者采用小剂量快速静滴高渗盐水，迅速提高血浆晶体渗透压，组织间液的水分经扩散作用进入血浆，使血容量迅速增多， 心脏负荷加重，由于在另一静脉通道静滴硝普纳，硝普纳直接松弛小动脉和静脉血管平滑肌，降低外围阻力与心脏前后负荷，避免了在治疗中出现心衰加重。本文20例无1例在快速静滴高渗盐水中出现心衰加重情况，说明小剂量高渗盐水应用于心衰治疗是安全的。临床上若病人经1～2 d治疗出现心衰加重，则应停药。高渗盐水维持血浆晶体渗透压时间短暂，由于推注速尿2～5 min即开始起作用，0.5～1.5 h发挥最大作用，仍可以将组织间液进入血浆中的部分水分排出体外。经多次治疗，既达到了消肿、利尿，减轻心脏容量负荷的目的，又纠正了低钠血症，避免了电解质紊乱。
参考文献
1 冯新为.病理生理学.第3版，北京：人民卫生出版社，1993.31
2 黄益群.慢性心力衰竭与低纳血症(附43例临床报告).临床荟萃 ，1996，11：80
3 陈灏珠，李宗明.内科学.第4版，北京：人民卫生出版社，199 7.141
19990320 收稿, 百拇医药