嗜铬细胞瘤的围手术期处理
作者：罗志刚 李解方 蔡晓建 丁 平 陈兰林 曾 恒
单位：衡阳医学院第一附属医院(衡阳 421001)
关键词：嗜铬细胞瘤；监护；围手术期*
湖南医学/990406 摘 要 【目的】探讨嗜铬细胞瘤的围手术期的治疗安全性。【方法】本文对11例嗜铬细胞瘤的临床治疗进行总结，尤其对扩容方法及术中、术后血压管理进行分析。【结果】9例临床预后良好，1例死亡，1例放弃手术。【结论】在围手术期治疗中，应根据临床分型选用血管活性药，尤其是β-受体与钙通道阻滞剂的使用更为重要；对症状不明显者更应高度重视。
Perioperative Management of Pheochromocytoma
LUO Zhigang, LI Jiefang, CAI Xiaojian,et al
, 百拇医药
Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Hengyang Medical College,Hengyang,421001
Abstract 【Objective】To investigate the safety of treatment for pheochromocytoma (PCMCT) during its perioperative period.【Methods】The clinical treatment of 11 cases with PCMCT was summarized,the method of vasodilatation and blood pressure control during and after operation were especially analyzed.【Results】nine cases showed good prognosis clinically,1 case died and operation was given up in one case. 【Conclusions】Vasoactive durgs used during perioperative period of PCMCT should be chosen according to its clinical types.It is particularly important for the administration of β-adrenoceptor antagonists and calcium ion passage blockers.We should pay much attention to those patients without clear symptoms.
, 百拇医药
Key words pheochromocytoma; custodial care; perioperative period*
手术是治疗嗜铬细胞瘤的首选方法，其妥善的围手术期处理是保证手术成功的惟一有效措施。本院1994～1998年收治嗜铬细胞瘤11例，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，男7例，女4例，均系成人。2例无症状恶性者术前未能确诊(1例系膀胱异位瘤成功切除；1例诊断为肾上极肿瘤，术中放弃手术)。此2例未行术前处理。其余均根据临床表现及生化检查进行了术前儿茶酚胺分型 [1]：分泌去甲肾上腺素者为NE型，主要表现为收缩压与舒张压均增高，面色苍白，共2例；分泌肾上腺素者为E型，主要表现为面色潮红、多汗、心动过速，以收缩压升高为主，共4例；症状不明显及有症状，儿茶酚胺多为多巴胺及其他血管收缩物质者为DA型，共5例(2例未做术前准备)，且术后病理切片诊断均为恶性嗜铬细胞瘤。
, 百拇医药
1.2 术前血压的控制与扩容 9例进行了术前准备的患者根据其临床分型选用不同的药物配伍进行准备，其方案见附表。术前血压降至正常水平，术前1周起每日输注生理盐水及10%葡萄糖各500 ml，加入ATP等护心药物。术前一日加输右旋糖酐500 ml，每日监测血压变化。
附表 术前药物准备方案术前药物准备方案 病例
分型
α-阻滞剂
β-阻滞剂
Ca2+阻滞剂
性质
预后
1
, 百拇医药
NE
酚苄明1月
未 用
未 用
良性
良好
2
E
哌唑嗪1月
心得安1周
心痛定2周
良性
良好
, 百拇医药
3
NE
哌唑嗪2周
心得安术晨
心痛定2周
良性
良好
4
E
哌唑嗪2周
心得安1周
心痛定2周
良性
, http://www.100md.com
良好
5
E
哌唑嗪3周
心得安2周
心痛定3周
良性
良好
6
E
哌唑嗪3周
心得安2周
心痛定3周
, 百拇医药
良性
良好
7
DA
哌唑嗪2周
心得安术晨
心痛定2周
恶性
良好
8
DA
哌唑嗪4周
心得安2周
, 百拇医药
心痛定2周
恶性
良好
9
DA
哌唑嗪3周
心得安术晨
未 用
恶性
死亡
10
DA
术前未确诊
, http://www.100md.com
未用药
术中放弃手术
恶性
失访
11
DA
磅胱异位瘤，术前未确诊
手术切除
恶性
良好
1.3 术中术后管理 所有病人均在硬膜外麻醉下接受手术，例1～9，在术中的生命体征监测主要为中心静脉压与平均动脉压。降压药物选用硝普钠，升压药物根据术前分型选用相应的拟肾上腺药物，DA型根据术中心率选药，心率快者用NE，反之用E。血压调节药物以高浓度通过微量输液泵控制使用。肿瘤切除前超量补液1 500～2 000 ml。其中输血量在0～400 ml。术后继续监测中心静脉压与平均动脉压，保留一液体通道接微量泵控制的血管活性药物。
, 百拇医药
2 结果
本组例2～8，手术中及术后经过平稳，平均动脉压波动小于20 mmHg，例1在术后30 min出现血压下降，经给予去甲肾上腺素后迅速好转。例1～8，均于术后10 d内出院。例9，在切下肿块后血压立即下降为0，给予去甲肾上腺素后血压回升，但终因无法有效控制血压而死亡。例10，因术前未能确诊，术中探查出现高血压危象仅行活检后放弃手术。例11，术中及术后表现均平稳。
3 讨论
由于嗜铬细胞瘤自身的病理特点，使手术的风险加大，正确的围手术期处理是保证手术顺利实施、康复的关键。结合本组病理，作者就以下问题进行讨论。
3.1 术前临床分型与术前用药 在有条件的单位可测定血中儿茶酚胺的具体成分。无条件者则可结合临床表现判断肿瘤分泌儿茶酚胺的大致成分[1]。E型因肾上腺素对β受体作用强于α受体故收缩压增高强于舒张压，伴心率加快、面红、多汗。该型术前准备应在α受体阻滞剂使用一周后加用β受体阻滞剂，这样既可中断肿瘤分泌肾上腺素对β受体的激活作用，又可防止过早使用β阻滞剂时因α受体阻滞不全导致的充血性心衰。近年来人们发现Ca2+阻滞剂可以抑制儿茶酚胺的释放及其他加压物质如血管紧张素、血管加压素引起的血管收缩，防止心肌缺血坏死，故颇受重视[2，3]。从本组有限的病例来看Ca2+阻滞剂的使用使术中及术后过程更为平稳。因此，对嗜铬细胞瘤的围手术期处理除注意α受体阻滞剂外，也应注意β及钙通道阻滞剂的使用。
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3.2 DA型的围手术期处理 从本组资料来看，恶性嗜铬细胞瘤均属DA型，其临床特点是症状不明显甚至无症状，而在术中的过程却极不平稳。这与恶性嗜铬细胞瘤所分泌的加压物质有关，由于多巴胺的血流重新分布作用，其他加压药物的升压作用并未充分体现，因此仅用α阻滞剂并不能充分扩张血管床，术后可能导致低血压危象。因此对该类病例的术前扩容更应充分，钙通道阻滞剂的使用是十分必要的。
3.3 术前容量负荷的补充 有人主张容量负荷的补充可在术前一天完成[4]，笔者认为可提前至术前1周。在使用了α受体阻滞剂后血压下降提示血管床的扩张，补液的解剖与生理基础已具备。而病人在肾功能良好的情况下补入一定量的液体，加入护心药物并无加重心脏负担之虞。血容量的逐渐增加只会有利于心脏功能的恢复，而血容量也因此得到稳定的保证。术中血压的下降幅度降低可减少术中超量补液，降低急性肺水肿的发生率，维护心脏功能。
3.4 术中血压管理 术中血压面临的二个相反问题：血压的骤升与骤降。因此平均动脉压与中心静脉压的监测十分重要。降压采用硝普钠，升压则根据分型选用相应的拟肾上腺药。药物配成较高浓度通过微量泵输入体内，血压控制良好，并且达到最小剂量原则。硬膜外麻醉对手术也是安全有效的。
, 百拇医药
3.5 术后处理 术后病人均维持一液体通道与通过微量泵的拟肾上腺药物相连接。根据病人平均动脉压、中心静脉压及尿量调节补液速度与拟肾上腺药物量。
参考文献
1 吴德诚.嗜铬细胞瘤.见：吴阶平主编.泌尿外科.山东：山东科学技术出版社，1993.1003～
1007
2 鲍镇美，姜永金，于 力.调整细胞浆Ca2+处理嗜铬细胞瘤.中华泌尿外科杂志，1993，14：78
3 鲍镇美，姜永金.钙阻断剂控制嗜铬细胞瘤高血压.中华泌尿外科杂志，1990，11：288
4 苏建堂，尤国才，睦元庚，等.嗜铬细胞瘤的围手术期处理.中华泌尿外科杂志，1996，17：
225
19981202 收稿, http://www.100md.com
单位：衡阳医学院第一附属医院(衡阳 421001)
关键词：嗜铬细胞瘤；监护；围手术期*
湖南医学/990406 摘 要 【目的】探讨嗜铬细胞瘤的围手术期的治疗安全性。【方法】本文对11例嗜铬细胞瘤的临床治疗进行总结，尤其对扩容方法及术中、术后血压管理进行分析。【结果】9例临床预后良好，1例死亡，1例放弃手术。【结论】在围手术期治疗中，应根据临床分型选用血管活性药，尤其是β-受体与钙通道阻滞剂的使用更为重要；对症状不明显者更应高度重视。
Perioperative Management of Pheochromocytoma
LUO Zhigang, LI Jiefang, CAI Xiaojian,et al
, 百拇医药
Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Hengyang Medical College,Hengyang,421001
Abstract 【Objective】To investigate the safety of treatment for pheochromocytoma (PCMCT) during its perioperative period.【Methods】The clinical treatment of 11 cases with PCMCT was summarized,the method of vasodilatation and blood pressure control during and after operation were especially analyzed.【Results】nine cases showed good prognosis clinically,1 case died and operation was given up in one case. 【Conclusions】Vasoactive durgs used during perioperative period of PCMCT should be chosen according to its clinical types.It is particularly important for the administration of β-adrenoceptor antagonists and calcium ion passage blockers.We should pay much attention to those patients without clear symptoms.
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Key words pheochromocytoma; custodial care; perioperative period*
手术是治疗嗜铬细胞瘤的首选方法，其妥善的围手术期处理是保证手术成功的惟一有效措施。本院1994～1998年收治嗜铬细胞瘤11例，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，男7例，女4例，均系成人。2例无症状恶性者术前未能确诊(1例系膀胱异位瘤成功切除；1例诊断为肾上极肿瘤，术中放弃手术)。此2例未行术前处理。其余均根据临床表现及生化检查进行了术前儿茶酚胺分型 [1]：分泌去甲肾上腺素者为NE型，主要表现为收缩压与舒张压均增高，面色苍白，共2例；分泌肾上腺素者为E型，主要表现为面色潮红、多汗、心动过速，以收缩压升高为主，共4例；症状不明显及有症状，儿茶酚胺多为多巴胺及其他血管收缩物质者为DA型，共5例(2例未做术前准备)，且术后病理切片诊断均为恶性嗜铬细胞瘤。
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1.2 术前血压的控制与扩容 9例进行了术前准备的患者根据其临床分型选用不同的药物配伍进行准备，其方案见附表。术前血压降至正常水平，术前1周起每日输注生理盐水及10%葡萄糖各500 ml，加入ATP等护心药物。术前一日加输右旋糖酐500 ml，每日监测血压变化。
附表 术前药物准备方案术前药物准备方案 病例
分型
α-阻滞剂
β-阻滞剂
Ca2+阻滞剂
性质
预后
1
, 百拇医药
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酚苄明1月
未 用
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良好
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哌唑嗪1月
心得安1周
心痛定2周
良性
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3
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哌唑嗪2周
心得安术晨
心痛定2周
良性
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哌唑嗪2周
心得安1周
心痛定2周
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良好
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死亡
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DA
术前未确诊
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未用药
术中放弃手术
恶性
失访
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磅胱异位瘤，术前未确诊
手术切除
恶性
良好
1.3 术中术后管理 所有病人均在硬膜外麻醉下接受手术，例1～9，在术中的生命体征监测主要为中心静脉压与平均动脉压。降压药物选用硝普钠，升压药物根据术前分型选用相应的拟肾上腺药物，DA型根据术中心率选药，心率快者用NE，反之用E。血压调节药物以高浓度通过微量输液泵控制使用。肿瘤切除前超量补液1 500～2 000 ml。其中输血量在0～400 ml。术后继续监测中心静脉压与平均动脉压，保留一液体通道接微量泵控制的血管活性药物。
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2 结果
本组例2～8，手术中及术后经过平稳，平均动脉压波动小于20 mmHg，例1在术后30 min出现血压下降，经给予去甲肾上腺素后迅速好转。例1～8，均于术后10 d内出院。例9，在切下肿块后血压立即下降为0，给予去甲肾上腺素后血压回升，但终因无法有效控制血压而死亡。例10，因术前未能确诊，术中探查出现高血压危象仅行活检后放弃手术。例11，术中及术后表现均平稳。
3 讨论
由于嗜铬细胞瘤自身的病理特点，使手术的风险加大，正确的围手术期处理是保证手术顺利实施、康复的关键。结合本组病理，作者就以下问题进行讨论。
3.1 术前临床分型与术前用药 在有条件的单位可测定血中儿茶酚胺的具体成分。无条件者则可结合临床表现判断肿瘤分泌儿茶酚胺的大致成分[1]。E型因肾上腺素对β受体作用强于α受体故收缩压增高强于舒张压，伴心率加快、面红、多汗。该型术前准备应在α受体阻滞剂使用一周后加用β受体阻滞剂，这样既可中断肿瘤分泌肾上腺素对β受体的激活作用，又可防止过早使用β阻滞剂时因α受体阻滞不全导致的充血性心衰。近年来人们发现Ca2+阻滞剂可以抑制儿茶酚胺的释放及其他加压物质如血管紧张素、血管加压素引起的血管收缩，防止心肌缺血坏死，故颇受重视[2，3]。从本组有限的病例来看Ca2+阻滞剂的使用使术中及术后过程更为平稳。因此，对嗜铬细胞瘤的围手术期处理除注意α受体阻滞剂外，也应注意β及钙通道阻滞剂的使用。
, http://www.100md.com
3.2 DA型的围手术期处理 从本组资料来看，恶性嗜铬细胞瘤均属DA型，其临床特点是症状不明显甚至无症状，而在术中的过程却极不平稳。这与恶性嗜铬细胞瘤所分泌的加压物质有关，由于多巴胺的血流重新分布作用，其他加压药物的升压作用并未充分体现，因此仅用α阻滞剂并不能充分扩张血管床，术后可能导致低血压危象。因此对该类病例的术前扩容更应充分，钙通道阻滞剂的使用是十分必要的。
3.3 术前容量负荷的补充 有人主张容量负荷的补充可在术前一天完成[4]，笔者认为可提前至术前1周。在使用了α受体阻滞剂后血压下降提示血管床的扩张，补液的解剖与生理基础已具备。而病人在肾功能良好的情况下补入一定量的液体，加入护心药物并无加重心脏负担之虞。血容量的逐渐增加只会有利于心脏功能的恢复，而血容量也因此得到稳定的保证。术中血压的下降幅度降低可减少术中超量补液，降低急性肺水肿的发生率，维护心脏功能。
3.4 术中血压管理 术中血压面临的二个相反问题：血压的骤升与骤降。因此平均动脉压与中心静脉压的监测十分重要。降压采用硝普钠，升压则根据分型选用相应的拟肾上腺药。药物配成较高浓度通过微量泵输入体内，血压控制良好，并且达到最小剂量原则。硬膜外麻醉对手术也是安全有效的。
, 百拇医药
3.5 术后处理 术后病人均维持一液体通道与通过微量泵的拟肾上腺药物相连接。根据病人平均动脉压、中心静脉压及尿量调节补液速度与拟肾上腺药物量。
参考文献
1 吴德诚.嗜铬细胞瘤.见：吴阶平主编.泌尿外科.山东：山东科学技术出版社，1993.1003～
1007
2 鲍镇美，姜永金，于 力.调整细胞浆Ca2+处理嗜铬细胞瘤.中华泌尿外科杂志，1993，14：78
3 鲍镇美，姜永金.钙阻断剂控制嗜铬细胞瘤高血压.中华泌尿外科杂志，1990，11：288
4 苏建堂，尤国才，睦元庚，等.嗜铬细胞瘤的围手术期处理.中华泌尿外科杂志，1996，17：
225
19981202 收稿, http://www.100md.com
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