前交叉韧带胫骨附着部撕脱性骨折26例
作者：谭俊铭 冯水云 梁再跃 王宝虎 杨德兴
单位：解放军第九八医院骨一科 浙江湖州 313000
关键词：前交叉韧带；骨折；胫骨；应力位片
前交叉韧带胫骨附着部撕脱性骨折26例
摘要 本文探讨26例前交叉韧带胫骨附着部撕脱性骨折的疗效。 11例行钢丝内固定术，15例行保守治疗。所有病人在治疗前和治疗后两年，在最大作用力下行Lachman应力位摄片，根据双膝对比得出患膝胫骨前移程度。根据Lysholm评分系统进行评分，手术病人由术前平均62分升高到93分，保守治疗病人由平均72分升高到90分，优良率达92%。在考虑骨折分型的基础上，在应力位片双膝胫骨前移差异>3mm和常规前后位片骨折块向上移位>3mm有手术指征，同时手术亦要考虑患者症状的严重程度、合并症。
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Avulsion Fracture of the Anterior Cruciate Ligament Adhering on t he Tibia-A Report of 26 Cases
Tan Junming, Feng Shuiyun, Liang Zaiyao, et al.
The Department Orth opaedic , The 98th Hospital of PLA，Huzhou, Zhejiang，313000.
Abstract Twenty-six patients who had a avulsion fractur e of the anterior cruciate lig ament adhering on the tibia were reviewed.The operative procedures which co nsisted of wire fixation of the fragment were done in 11 cases and conservativ e treatment were done in 15 cases.All patients had measured with stress radiographs of Lach man test between pretreatment and follow-up two years later, the testing paramet ers compared with knees were the extent of anterior of the injuried knees at max imum manual force.All knees were evaluated with the s cale of Lysholm.The mean score of the operative patients increased from 62 points preoperatively to 93 points postoperatively, and conservative pa tients increased from 72 points to 90 points.The excellent or good rate was 92% .Measuring with the stress radiographs and comparing with other physical e xamination，Lachman test has more sensitivity.Considering the classification of the degree of fractured fragment displacement, we used a differenc e between the injuried and the normal knee by 3mm or more at str ess radiographs and a superior 3mm or moredisplacement of fragment at anterioposterior radiograph as an operative indication.At the same time, operati ve treatment must consider the degree of symptoms and complications.
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Key words Anterior cruciate ligament(ACL)；Fracture；Ti bia；Stress radiography.
关于前交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折的专题报道较少。我院从1993年2月～1996年1月收治26例26膝此类损伤，并全部得到随访。本文拟对Lachman试验的临床意义及手术适应证的选择进行讨论，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男18例，女8例，年龄16～52岁，平均32岁。左膝10例，右膝16例。手术治疗11例，保守治疗15例。根据Meyer等[1]的分型，本组Ⅰ型4例，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例，Ⅳ型1例。Ⅰ型、大部分Ⅱ型、少部分Ⅲ型行保守治疗，Ⅳ型和大部分Ⅲ型、少部分Ⅱ型行手术治疗。
治疗方法：急性创伤21例(手术9例)，亚急性创伤5例(手术2例)。11例手术距受伤时间为5～32d，平均10.5d。均采用钢丝内固定原位修复术。术中膝关节探查见：半月板损伤4例，内侧副韧带股骨附着部撕脱性骨折1例，内侧副韧带撕裂1例。术中行半月板修复3例，部分切除1例，内侧副韧带内固定及修复各1例。术后均立即行CPM功能锻炼(30～60°)，共3～4周，平均每天6～8h，至患膝活动度基本正常后行长腿石膏外固定2～3周，其中白天拆除石膏行功能锻炼。保守治疗病人行关节穿刺消肿后，行长腿石膏屈膝20～30°位外固定 4～6周，石膏外固定期间行患肢的等长收缩锻炼。治疗后平均17周恢复日常活动。
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测量方法：所有病人在治疗前及治疗后两年，常规双膝关节摄片后、在Lachman试验下摄双膝关节应力侧位片，摄片时患者仰卧屈膝15°位并双下肢肌肉放松，检查者在小腿三头肌后向胫前行最大作用力后摄片。在侧位片自胫骨平台最前缘作一直线与胫骨轴线平行并向上延长，测量股骨髁前缘到此线距离，通过比较而测得健膝应力位、患膝静态位和应力位胫骨前移情况。手术病人同时在麻醉下和切开关节腔后行Lachman试验检查，进一步了解胫骨前移和撕脱性骨折块向上移位情况。
2 结 果
Lysholm膝关节评分[2]是特别设计用于膝关节韧带手术治疗后的评估，能准确地描述膝关节功能。总评分为100分。评分95～100示正常(优秀) ，84～94示体育活动后有不适症状(良好)，少于84示日常活动后有不适症状(可)。一般而言，在年青病人因ACL撕裂行重建术后，平均得分90～92分就显示膝关节功能近似正常，治疗效果满意[3]。本组病人随访2～6年(平均3年2月) 。本组随访24 月示，手术病人由术前平均62分提高到术后93分，保守治疗病人由平均72分提高到90分。手术病人有1例(已行内侧半月板部分切除术)在体育活动后感觉膝关节内侧疼痛、肿胀、髌股间有轻度捻发音，但经休息后症状明显缓解，复查X线示髌股关节间、内侧胫骨平台有骨赘和软骨下硬化骨形成。保守治疗病人有2例分别于治疗后13月和15月，因日常活动后膝关节内侧疼痛、肿胀、交锁、行走不适而行膝关节探查。结果2例均为内侧半月板损伤行部分切除，其中1例伴关节内游离体而行摘除。保守治疗病人有1例膝关节屈曲活动度较健侧差20°。此4例病人随访24月示评分在80～88分。
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手术病人术前Lachman 患膝应力位片示胫骨前移Ⅰ～Ⅲ°，静态位胫骨前移0～Ⅰ°，应力位双胫骨前移差异>3mm有9例，而轴移试验阳性8例、阴性3例；术后2年患膝应力位片示胫骨前移0～Ⅰ°，静态位示胫骨前移0°，而轴移试验阳性1例、阴性10例(见表1、2)。保守治疗病人治疗前后患膝静态位片示胫骨前移均≤3cm，应力位片示治疗前移位0°4例、Ⅰ°11例，治疗后两年应力位片示0°13例、Ⅰ°2例；治疗前应力位双胫骨前移差异Ⅰ°4例，治疗后两年应力位双胫骨前移差异Ⅰ°仅1例(见表1、2)。保守病人治疗前轴移试验阳性4例、阴性11例，治疗后两年仍有1例轴移试验阳性。说明Lach man应力位摄片在判断膝关节不稳定方面较静态位和轴移试验敏感。
表1 静态和应力位片示患膝胫骨前移情况
分级移位
胫骨前移情况
静态位
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应力位
术前
术后2年
治疗前
治疗后2年
0
5
11
0
9
Ⅰ
6
0
6
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2
Ⅱ
0
0
4
0
Ⅲ
0
0
1
0
Ⅳ
0
0
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0
0
注：分级移位：0级：≤3mm，Ⅰ级：3～5mm，Ⅱ级5～7mm，Ⅲ级：7～10mm，Ⅳ级>10mm。
表2 双膝应力侧位片胫骨前移差异情况
分级移位
胫骨前移差异
手术治疗
保守治疗
术前
术后2年
治疗前
治疗后2年
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0
2
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3 讨 论
3.1 Lachman试验在评定ACL胫骨附着部撕脱性骨折中的作用 临床在判断ACL断裂而引起膝关节不稳定时，常用Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验等评定[4]。但在所有这些检查中，Lachman试验被认为是评估ACL松弛最准确的检查[5]。我们所有病例常规于治疗前及治疗后两年，在Lachman试验下摄双膝关节最大应力侧位片，通过与静态位和与健侧膝关节的比较，并扣除X线放大率的影响，得出胫骨前移及差异和骨折块向上移位的情况。根据Bach[6],Daniel[7、8]等三个实验对567例正常膝关节的研究，认为99%的膝关节其侧一侧移位差异小于3mm；同时Steiner等[9]对正常膝关节的双侧行KT-1000 关节活动仪检查示其差异≤3mm,这样的结论与临床在识别正常与ACL撕裂膝关节的结果是一致的。一般认为[6、9、10]，出现创伤性关节积血、有时穿刺抽得含有脂肪小滴的积血、在最大作用力下双胫骨前移差异>3mm，便可诊断ACL撕裂；当然平片和CT亦能诊断ACL胫骨附着部撕脱性骨折。但本研究目的是了解Lachman应力位片在临床中的作用。本组手术病人术前有9例双膝应力位片示胫骨前移差异均>3mm，最大一例差异达9 .5mm，而双膝静态位片示仅有2例其移位差异>3mm；保守治疗病人静态位片示双膝胫骨前移差异均≤3mm，而应力位片示有4例其差异>3mm，这可能与滑膜、半月板等组织的保护作用，在常规平片上未及明显的胫骨前移位，但在应力位上却能明确胫骨前移情况。这充分说明Lachman试验在诊断ACL撕裂的作用。
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本组有2例Ⅲ-A型年青病人，其侧方应力位片示胫骨前移差异<3mm，但常规前后位片示骨折块向上移位大于3mm；另一例Ⅱ型年青病人，前后位片示骨折块向上移位<3mm，但双膝应力位胫骨前移差异>3mm，此3例病人行手术治疗。另有2例Ⅱ型和2例Ⅲ-A型病人，其双膝应力位胫骨前移差异>3mm，但考虑骨折对位和患者要求而行保守治疗。
11例手术病人，结合术前和术中Lachman试验进行分析，发现在麻醉和膝前切口髌韧带张力进一步减低的情况下，患膝胫骨前移和骨折块向上移位均较术前有明显的升高。此结果与Dahlstedt等[11]的研究相一致，所以Lachman检查在麻醉下有更高的敏感性。
轴移试验是ACL撕裂后与陷落感产生症状有关。其检查要由有经验的医师施行，并对急性ACL撕裂病人适用，这样检出的阳性率才能较高[10]。本组病人治疗后轴移试验均有不同程度的好转，但随访仍有2 例阳性。
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3.2 手术适应证的选择 关于ACL撕裂的治疗，临床上一直存在争议。王亦璁[12]和Kannus[13]认为：ACL完全撕裂、虽未引起急性不稳定，都不应以保守治疗为首选，保守治疗的选择主要是韧带不完全撕裂。刘振英[1]通过对25例儿童胫骨棘骨折分析后认为：手术适应证的掌握为骨折移位严重或骨片有翻转、以及骨折间隙有半月板嵌入的病例。而ACL损伤后治疗不当，由于膝关节功能退化、继发性半月板损伤和创伤性膝关节炎等病变，导致膝关节晚期不稳定。[14]。所以，根据我们的治疗体会，在充分考虑骨折分型的基础上，结合静态位和最大应力位膝关节摄片检查，对于静态位片示骨折块向上移位大于3mm和双膝应力位胫骨前移差异大于3 mm的病人，可作为相对手术指征。本组有2例年青病人，静态位片示Ⅲ-A型骨折，但因骨折块向上移位大于3mm而行手术治疗。同时单纯孤立的ACL损伤，从严格意义上可能不存在， ACL撕裂病人常常有1/3合并内侧结构紊乱，如内侧半月板损伤等[4、10]；近来MRI研究示在创伤后，膝关节常常合并广泛骨的损伤，即使临床检查和关节镜下亦不能被检测[4]。所以临床上还要充分考虑合并症的可能，必要时可手术探查，尽可能不要漏诊和误治。Seitz等[14]阐述了ACL撕裂后，由于半月板损伤带来的影响，强调了半月板在阻止胫骨前移和晚期不稳定方面的重要作用。所以要重视合并症的诊断和治疗。对于症状严重影响日常生活和体育活动，有明显膝关节不稳定征象的可以考虑手术治疗。尤其对年青及运动员、体力劳动者，手术治疗宜积极；但对老年、要求活动不大的病人，治疗上宜趋向保守。
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关于手术时机的选择，对于ACL胫骨附着部撕脱性骨折并具有手术指征的病人，手术治疗宜早，以防止晚期关节不稳定和骨关节炎的发生；同时[10]因胫骨附着部ACL直径一般>1cm，早期手术较晚期相对容易，钢丝固定效果确切可靠，但仍需精确复位。术后要进行有效膝关节活动和肌肉功能锻炼，因为早期锻炼较石膏固定能使患者康复更快，遗留关节疼痛等症状的可能性更小[15]；同时，如果大腿肌肉力量能够得到充分保留，膝关节功能就能得到进一步提高[13]。
本组病人平均随访3年2月，优良率达92%，总的疗效满意。当然，本文的分析中，由于骨折本身合并症，如半月板损伤修复和部分切除、内侧副韧带损伤修复、治疗前后膝关节的退行性变等因素均影响预后和临床观察。这是本文的不足之处。
参考文献
1 刘振英，蔡迎.儿童胫骨棘撕脱骨折(附25例报告).中华骨科杂志，1995；15:423.
, 百拇医药
2 Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of Knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med, 1982；10:150.
3 Plancher KD, Steadman JR, Briggs KK, et al. Reconstruction of the an terior cruciate ligament in patients who are at least forty years old:A long-ter m follow-up and outcome study. J Bone Joint Surg(Am), 1998；80:193.
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5 Jonsson T, Althoff B, Peterson L, et al. Clinical diagnosis of ru p tures of the anterior cruciate ligament:A comparative study of the Lachman test and the anterior drawer sign. Am J Sports Med,1982；10:100.
6 Bach BR Jr, Warren RF,Flynn WM, et al. Arthrometric evaluation of knees that have a torn anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg(Am), 1990； 72:1304
7 Daniel DM, Stone ML,Sachs R, et al. Instrumented measurement of ante rior knee laxity in patients with acute anterior cruciate disruption. Am J Sport s Med, 1985；13:401.
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8 Daniel DM, Malcom LL, Losse G, et al. Instrumented measurement of an terior laxity of the knee. J Bone Joint Surg (Am), 1985；67:720.
9 Steiner ME, Brown C, Zarins B, et al. Measuremetn of anterior-poster i a displacement of the knee: A comparison of the results with instrumented device s and clinical examination. J Bone Joint Surg (Am), 1990；72:1313.
10 Dandy DJ. Management of reptures of the anterior cruciate ligament. 中华骨科杂志，1995；15:280.
, 百拇医药
11 Dahlstedt LJ, Dalen N. Knee laxity in cruciate ligament injury:valu e of examination under anesthesia. Acta Orthop, Scandinavica, 1989；60:181.
12 王亦璁, 孟继懋, 郭子恒主编.骨与关节损伤.第2版，北京：人民卫生出版社, 1996, 168.
13 Kannus P, Jarvinen M. Conservatively treated tears of th e anterior cruciate ligament:Long-term results.J Bone Joint Surg (Am), 1987；69: 1007.
14 Seitz H, Schlenz I, Muller E, et al. Anterior instability of the kn e e despite an intensive rehabilitation program. Clin Orthop, 1996；328:163.
15 Daniel DB, Thomas LW, Brian JG, et al. Anthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament with use of autogeneous pattela r- ligament grafts:Result after 24 to 42 months.J Bone Joint Surg (Am), 1993；75:1 353.
(收稿：1999-01-01), 百拇医药
单位：解放军第九八医院骨一科 浙江湖州 313000
关键词：前交叉韧带；骨折；胫骨；应力位片
前交叉韧带胫骨附着部撕脱性骨折26例
摘要 本文探讨26例前交叉韧带胫骨附着部撕脱性骨折的疗效。 11例行钢丝内固定术，15例行保守治疗。所有病人在治疗前和治疗后两年，在最大作用力下行Lachman应力位摄片，根据双膝对比得出患膝胫骨前移程度。根据Lysholm评分系统进行评分，手术病人由术前平均62分升高到93分，保守治疗病人由平均72分升高到90分，优良率达92%。在考虑骨折分型的基础上，在应力位片双膝胫骨前移差异>3mm和常规前后位片骨折块向上移位>3mm有手术指征，同时手术亦要考虑患者症状的严重程度、合并症。
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Avulsion Fracture of the Anterior Cruciate Ligament Adhering on t he Tibia-A Report of 26 Cases
Tan Junming, Feng Shuiyun, Liang Zaiyao, et al.
The Department Orth opaedic , The 98th Hospital of PLA，Huzhou, Zhejiang，313000.
Abstract Twenty-six patients who had a avulsion fractur e of the anterior cruciate lig ament adhering on the tibia were reviewed.The operative procedures which co nsisted of wire fixation of the fragment were done in 11 cases and conservativ e treatment were done in 15 cases.All patients had measured with stress radiographs of Lach man test between pretreatment and follow-up two years later, the testing paramet ers compared with knees were the extent of anterior of the injuried knees at max imum manual force.All knees were evaluated with the s cale of Lysholm.The mean score of the operative patients increased from 62 points preoperatively to 93 points postoperatively, and conservative pa tients increased from 72 points to 90 points.The excellent or good rate was 92% .Measuring with the stress radiographs and comparing with other physical e xamination，Lachman test has more sensitivity.Considering the classification of the degree of fractured fragment displacement, we used a differenc e between the injuried and the normal knee by 3mm or more at str ess radiographs and a superior 3mm or moredisplacement of fragment at anterioposterior radiograph as an operative indication.At the same time, operati ve treatment must consider the degree of symptoms and complications.
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Key words Anterior cruciate ligament(ACL)；Fracture；Ti bia；Stress radiography.
关于前交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折的专题报道较少。我院从1993年2月～1996年1月收治26例26膝此类损伤，并全部得到随访。本文拟对Lachman试验的临床意义及手术适应证的选择进行讨论，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男18例，女8例，年龄16～52岁，平均32岁。左膝10例，右膝16例。手术治疗11例，保守治疗15例。根据Meyer等[1]的分型，本组Ⅰ型4例，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例，Ⅳ型1例。Ⅰ型、大部分Ⅱ型、少部分Ⅲ型行保守治疗，Ⅳ型和大部分Ⅲ型、少部分Ⅱ型行手术治疗。
治疗方法：急性创伤21例(手术9例)，亚急性创伤5例(手术2例)。11例手术距受伤时间为5～32d，平均10.5d。均采用钢丝内固定原位修复术。术中膝关节探查见：半月板损伤4例，内侧副韧带股骨附着部撕脱性骨折1例，内侧副韧带撕裂1例。术中行半月板修复3例，部分切除1例，内侧副韧带内固定及修复各1例。术后均立即行CPM功能锻炼(30～60°)，共3～4周，平均每天6～8h，至患膝活动度基本正常后行长腿石膏外固定2～3周，其中白天拆除石膏行功能锻炼。保守治疗病人行关节穿刺消肿后，行长腿石膏屈膝20～30°位外固定 4～6周，石膏外固定期间行患肢的等长收缩锻炼。治疗后平均17周恢复日常活动。
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测量方法：所有病人在治疗前及治疗后两年，常规双膝关节摄片后、在Lachman试验下摄双膝关节应力侧位片，摄片时患者仰卧屈膝15°位并双下肢肌肉放松，检查者在小腿三头肌后向胫前行最大作用力后摄片。在侧位片自胫骨平台最前缘作一直线与胫骨轴线平行并向上延长，测量股骨髁前缘到此线距离，通过比较而测得健膝应力位、患膝静态位和应力位胫骨前移情况。手术病人同时在麻醉下和切开关节腔后行Lachman试验检查，进一步了解胫骨前移和撕脱性骨折块向上移位情况。
2 结 果
Lysholm膝关节评分[2]是特别设计用于膝关节韧带手术治疗后的评估，能准确地描述膝关节功能。总评分为100分。评分95～100示正常(优秀) ，84～94示体育活动后有不适症状(良好)，少于84示日常活动后有不适症状(可)。一般而言，在年青病人因ACL撕裂行重建术后，平均得分90～92分就显示膝关节功能近似正常，治疗效果满意[3]。本组病人随访2～6年(平均3年2月) 。本组随访24 月示，手术病人由术前平均62分提高到术后93分，保守治疗病人由平均72分提高到90分。手术病人有1例(已行内侧半月板部分切除术)在体育活动后感觉膝关节内侧疼痛、肿胀、髌股间有轻度捻发音，但经休息后症状明显缓解，复查X线示髌股关节间、内侧胫骨平台有骨赘和软骨下硬化骨形成。保守治疗病人有2例分别于治疗后13月和15月，因日常活动后膝关节内侧疼痛、肿胀、交锁、行走不适而行膝关节探查。结果2例均为内侧半月板损伤行部分切除，其中1例伴关节内游离体而行摘除。保守治疗病人有1例膝关节屈曲活动度较健侧差20°。此4例病人随访24月示评分在80～88分。
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手术病人术前Lachman 患膝应力位片示胫骨前移Ⅰ～Ⅲ°，静态位胫骨前移0～Ⅰ°，应力位双胫骨前移差异>3mm有9例，而轴移试验阳性8例、阴性3例；术后2年患膝应力位片示胫骨前移0～Ⅰ°，静态位示胫骨前移0°，而轴移试验阳性1例、阴性10例(见表1、2)。保守治疗病人治疗前后患膝静态位片示胫骨前移均≤3cm，应力位片示治疗前移位0°4例、Ⅰ°11例，治疗后两年应力位片示0°13例、Ⅰ°2例；治疗前应力位双胫骨前移差异Ⅰ°4例，治疗后两年应力位双胫骨前移差异Ⅰ°仅1例(见表1、2)。保守病人治疗前轴移试验阳性4例、阴性11例，治疗后两年仍有1例轴移试验阳性。说明Lach man应力位摄片在判断膝关节不稳定方面较静态位和轴移试验敏感。
表1 静态和应力位片示患膝胫骨前移情况
分级移位
胫骨前移情况
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注：分级移位：0级：≤3mm，Ⅰ级：3～5mm，Ⅱ级5～7mm，Ⅲ级：7～10mm，Ⅳ级>10mm。
表2 双膝应力侧位片胫骨前移差异情况
分级移位
胫骨前移差异
手术治疗
保守治疗
术前
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3.1 Lachman试验在评定ACL胫骨附着部撕脱性骨折中的作用 临床在判断ACL断裂而引起膝关节不稳定时，常用Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验等评定[4]。但在所有这些检查中，Lachman试验被认为是评估ACL松弛最准确的检查[5]。我们所有病例常规于治疗前及治疗后两年，在Lachman试验下摄双膝关节最大应力侧位片，通过与静态位和与健侧膝关节的比较，并扣除X线放大率的影响，得出胫骨前移及差异和骨折块向上移位的情况。根据Bach[6],Daniel[7、8]等三个实验对567例正常膝关节的研究，认为99%的膝关节其侧一侧移位差异小于3mm；同时Steiner等[9]对正常膝关节的双侧行KT-1000 关节活动仪检查示其差异≤3mm,这样的结论与临床在识别正常与ACL撕裂膝关节的结果是一致的。一般认为[6、9、10]，出现创伤性关节积血、有时穿刺抽得含有脂肪小滴的积血、在最大作用力下双胫骨前移差异>3mm，便可诊断ACL撕裂；当然平片和CT亦能诊断ACL胫骨附着部撕脱性骨折。但本研究目的是了解Lachman应力位片在临床中的作用。本组手术病人术前有9例双膝应力位片示胫骨前移差异均>3mm，最大一例差异达9 .5mm，而双膝静态位片示仅有2例其移位差异>3mm；保守治疗病人静态位片示双膝胫骨前移差异均≤3mm，而应力位片示有4例其差异>3mm，这可能与滑膜、半月板等组织的保护作用，在常规平片上未及明显的胫骨前移位，但在应力位上却能明确胫骨前移情况。这充分说明Lachman试验在诊断ACL撕裂的作用。
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本组有2例Ⅲ-A型年青病人，其侧方应力位片示胫骨前移差异<3mm，但常规前后位片示骨折块向上移位大于3mm；另一例Ⅱ型年青病人，前后位片示骨折块向上移位<3mm，但双膝应力位胫骨前移差异>3mm，此3例病人行手术治疗。另有2例Ⅱ型和2例Ⅲ-A型病人，其双膝应力位胫骨前移差异>3mm，但考虑骨折对位和患者要求而行保守治疗。
11例手术病人，结合术前和术中Lachman试验进行分析，发现在麻醉和膝前切口髌韧带张力进一步减低的情况下，患膝胫骨前移和骨折块向上移位均较术前有明显的升高。此结果与Dahlstedt等[11]的研究相一致，所以Lachman检查在麻醉下有更高的敏感性。
轴移试验是ACL撕裂后与陷落感产生症状有关。其检查要由有经验的医师施行，并对急性ACL撕裂病人适用，这样检出的阳性率才能较高[10]。本组病人治疗后轴移试验均有不同程度的好转，但随访仍有2 例阳性。
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3.2 手术适应证的选择 关于ACL撕裂的治疗，临床上一直存在争议。王亦璁[12]和Kannus[13]认为：ACL完全撕裂、虽未引起急性不稳定，都不应以保守治疗为首选，保守治疗的选择主要是韧带不完全撕裂。刘振英[1]通过对25例儿童胫骨棘骨折分析后认为：手术适应证的掌握为骨折移位严重或骨片有翻转、以及骨折间隙有半月板嵌入的病例。而ACL损伤后治疗不当，由于膝关节功能退化、继发性半月板损伤和创伤性膝关节炎等病变，导致膝关节晚期不稳定。[14]。所以，根据我们的治疗体会，在充分考虑骨折分型的基础上，结合静态位和最大应力位膝关节摄片检查，对于静态位片示骨折块向上移位大于3mm和双膝应力位胫骨前移差异大于3 mm的病人，可作为相对手术指征。本组有2例年青病人，静态位片示Ⅲ-A型骨折，但因骨折块向上移位大于3mm而行手术治疗。同时单纯孤立的ACL损伤，从严格意义上可能不存在， ACL撕裂病人常常有1/3合并内侧结构紊乱，如内侧半月板损伤等[4、10]；近来MRI研究示在创伤后，膝关节常常合并广泛骨的损伤，即使临床检查和关节镜下亦不能被检测[4]。所以临床上还要充分考虑合并症的可能，必要时可手术探查，尽可能不要漏诊和误治。Seitz等[14]阐述了ACL撕裂后，由于半月板损伤带来的影响，强调了半月板在阻止胫骨前移和晚期不稳定方面的重要作用。所以要重视合并症的诊断和治疗。对于症状严重影响日常生活和体育活动，有明显膝关节不稳定征象的可以考虑手术治疗。尤其对年青及运动员、体力劳动者，手术治疗宜积极；但对老年、要求活动不大的病人，治疗上宜趋向保守。
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关于手术时机的选择，对于ACL胫骨附着部撕脱性骨折并具有手术指征的病人，手术治疗宜早，以防止晚期关节不稳定和骨关节炎的发生；同时[10]因胫骨附着部ACL直径一般>1cm，早期手术较晚期相对容易，钢丝固定效果确切可靠，但仍需精确复位。术后要进行有效膝关节活动和肌肉功能锻炼，因为早期锻炼较石膏固定能使患者康复更快，遗留关节疼痛等症状的可能性更小[15]；同时，如果大腿肌肉力量能够得到充分保留，膝关节功能就能得到进一步提高[13]。
本组病人平均随访3年2月，优良率达92%，总的疗效满意。当然，本文的分析中，由于骨折本身合并症，如半月板损伤修复和部分切除、内侧副韧带损伤修复、治疗前后膝关节的退行性变等因素均影响预后和临床观察。这是本文的不足之处。
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(收稿：1999-01-01), 百拇医药