1993年-1998年临床分离多重耐药菌耐药监测分析
作者：张秀珍 高杰 宣天芝
单位：卫生部北京医院(100730)
关键词：1993年～1998年；临床分离菌；耐药监测
首都医药990430摘要 目的：对1993年～1998年临床分离致病菌耐药监测结果作综合分析，为临床合理使用抗生素提供科学依据。方法：用纸片扩散法测定细菌对抗生素的耐药性，并用WHONET软件作分析。结果：共收集4675株临床分离细菌作分析。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)分离率6年以来分别为38%、42%、47%、52%、56%、58%，MRS株耐药率远高于甲氧西林敏感株(MSS)；耐万古霉素肠球菌分离率为5%，屎肠球菌耐药率远高于粪肠球菌；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产超广谱酶(ESBL)的代表株，约为5%，ESBL菌株应报告所有三代头孢菌素和氨曲南耐药，含酶抑制剂的复方制剂对其有较好的抗菌活性；对嗜麦芽窄食单胞菌敏感性较好的抗生素分别为多西霉素、替卡西林/克拉维酸和复方新诺明；鲍曼不动杆菌对含舒巴坦的复方制剂有较好的敏感率；对绿脓假单胞菌治疗应参考本单位药敏试验作出决定；淋病奈瑟菌对头孢曲松耐药率达24%，对环丙沙星耐药率达72%。结论：细菌耐药性逐年增长，耐药监测十分必要。
, http://www.100md.com
抗生素在医院内广泛使用，拯救了许多病人的生命，但聪明的细菌无一例外地学会了与新的抗生素相对抗的策略，随时适应新的环境，改变自己，造成了临床医生在治疗中的困难。
目前世界各国都在关注耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、产β内酰胺酶的嗜血杆菌及对革兰氏阴性杆菌中产诱导酶、产超广谱酶的耐药趋势，世界卫生组织自1976年设立的WHONET工程号召各临床微生物实验室拿起耐药监测的武器，迎接细菌向人类的挑战。
本文收集自1993年～1998年本院临床分离细菌耐药监测资料，并按细菌耐药机制分别对各类菌株的耐药性作一综合分析，为临床医生经验用药提供一些参考资料。
材料与方法
1 材料
1.1 培养基 M-H(Mueller-Hintun)琼脂，用于快生长细菌药敏试验。BMHA(Blood Mueller Hintun Arga)琼脂(M-H琼脂+5%羊血)用于肺炎链球菌药敏试验。HTM用于嗜血杆菌药敏试验。
, 百拇医药
1.2 药敏纸片 购于英国Oxoid或法国生物梅里埃公司。
1.3 菌株来源 临床标本分离细菌并经自动细菌鉴定系统VITEK或API鉴定。选择鉴定值在95%以上者作为本次监测菌株。
2 实验方法
2.1 用纸片扩散法作抗生素耐药试验，按美国临床实验室国家标准化委员会(NCCLS)每年检订后标准作判断结果。
2.2 β-内酰胺酶的分析，采用Oxoid公司生产的Nitrocegin纸片每片含量为10ug～15ug，测试方法按产品说明进行。
2.3 质量保证 每周用ATcc25922、ATcc27853标准菌株对所试药敏纸片作质量控制，结果均要求居NCCLS规定的抑菌圈范围之内。
, 百拇医药 2.4 数据分析 所获试验数据用WHONET3或WHOET4软件进行分析。
实验结果
1 临床分离主要致病菌
自1993年～1998年共收集临床分离菌株4675株，其中葡萄球菌873株、肠球菌310株、大肠埃希菌625株、克雷伯菌638株、肠杆菌513株、不动杆菌473株、绿脓假单胞菌930株、嗜麦芽窄食单胞菌74株、流感嗜血杆菌137株、肺炎链球菌53株和淋病奈瑟菌49株。
在4675株菌中病房分离菌占70%、门诊分离菌占30%。病房分离菌中占前三位的分别是绿脓假单胞菌、大肠埃希菌和凝固酶阴性的葡萄球菌；门诊分离菌中占前三位的分别是嗜血杆菌、大肠埃希菌和凝固酶阴性葡萄球菌。
2 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的耐药性
, 百拇医药
MRS是医院感染的重要病原菌，自1993年～1998年分离率均在47%～58%之间。NCCLS指南规定“凡MRS菌株应对全部β-内酰胺类抗菌药报告耐药，包括青霉素类、头孢类、复方制剂及碳青霉烯类抗生素，即使体外试验敏感的，但体内疗效是不佳的”〔1〕。因此MRS是一种多重耐药株。表1结果提示以下三点：
2.1 病房分离菌耐药率高于门诊分离细菌。
2.2 MRS菌耐药率远高于MSS(甲氧西林敏感葡萄球菌)菌株。
2.3 MRS菌株对除β-内酰胺类以外的抗菌药的耐药率也随之升高。
表1结果还提示当感染MRS菌株时，最佳选择是万古霉素、替考拉宁等糖肽类的抗生素。6年中未检出万古霉素的葡萄球菌。
表1 门诊及病房分离葡萄球菌对15种抗素的耐药率差异 (%) 抗生素
, http://www.100md.com
MRSA(208株)
MSSA(239株)
MRSCoN(243株)
MSSCoN(183株)
名 称
门诊
病房
门诊
病房
门诊
病房
门诊
病房
, http://www.100md.com
青霉素G
100
100
43
80.4
100
100
92.6
78.0
苯唑青霉素
100
100
0.0
, 百拇医药
0.0
100
100
0.0
0.0
氨苄西林
100
100
43.0
79.6
96.2
99.6
57.8
, http://www.100md.com
75.0
哌拉西林
100
82.6
39.3
45.5
42.3
51.3
5.0
30.0
氨苄西林/舒巴坦
20
62.0
, http://www.100md.com
0.0
0.6
0.0
19.3
0.0
0.3
头孢呋辛
60
69.4
0.0
3.6
26.9
41.3
, 百拇医药
0.0
0.7
亚胺培南
56.3
86.3
0.0
3.6
23.1
27.5
0.0
0.4
头孢他啶
78.5
, 百拇医药
80.0
0.0
1.8
46.2
59.5
2.4
3.1
头孢哌酮
40
57.0
0.0
1.2
0.0
, 百拇医药
22.1
0.0
3.0
头孢唑啉
20
72.2
0.0
0.6
7.7
34.6
0.0
0.4
头孢噻肟
, http://www.100md.com
60
70.2
0.0
1.8
23.1
42.4
0.0
5.0
头孢曲松
60
79.2
0.0
4.2
, 百拇医药
34.6
55.8
0.0
5.3
庆大霉素
80
90.0
3.6
10.1
34.6
69.8
9.8
30
, 百拇医药
环丙沙星
40
74.4
10.7
11.0
46.2
62.0
17.1
28.0
万古霉素
0.0
0.0
0.0
, 百拇医药
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
3 肠球菌的耐药性
肠球菌是条件致病菌，可引起软组织、腹腔的伤口感染，甚至入血造成菌血症。耐万古霉素的肠球菌(VRE)和对高浓度庆大霉素耐药的肠球菌常呈现多重耐药。表2结果提示，屎肠球菌的耐药率远高于粪肠球菌；屎肠球菌中VRE占5.5%，粪肠球菌中VRE占3.0%；在耐常规庆大霉素药敏试验的肠球菌中有70%以上是耐高浓度庆大霉素。NCCLS规定“凡高耐氨基糖苷类药物的肠球菌，氨基糖苷类与青霉素或氨苄西林联合用药无效”〔1〕。表2 粪肠球菌及屎肠球菌对9种抗生素耐药率差异(%) 抗生素名称
, 百拇医药
屎肠球菌
R
(80株)
I
粪肠球菌
R
(230株)
I
青霉素G
86.0
0.0
9.0
0.0
, 百拇医药
氨苄西林
63.7
0.0
3.0
0.0
哌拉西林
58.4
10.5
6.0
6.0
氨苄西林/舒巴坦
63.0
5.3
, 百拇医药
16.0
1.6
亚胺培南
73.8
0.0
3.0
3.0
庆大霉素(10μg/片)
94.7
0.0
77.3
3.7
庆大霉素(120μg/片)
, 百拇医药
66.0
0.0
56.8
0.0
环丙沙星
88.9
11.5
66.0
31.0
万古霉素
5.5
5.2
3.0
, http://www.100md.com
51.0
4 产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)细菌的耐药性
产ESBL细菌的代表菌主要有大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌〔2〕，这二种菌中产酶株约占5%～8%，各地区和单位稍不同。
ESBL是一种多重耐药菌株，NCCLS规定，凡ESBL细菌应报告所有三代头孢菌素和氨曲南为耐药，不管体外试验是否耐药。表3结果提示，亚胺培南、头孢他啶、阿米卡星和阿莫西林/克拉维酸对大肠埃希菌有很好抗菌活性，但大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率达58.2%，并自1993年～1998年耐药率逐渐上升，自38.4%或至58.4%，这一结果与北京市5家医院监测结果相仿〔3〕。克雷伯菌对各种抗生素的总体耐药率远低于大肠埃希菌。表3 可能产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌的耐药率(%) 抗生素名称
大肠埃希菌
, 百拇医药
门诊
(625)
病房
克雷伯菌
门诊
(638)
病房
氨苄西林
70.9
79.7
94.0
99.0
哌拉西林
, 百拇医药
57.0
60.0
12.0
28.3
阿莫西林/克拉维酸
15.0
30.0
5.0
10.7
头孢呋辛
20.3
18.9
10.0
, 百拇医药
22.7
亚胺培南
6.0
0.0
0.0
0.7
头孢他啶
3.0
6.0
0.0
2.0
头孢哌酮
15.2
, 百拇医药
22.0
10.0
19.5
头孢唑啉
21.5
28.0
14.0
27.9
头孢噻肟
11.4
15.0
6.0
15.9
, http://www.100md.com
头孢曲松
12.7
15.0
6.0
10.0
阿米卡星
2.5
5.2
0.0
2.9
环丙沙星
58.2
60.5
, 百拇医药
2.0
8.2
5 产诱导酶细菌的耐药性
表4结果提示肠杆菌属细菌和聚团肠杆菌对含酶抑制剂复方制剂耐药率较高，分别为51.0%和30%，对它们敏感覆盖率较高的前4种抗菌药为亚胺培南、头孢他啶、阿米卡星和环丙沙星。表4 可能产诱导酶细菌的耐药率(%) 抗生素名称
肠杆菌属
R
(513株)
I
聚团肠杆菌
R
, 百拇医药
(63株)
I
氨苄西林
91.0
4.0
80.0
7.8
头孢唑啉
88.0
7.0
40.0
2.1
头孢呋辛
, 百拇医药
33.0
12.0
29.1
4.0
哌拉西林
11.0
11.0
28.0
2.1
头孢他啶
8.0
0.0
5.0
, http://www.100md.com
0.0
头孢哌酮
11.0
11.0
20.0
10.0
头孢噻肟
13.0
8.0
20.0
10.0
头孢曲松
12.0
, 百拇医药
9.0
20.0
10.0
氨苄西林/舒巴坦
51.0
9.2
30.0
4.6
亚胺培南
1.0
1.0
0.6
0.0
, 百拇医药
庆大霉素
28.0
0.0
20.0
2.0
阿米卡星
8.0
2.0
6.0
4.0
复方磺胺
20.0
0.0
, http://www.100md.com
/
/
环丙沙星
12.0
2.2
10.0
4.0
6 嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性
嗜麦芽窄食单胞菌的主要耐药机制是产生金属锌酶和碳青霉烯酶，对多种抗生素产生高度耐药性，包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类和碳青霉烯类抗生素，表5结果也证实了这一点。对嗜麦芽窄食单胞菌敏感覆盖率较好的抗生素依次是多西霉素、替卡西林/克拉维酸和复方新诺明。表5 74株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率
, http://www.100md.com 耐药率(%)
抗生素名称
R
I
氨苄西林
100
0.0
哌拉西林
88.0
5.0
替卡西林/克拉维酸
4.6
0.0
, http://www.100md.com
氨苄西林/舒巴坦
90
2.0
头孢唑啉
100
0.0
头孢哌酮
69.0
21.0
头孢呋辛
100
0.0
头孢他啶
, http://www.100md.com
76.0
2.0
头孢噻肟
98.0
2.0
头孢曲松
100
0.0
亚胺培南
98.0
2.0
庆大霉素
80.0
, 百拇医药
2.0
阿米卡星
95.0
0.0
环丙沙星
41.0
19.0
多西霉素
3.6
0.0
复方新诺明
13.0
0.0
, http://www.100md.com
7 鲍曼不动杆菌的耐药性表6 473株鲍曼不动杆菌对13种抗生素的耐药率
耐药率(%)
抗生素名称
R
I
氨苄西林
8.0
5.0
氨苄西林/舒巴坦
9.6
4.8
哌拉西林
, http://www.100md.com
31.0
39.0
头孢唑啉
98.0
0.0
头孢呋辛
61.0
16.0
头孢哌酮
77.0
22.0
头孢曲松
20.0
, http://www.100md.com
63.0
头孢噻肟
13.0
73.0
头孢他啶
8.0
8.0
亚胺培南
5.0
0.0
环丙沙星
9.0
2.0
, 百拇医药
庆大霉素
19.1
1.2
阿米卡星
2.0
2.0
在临床分离菌中鲍曼不动杆菌占不动杆菌属细菌的70%以上，由于其有多种耐药机制包括产灭活酶，外膜通透性降低等，导致对抗菌药的耐受性增强，表6结果显示鲍曼不动杆菌对青霉素类药物敏感率较高的是氨苄西林/舒巴坦，耐药率为9.6%；在头孢菌素类中头孢他啶的耐药率仍<10%；亚胺培南耐药率为5%；对阿米卡星耐药率仅2%。
8 绿脓假单胞菌的耐药性
表7提示不同医院分离出绿脓假单胞菌对常用的6种抗绿脓药物的耐药率差别很大。本院分离的975株绿脓假单胞菌中对哌拉西林的耐药率已达41.0%，但对亚胺培南、阿米卡星和头孢他啶还具有较好的敏感性。表7中各医院耐药率的差异提示临床医生，应参考本单位耐药试验结果决定用药。表7 不同医院分离的绿脓假单胞菌耐药率差异(%) 抗生素名称
, 百拇医药
北京
医院
北京友
谊医院
朝阳
医院
协和
医院
哌拉西林
41.0
9.0
12.8
21.8
, 百拇医药
头孢他啶
20.5
9.0
1.6
18.0
头孢哌酮
36.4
7.9
4.0
21.8
阿米卡星
15.0
7.3
, http://www.100md.com
7.2
15.0
环丙沙星
25.1
8.6
4.0
6.0
亚胺培南
4.5
4.5
4.0
20.3
9 几种苛养细菌的耐药性
, http://www.100md.com
以往被认为对所有抗生素都敏感的苛养菌对各种抗生素也产生了耐药性，耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)在全球广泛传播，1997年在20届国际化疗会议上各国和各地区报告PRP的发生率分别为美国40%、西班牙50%、智利25%、南非50%、日本37%、香港45%、南韩77%，本次调查中PRP占4.1%，被调查的菌株对14种抗生素均保持较好的敏感性，但仍应密切关注其耐药性的发展。表8 三种苛养细菌对14种抗生素的耐药率(%) 抗生素
流感嗜血杆菌(137)
肺炎链球菌(53)
淋病奈瑟菌(49)
名称
R
I
R
, 百拇医药
I
R
I
青霉素G
15.5
0.0
4.1
0.0
/
/
氨苄西林
5.0
4.0
, 百拇医药 0.7
3.4
4.0
0.0
哌拉西林
3.0
1.0
0.0
0.0
0.0
4.0
氨苄西林/舒巴坦
11.5
, 百拇医药
0.0
0.0
0.0
3.6
0.0
头孢呋辛
0.0
1.0
0.0
0.0
12.0
4.0
亚胺培南
, http://www.100md.com
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
头孢他啶
12.0
0.0
0.0
0.0
12.0
0.0
, 百拇医药
头孢哌酮
0.0
3.0
0.0
3.4
0.0
0.0
头孢唑啉
1.0
23.0
0.5
1.0
0.0
, 百拇医药
0.0
头孢噻肟
4.0
0.0
0.6
0.0
12.0
0.0
头孢曲松
7.0
0.0
0.0
1.7
, 百拇医药
24.0
0.0
环丙沙星
16.0
0.0
11.6
23.7
72.0
0.0
头孢克罗
0.0
2.4
0.0
, 百拇医药
0.0
/
/
表8结果显示第二代头孢菌素包括头孢呋辛、头孢克罗和头孢唑啉，对流感嗜血杆菌保持极好的敏感性，耐药率均在0%～1%之间。提示临床选择第二代头孢菌素或青霉素类抗生素治疗流感嗜血杆菌感染是可行的。
淋病奈瑟菌虽对绝大多数抗生素仍保持很好的抗菌活性，但已对头孢曲松产生24%的耐药率，对环丙沙星有72%耐药率。讨 论
1 本次调查资料表7结果表明北京4家医院所分离的绿脓假单胞菌对常用6种抗生素的耐药率差异很大，如头孢他啶在北京医院达20.5%，而朝阳医院仅1.6%、301医院5.6%、友谊医院9%。而对亚胺培南、北京医院所分离的绿脓假单胞菌对他的耐药率仅4.5%，协和医院耐药率最高已达20.3%，这种差异可能与不同医院对绿脓假单胞菌感染症所选一线治疗药物种类不同有关。
, 百拇医药
2 本资料中ICU病房和普通病房所分离菌株对各种抗生素的耐药性截然不同，这可能是ICU的特点，大量广谱抗生素的经验治疗造成严重的选择性压力；频繁的创伤性医疗操作，细菌耐药遗传因素的互相交换，不同耐药菌株在病人之间的流传；ICU危重病人无力抵抗外源细菌的寄居和大量繁殖，特别是革兰阴性杆菌及葡萄球菌；ICU床位通常比较密集，医务人员接触频繁，促使水平传播的增加；感染部位有大量细菌堆积，组织穿透力差，所以使ICU本身成为一个传播中心，耐药株比普通病房多，耐药率也要高〔5〕。
3 大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率逐渐上升居高不下，从1993年至1998年耐药率分别为36%、48%、53%、55%、58%和60.5%，而且其中有60%是高度耐药菌株，这可能与近几年喹诺酮类药物使用量大大增加有关，也提示大肠埃希菌感染症在经验用药时不应把环丙沙星作为一线用药。
4 根据本次耐药结果提议鲍曼不动杆菌感染证可用含舒巴坦的复方制剂；嗜麦芽窄食单胞菌感染可用多西霉素、替卡西林/克拉维酸和复方磺酸胺作为首选药物或与环丙沙星、头孢他啶联合用药，可能会产生较好的疗效。
, 百拇医药
参考文献
1 NCCLS.Performance standards for Antrimicrobial Susceptibility Testing;Eighth informa tional supplement,1998,M2-A6 M7-A4.
2 Jacoby GA & medeiros A A. More extended-spectram β-lactamases.Antimicrob Agents Chemother,1991,35:1697
3 张秀珍，王辉，胡云建.北京五家医院5374株菌对18种抗生素的敏感性.中华医学杂志，1997，77(7)：543
4 Vila J.marcos ,Marcof, et al. In vitro antimicrobial Production of β-lactamases, aminoglycoside modifying enzymes,and chloramphenicol acetyltransferase by and susceptibility of clinical isolates of acinetobacter baumanni.Anticrob Agents chemother,1993,37:138
4 陈民钧主编.临床微生物最新资料.1995，1(2)：7, 百拇医药
单位：卫生部北京医院(100730)
关键词：1993年～1998年；临床分离菌；耐药监测
首都医药990430摘要 目的：对1993年～1998年临床分离致病菌耐药监测结果作综合分析，为临床合理使用抗生素提供科学依据。方法：用纸片扩散法测定细菌对抗生素的耐药性，并用WHONET软件作分析。结果：共收集4675株临床分离细菌作分析。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)分离率6年以来分别为38%、42%、47%、52%、56%、58%，MRS株耐药率远高于甲氧西林敏感株(MSS)；耐万古霉素肠球菌分离率为5%，屎肠球菌耐药率远高于粪肠球菌；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产超广谱酶(ESBL)的代表株，约为5%，ESBL菌株应报告所有三代头孢菌素和氨曲南耐药，含酶抑制剂的复方制剂对其有较好的抗菌活性；对嗜麦芽窄食单胞菌敏感性较好的抗生素分别为多西霉素、替卡西林/克拉维酸和复方新诺明；鲍曼不动杆菌对含舒巴坦的复方制剂有较好的敏感率；对绿脓假单胞菌治疗应参考本单位药敏试验作出决定；淋病奈瑟菌对头孢曲松耐药率达24%，对环丙沙星耐药率达72%。结论：细菌耐药性逐年增长，耐药监测十分必要。
, http://www.100md.com
抗生素在医院内广泛使用，拯救了许多病人的生命，但聪明的细菌无一例外地学会了与新的抗生素相对抗的策略，随时适应新的环境，改变自己，造成了临床医生在治疗中的困难。
目前世界各国都在关注耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、产β内酰胺酶的嗜血杆菌及对革兰氏阴性杆菌中产诱导酶、产超广谱酶的耐药趋势，世界卫生组织自1976年设立的WHONET工程号召各临床微生物实验室拿起耐药监测的武器，迎接细菌向人类的挑战。
本文收集自1993年～1998年本院临床分离细菌耐药监测资料，并按细菌耐药机制分别对各类菌株的耐药性作一综合分析，为临床医生经验用药提供一些参考资料。
材料与方法
1 材料
1.1 培养基 M-H(Mueller-Hintun)琼脂，用于快生长细菌药敏试验。BMHA(Blood Mueller Hintun Arga)琼脂(M-H琼脂+5%羊血)用于肺炎链球菌药敏试验。HTM用于嗜血杆菌药敏试验。
, 百拇医药
1.2 药敏纸片 购于英国Oxoid或法国生物梅里埃公司。
1.3 菌株来源 临床标本分离细菌并经自动细菌鉴定系统VITEK或API鉴定。选择鉴定值在95%以上者作为本次监测菌株。
2 实验方法
2.1 用纸片扩散法作抗生素耐药试验，按美国临床实验室国家标准化委员会(NCCLS)每年检订后标准作判断结果。
2.2 β-内酰胺酶的分析，采用Oxoid公司生产的Nitrocegin纸片每片含量为10ug～15ug，测试方法按产品说明进行。
2.3 质量保证 每周用ATcc25922、ATcc27853标准菌株对所试药敏纸片作质量控制，结果均要求居NCCLS规定的抑菌圈范围之内。
, 百拇医药 2.4 数据分析 所获试验数据用WHONET3或WHOET4软件进行分析。
实验结果
1 临床分离主要致病菌
自1993年～1998年共收集临床分离菌株4675株，其中葡萄球菌873株、肠球菌310株、大肠埃希菌625株、克雷伯菌638株、肠杆菌513株、不动杆菌473株、绿脓假单胞菌930株、嗜麦芽窄食单胞菌74株、流感嗜血杆菌137株、肺炎链球菌53株和淋病奈瑟菌49株。
在4675株菌中病房分离菌占70%、门诊分离菌占30%。病房分离菌中占前三位的分别是绿脓假单胞菌、大肠埃希菌和凝固酶阴性的葡萄球菌；门诊分离菌中占前三位的分别是嗜血杆菌、大肠埃希菌和凝固酶阴性葡萄球菌。
2 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的耐药性
, 百拇医药
MRS是医院感染的重要病原菌，自1993年～1998年分离率均在47%～58%之间。NCCLS指南规定“凡MRS菌株应对全部β-内酰胺类抗菌药报告耐药，包括青霉素类、头孢类、复方制剂及碳青霉烯类抗生素，即使体外试验敏感的，但体内疗效是不佳的”〔1〕。因此MRS是一种多重耐药株。表1结果提示以下三点：
2.1 病房分离菌耐药率高于门诊分离细菌。
2.2 MRS菌耐药率远高于MSS(甲氧西林敏感葡萄球菌)菌株。
2.3 MRS菌株对除β-内酰胺类以外的抗菌药的耐药率也随之升高。
表1结果还提示当感染MRS菌株时，最佳选择是万古霉素、替考拉宁等糖肽类的抗生素。6年中未检出万古霉素的葡萄球菌。
表1 门诊及病房分离葡萄球菌对15种抗素的耐药率差异 (%) 抗生素
, http://www.100md.com
MRSA(208株)
MSSA(239株)
MRSCoN(243株)
MSSCoN(183株)
名 称
门诊
病房
门诊
病房
门诊
病房
门诊
病房
, http://www.100md.com
青霉素G
100
100
43
80.4
100
100
92.6
78.0
苯唑青霉素
100
100
0.0
, 百拇医药
0.0
100
100
0.0
0.0
氨苄西林
100
100
43.0
79.6
96.2
99.6
57.8
, http://www.100md.com
75.0
哌拉西林
100
82.6
39.3
45.5
42.3
51.3
5.0
30.0
氨苄西林/舒巴坦
20
62.0
, http://www.100md.com
0.0
0.6
0.0
19.3
0.0
0.3
头孢呋辛
60
69.4
0.0
3.6
26.9
41.3
, 百拇医药
0.0
0.7
亚胺培南
56.3
86.3
0.0
3.6
23.1
27.5
0.0
0.4
头孢他啶
78.5
, 百拇医药
80.0
0.0
1.8
46.2
59.5
2.4
3.1
头孢哌酮
40
57.0
0.0
1.2
0.0
, 百拇医药
22.1
0.0
3.0
头孢唑啉
20
72.2
0.0
0.6
7.7
34.6
0.0
0.4
头孢噻肟
, http://www.100md.com
60
70.2
0.0
1.8
23.1
42.4
0.0
5.0
头孢曲松
60
79.2
0.0
4.2
, 百拇医药
34.6
55.8
0.0
5.3
庆大霉素
80
90.0
3.6
10.1
34.6
69.8
9.8
30
, 百拇医药
环丙沙星
40
74.4
10.7
11.0
46.2
62.0
17.1
28.0
万古霉素
0.0
0.0
0.0
, 百拇医药
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
3 肠球菌的耐药性
肠球菌是条件致病菌，可引起软组织、腹腔的伤口感染，甚至入血造成菌血症。耐万古霉素的肠球菌(VRE)和对高浓度庆大霉素耐药的肠球菌常呈现多重耐药。表2结果提示，屎肠球菌的耐药率远高于粪肠球菌；屎肠球菌中VRE占5.5%，粪肠球菌中VRE占3.0%；在耐常规庆大霉素药敏试验的肠球菌中有70%以上是耐高浓度庆大霉素。NCCLS规定“凡高耐氨基糖苷类药物的肠球菌，氨基糖苷类与青霉素或氨苄西林联合用药无效”〔1〕。表2 粪肠球菌及屎肠球菌对9种抗生素耐药率差异(%) 抗生素名称
, 百拇医药
屎肠球菌
R
(80株)
I
粪肠球菌
R
(230株)
I
青霉素G
86.0
0.0
9.0
0.0
, 百拇医药
氨苄西林
63.7
0.0
3.0
0.0
哌拉西林
58.4
10.5
6.0
6.0
氨苄西林/舒巴坦
63.0
5.3
, 百拇医药
16.0
1.6
亚胺培南
73.8
0.0
3.0
3.0
庆大霉素(10μg/片)
94.7
0.0
77.3
3.7
庆大霉素(120μg/片)
, 百拇医药
66.0
0.0
56.8
0.0
环丙沙星
88.9
11.5
66.0
31.0
万古霉素
5.5
5.2
3.0
, http://www.100md.com
51.0
4 产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)细菌的耐药性
产ESBL细菌的代表菌主要有大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌〔2〕，这二种菌中产酶株约占5%～8%，各地区和单位稍不同。
ESBL是一种多重耐药菌株，NCCLS规定，凡ESBL细菌应报告所有三代头孢菌素和氨曲南为耐药，不管体外试验是否耐药。表3结果提示，亚胺培南、头孢他啶、阿米卡星和阿莫西林/克拉维酸对大肠埃希菌有很好抗菌活性，但大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率达58.2%，并自1993年～1998年耐药率逐渐上升，自38.4%或至58.4%，这一结果与北京市5家医院监测结果相仿〔3〕。克雷伯菌对各种抗生素的总体耐药率远低于大肠埃希菌。表3 可能产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌的耐药率(%) 抗生素名称
大肠埃希菌
, 百拇医药
门诊
(625)
病房
克雷伯菌
门诊
(638)
病房
氨苄西林
70.9
79.7
94.0
99.0
哌拉西林
, 百拇医药
57.0
60.0
12.0
28.3
阿莫西林/克拉维酸
15.0
30.0
5.0
10.7
头孢呋辛
20.3
18.9
10.0
, 百拇医药
22.7
亚胺培南
6.0
0.0
0.0
0.7
头孢他啶
3.0
6.0
0.0
2.0
头孢哌酮
15.2
, 百拇医药
22.0
10.0
19.5
头孢唑啉
21.5
28.0
14.0
27.9
头孢噻肟
11.4
15.0
6.0
15.9
, http://www.100md.com
头孢曲松
12.7
15.0
6.0
10.0
阿米卡星
2.5
5.2
0.0
2.9
环丙沙星
58.2
60.5
, 百拇医药
2.0
8.2
5 产诱导酶细菌的耐药性
表4结果提示肠杆菌属细菌和聚团肠杆菌对含酶抑制剂复方制剂耐药率较高，分别为51.0%和30%，对它们敏感覆盖率较高的前4种抗菌药为亚胺培南、头孢他啶、阿米卡星和环丙沙星。表4 可能产诱导酶细菌的耐药率(%) 抗生素名称
肠杆菌属
R
(513株)
I
聚团肠杆菌
R
, 百拇医药
(63株)
I
氨苄西林
91.0
4.0
80.0
7.8
头孢唑啉
88.0
7.0
40.0
2.1
头孢呋辛
, 百拇医药
33.0
12.0
29.1
4.0
哌拉西林
11.0
11.0
28.0
2.1
头孢他啶
8.0
0.0
5.0
, http://www.100md.com
0.0
头孢哌酮
11.0
11.0
20.0
10.0
头孢噻肟
13.0
8.0
20.0
10.0
头孢曲松
12.0
, 百拇医药
9.0
20.0
10.0
氨苄西林/舒巴坦
51.0
9.2
30.0
4.6
亚胺培南
1.0
1.0
0.6
0.0
, 百拇医药
庆大霉素
28.0
0.0
20.0
2.0
阿米卡星
8.0
2.0
6.0
4.0
复方磺胺
20.0
0.0
, http://www.100md.com
/
/
环丙沙星
12.0
2.2
10.0
4.0
6 嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性
嗜麦芽窄食单胞菌的主要耐药机制是产生金属锌酶和碳青霉烯酶，对多种抗生素产生高度耐药性，包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类和碳青霉烯类抗生素，表5结果也证实了这一点。对嗜麦芽窄食单胞菌敏感覆盖率较好的抗生素依次是多西霉素、替卡西林/克拉维酸和复方新诺明。表5 74株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率
, http://www.100md.com 耐药率(%)
抗生素名称
R
I
氨苄西林
100
0.0
哌拉西林
88.0
5.0
替卡西林/克拉维酸
4.6
0.0
, http://www.100md.com
氨苄西林/舒巴坦
90
2.0
头孢唑啉
100
0.0
头孢哌酮
69.0
21.0
头孢呋辛
100
0.0
头孢他啶
, http://www.100md.com
76.0
2.0
头孢噻肟
98.0
2.0
头孢曲松
100
0.0
亚胺培南
98.0
2.0
庆大霉素
80.0
, 百拇医药
2.0
阿米卡星
95.0
0.0
环丙沙星
41.0
19.0
多西霉素
3.6
0.0
复方新诺明
13.0
0.0
, http://www.100md.com
7 鲍曼不动杆菌的耐药性表6 473株鲍曼不动杆菌对13种抗生素的耐药率
耐药率(%)
抗生素名称
R
I
氨苄西林
8.0
5.0
氨苄西林/舒巴坦
9.6
4.8
哌拉西林
, http://www.100md.com
31.0
39.0
头孢唑啉
98.0
0.0
头孢呋辛
61.0
16.0
头孢哌酮
77.0
22.0
头孢曲松
20.0
, http://www.100md.com
63.0
头孢噻肟
13.0
73.0
头孢他啶
8.0
8.0
亚胺培南
5.0
0.0
环丙沙星
9.0
2.0
, 百拇医药
庆大霉素
19.1
1.2
阿米卡星
2.0
2.0
在临床分离菌中鲍曼不动杆菌占不动杆菌属细菌的70%以上，由于其有多种耐药机制包括产灭活酶，外膜通透性降低等，导致对抗菌药的耐受性增强，表6结果显示鲍曼不动杆菌对青霉素类药物敏感率较高的是氨苄西林/舒巴坦，耐药率为9.6%；在头孢菌素类中头孢他啶的耐药率仍<10%；亚胺培南耐药率为5%；对阿米卡星耐药率仅2%。
8 绿脓假单胞菌的耐药性
表7提示不同医院分离出绿脓假单胞菌对常用的6种抗绿脓药物的耐药率差别很大。本院分离的975株绿脓假单胞菌中对哌拉西林的耐药率已达41.0%，但对亚胺培南、阿米卡星和头孢他啶还具有较好的敏感性。表7中各医院耐药率的差异提示临床医生，应参考本单位耐药试验结果决定用药。表7 不同医院分离的绿脓假单胞菌耐药率差异(%) 抗生素名称
, 百拇医药
北京
医院
北京友
谊医院
朝阳
医院
协和
医院
哌拉西林
41.0
9.0
12.8
21.8
, 百拇医药
头孢他啶
20.5
9.0
1.6
18.0
头孢哌酮
36.4
7.9
4.0
21.8
阿米卡星
15.0
7.3
, http://www.100md.com
7.2
15.0
环丙沙星
25.1
8.6
4.0
6.0
亚胺培南
4.5
4.5
4.0
20.3
9 几种苛养细菌的耐药性
, http://www.100md.com
以往被认为对所有抗生素都敏感的苛养菌对各种抗生素也产生了耐药性，耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)在全球广泛传播，1997年在20届国际化疗会议上各国和各地区报告PRP的发生率分别为美国40%、西班牙50%、智利25%、南非50%、日本37%、香港45%、南韩77%，本次调查中PRP占4.1%，被调查的菌株对14种抗生素均保持较好的敏感性，但仍应密切关注其耐药性的发展。表8 三种苛养细菌对14种抗生素的耐药率(%) 抗生素
流感嗜血杆菌(137)
肺炎链球菌(53)
淋病奈瑟菌(49)
名称
R
I
R
, 百拇医药
I
R
I
青霉素G
15.5
0.0
4.1
0.0
/
/
氨苄西林
5.0
4.0
, 百拇医药 0.7
3.4
4.0
0.0
哌拉西林
3.0
1.0
0.0
0.0
0.0
4.0
氨苄西林/舒巴坦
11.5
, 百拇医药
0.0
0.0
0.0
3.6
0.0
头孢呋辛
0.0
1.0
0.0
0.0
12.0
4.0
亚胺培南
, http://www.100md.com
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
头孢他啶
12.0
0.0
0.0
0.0
12.0
0.0
, 百拇医药
头孢哌酮
0.0
3.0
0.0
3.4
0.0
0.0
头孢唑啉
1.0
23.0
0.5
1.0
0.0
, 百拇医药
0.0
头孢噻肟
4.0
0.0
0.6
0.0
12.0
0.0
头孢曲松
7.0
0.0
0.0
1.7
, 百拇医药
24.0
0.0
环丙沙星
16.0
0.0
11.6
23.7
72.0
0.0
头孢克罗
0.0
2.4
0.0
, 百拇医药
0.0
/
/
表8结果显示第二代头孢菌素包括头孢呋辛、头孢克罗和头孢唑啉，对流感嗜血杆菌保持极好的敏感性，耐药率均在0%～1%之间。提示临床选择第二代头孢菌素或青霉素类抗生素治疗流感嗜血杆菌感染是可行的。
淋病奈瑟菌虽对绝大多数抗生素仍保持很好的抗菌活性，但已对头孢曲松产生24%的耐药率，对环丙沙星有72%耐药率。讨 论
1 本次调查资料表7结果表明北京4家医院所分离的绿脓假单胞菌对常用6种抗生素的耐药率差异很大，如头孢他啶在北京医院达20.5%，而朝阳医院仅1.6%、301医院5.6%、友谊医院9%。而对亚胺培南、北京医院所分离的绿脓假单胞菌对他的耐药率仅4.5%，协和医院耐药率最高已达20.3%，这种差异可能与不同医院对绿脓假单胞菌感染症所选一线治疗药物种类不同有关。
, 百拇医药
2 本资料中ICU病房和普通病房所分离菌株对各种抗生素的耐药性截然不同，这可能是ICU的特点，大量广谱抗生素的经验治疗造成严重的选择性压力；频繁的创伤性医疗操作，细菌耐药遗传因素的互相交换，不同耐药菌株在病人之间的流传；ICU危重病人无力抵抗外源细菌的寄居和大量繁殖，特别是革兰阴性杆菌及葡萄球菌；ICU床位通常比较密集，医务人员接触频繁，促使水平传播的增加；感染部位有大量细菌堆积，组织穿透力差，所以使ICU本身成为一个传播中心，耐药株比普通病房多，耐药率也要高〔5〕。
3 大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率逐渐上升居高不下，从1993年至1998年耐药率分别为36%、48%、53%、55%、58%和60.5%，而且其中有60%是高度耐药菌株，这可能与近几年喹诺酮类药物使用量大大增加有关，也提示大肠埃希菌感染症在经验用药时不应把环丙沙星作为一线用药。
4 根据本次耐药结果提议鲍曼不动杆菌感染证可用含舒巴坦的复方制剂；嗜麦芽窄食单胞菌感染可用多西霉素、替卡西林/克拉维酸和复方磺酸胺作为首选药物或与环丙沙星、头孢他啶联合用药，可能会产生较好的疗效。
, 百拇医药
参考文献
1 NCCLS.Performance standards for Antrimicrobial Susceptibility Testing;Eighth informa tional supplement,1998,M2-A6 M7-A4.
2 Jacoby GA & medeiros A A. More extended-spectram β-lactamases.Antimicrob Agents Chemother,1991,35:1697
3 张秀珍，王辉，胡云建.北京五家医院5374株菌对18种抗生素的敏感性.中华医学杂志，1997，77(7)：543
4 Vila J.marcos ,Marcof, et al. In vitro antimicrobial Production of β-lactamases, aminoglycoside modifying enzymes,and chloramphenicol acetyltransferase by and susceptibility of clinical isolates of acinetobacter baumanni.Anticrob Agents chemother,1993,37:138
4 陈民钧主编.临床微生物最新资料.1995，1(2)：7, 百拇医药