十二指肠损伤23例诊治体会
作者：黄世锋
单位：广西柳州市工人医院外科 柳州 545005
关键词：
广西医科大学学报9904104
十二指肠损伤较少见，文献报道占腹部闭合性损伤的3.7%～5%[1，2]，但诊断及处理均较困难。我院1988年1月至1998年11月收治23例十二指肠损伤病人，均经手术治疗，效果满意。本文就其诊断及手术方式选择讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男20例，女3例。年龄14～58岁，平均36岁。损伤原因：车祸10例，上腹部被重物击伤3例，汽车方向盘损伤5例，高空坠落伤2例，脚踢或拳击伤2例，沙枪打伤1例。损伤部位：球部6例，降部11例，横部4例，升部2例。合并伤：仅2例为单纯损伤，余21例为合并伤。其中合并一个脏器伤10例，2个脏器伤者8例，3个脏器伤者3例，合并脏器伤中以胰腺伤最多，其余脏器依次为脾、肝、小肠。入院时伴休克14例，弥漫性腹膜炎8例。
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1.2 手术方式：行十二指肠损伤缝合修补加十二指肠减压12例，转流术5例(十二指肠憩室化2例，空肠Roux-y吻合术3例)，十二指肠修补加胆总管造口引流2例，带血管蒂、空肠浆肌层瓣膜转位修补加固4例。
1.3 结果：除1例因急性肾功能衰竭，ARDS死亡外，其余22例均痊愈出院，其中并发肺部感染4例，尿路感染5例，腹腔感染2例，全组无十二指肠瘘。
2 讨 论
2.1 十二指肠损伤的诊断：十二指肠损伤较少见，大多数与腹部其它脏器损伤同时发生，诊断较为困难。有作者报告28例，仅3例术前疑有十二指肠损伤[1]，本组23例，仅2例术前拟诊十二指肠损伤，余均经手术探查证实。分析误诊的原因：①十二指肠损伤早期症状体征较为隐蔽，尤其是腹膜后损伤者，早期症状往往不明显；②十二指肠位置深在且常伴有其它脏器同时受伤，本组21例为多器官损伤。其中2例剖腹探查发现腹腔少许血性液体，各脏器均无损伤，只见横结肠系膜根部有捻发感，其附近腹膜后有血肿，疑为十二指肠腹膜后损伤，即切开十二指肠外侧后腹膜探查，发现十二指肠降部后壁有0.6 cm×0.4 cm裂口，行裂口修补腹膜后引流及十二指肠减压术。术后病人痊愈出院。笔者体会，凡有上腹部严重创伤者，均应想到有十二指肠损伤之可能。术中探查不能满足于发现胃、肝、胆道及胰腺等十二指肠周围器官损伤，轻易结束探查。应想到有无十二指肠损伤。如术中发现十二指肠所在后腹膜和屈氏韧带处、横结肠、升结肠两两系膜根部有水肿、积气、胆汁感染时，均应仔细探查胰十二指肠，行Kocher切口，将十二指肠翻向内侧探查胰头后部和十二指肠后壁。十二指肠第四段损伤还要游离Treitz韧带才易发现，以防漏诊。
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2.2 手术方式的选择：对病程在10 h以内，腹腔感染较轻者，裂口小边缘整齐，血运良好，无张力者，仅行清创及单纯修补术，同时将胃管插到十二指肠缝合修补处，无需附加其它手术。本组12例行上述手术，均痊愈出院，如修补不十分满意者，应附加其它引流减压手术，如胃造瘘，或胆总管引流，这样可减少术后肠瘘的发生。对十二指肠破口较大或1/2周径以上时，破口较整齐，血运良好，且伤后10 h以内手术者，可行十二指肠破口与空肠Y形吻合。但十二指肠损伤严重或血运欠佳，不宜用此手术方式。如病人全身情况允许，可用十二指肠破裂口修补胃窦切除，胃空肠吻合(十二指肠憩室化)，目的使十二指肠旷置，将食物与消化液转流，利于十二指肠修补成功。对于严重十二指肠损伤，可行近端十二指肠、空肠端端吻合，或胰十二指肠切除等复杂手术[3，4]。由于该类手术创伤大、并发症多，故应慎重选用。近年来我们对4例采用空肠带血管蒂的浆肌层或全层瓣膜转位修补十二指肠损伤，再辅以逆行空肠造口、腹腔引流和十二指肠减压等措施，也可有效地保证修补成功，均痊愈出院。
2.4 术后处理：本组病例术后除有效抗生素预防感染和胃肠减压外均禁食6～8 d不等，待胃肠道功能恢复后，方可进食，术后用静脉营养，对预防十二指肠瘘有重要意义。
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参考文献
1 Ivatury RR,Nassoura ZE,Simon RJ,et al.Complex duodenal inguries.Sury Clin Nor Amer,1996,76:797
2 Asensio JA,Feliciano DV,Brit LD,et al.Managment of duodend mjuries.Cur Prob in Surg,1993,30:1 026
3 王炳煌，文慧媛.十二指肠损伤的诊断与手术选择.实用外科杂志，1991，11(7)：371
4 Lewins MF,Marthe M,Davil R,et al.Analysis of common misconceptions in diagnosis and treatment duodenal injury.Ann Sury,1980,191:697
收稿日期：1998-12-30, 百拇医药
单位：广西柳州市工人医院外科 柳州 545005
关键词：
广西医科大学学报9904104
十二指肠损伤较少见，文献报道占腹部闭合性损伤的3.7%～5%[1，2]，但诊断及处理均较困难。我院1988年1月至1998年11月收治23例十二指肠损伤病人，均经手术治疗，效果满意。本文就其诊断及手术方式选择讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男20例，女3例。年龄14～58岁，平均36岁。损伤原因：车祸10例，上腹部被重物击伤3例，汽车方向盘损伤5例，高空坠落伤2例，脚踢或拳击伤2例，沙枪打伤1例。损伤部位：球部6例，降部11例，横部4例，升部2例。合并伤：仅2例为单纯损伤，余21例为合并伤。其中合并一个脏器伤10例，2个脏器伤者8例，3个脏器伤者3例，合并脏器伤中以胰腺伤最多，其余脏器依次为脾、肝、小肠。入院时伴休克14例，弥漫性腹膜炎8例。
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1.2 手术方式：行十二指肠损伤缝合修补加十二指肠减压12例，转流术5例(十二指肠憩室化2例，空肠Roux-y吻合术3例)，十二指肠修补加胆总管造口引流2例，带血管蒂、空肠浆肌层瓣膜转位修补加固4例。
1.3 结果：除1例因急性肾功能衰竭，ARDS死亡外，其余22例均痊愈出院，其中并发肺部感染4例，尿路感染5例，腹腔感染2例，全组无十二指肠瘘。
2 讨 论
2.1 十二指肠损伤的诊断：十二指肠损伤较少见，大多数与腹部其它脏器损伤同时发生，诊断较为困难。有作者报告28例，仅3例术前疑有十二指肠损伤[1]，本组23例，仅2例术前拟诊十二指肠损伤，余均经手术探查证实。分析误诊的原因：①十二指肠损伤早期症状体征较为隐蔽，尤其是腹膜后损伤者，早期症状往往不明显；②十二指肠位置深在且常伴有其它脏器同时受伤，本组21例为多器官损伤。其中2例剖腹探查发现腹腔少许血性液体，各脏器均无损伤，只见横结肠系膜根部有捻发感，其附近腹膜后有血肿，疑为十二指肠腹膜后损伤，即切开十二指肠外侧后腹膜探查，发现十二指肠降部后壁有0.6 cm×0.4 cm裂口，行裂口修补腹膜后引流及十二指肠减压术。术后病人痊愈出院。笔者体会，凡有上腹部严重创伤者，均应想到有十二指肠损伤之可能。术中探查不能满足于发现胃、肝、胆道及胰腺等十二指肠周围器官损伤，轻易结束探查。应想到有无十二指肠损伤。如术中发现十二指肠所在后腹膜和屈氏韧带处、横结肠、升结肠两两系膜根部有水肿、积气、胆汁感染时，均应仔细探查胰十二指肠，行Kocher切口，将十二指肠翻向内侧探查胰头后部和十二指肠后壁。十二指肠第四段损伤还要游离Treitz韧带才易发现，以防漏诊。
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2.2 手术方式的选择：对病程在10 h以内，腹腔感染较轻者，裂口小边缘整齐，血运良好，无张力者，仅行清创及单纯修补术，同时将胃管插到十二指肠缝合修补处，无需附加其它手术。本组12例行上述手术，均痊愈出院，如修补不十分满意者，应附加其它引流减压手术，如胃造瘘，或胆总管引流，这样可减少术后肠瘘的发生。对十二指肠破口较大或1/2周径以上时，破口较整齐，血运良好，且伤后10 h以内手术者，可行十二指肠破口与空肠Y形吻合。但十二指肠损伤严重或血运欠佳，不宜用此手术方式。如病人全身情况允许，可用十二指肠破裂口修补胃窦切除，胃空肠吻合(十二指肠憩室化)，目的使十二指肠旷置，将食物与消化液转流，利于十二指肠修补成功。对于严重十二指肠损伤，可行近端十二指肠、空肠端端吻合，或胰十二指肠切除等复杂手术[3，4]。由于该类手术创伤大、并发症多，故应慎重选用。近年来我们对4例采用空肠带血管蒂的浆肌层或全层瓣膜转位修补十二指肠损伤，再辅以逆行空肠造口、腹腔引流和十二指肠减压等措施，也可有效地保证修补成功，均痊愈出院。
2.4 术后处理：本组病例术后除有效抗生素预防感染和胃肠减压外均禁食6～8 d不等，待胃肠道功能恢复后，方可进食，术后用静脉营养，对预防十二指肠瘘有重要意义。
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参考文献
1 Ivatury RR,Nassoura ZE,Simon RJ,et al.Complex duodenal inguries.Sury Clin Nor Amer,1996,76:797
2 Asensio JA,Feliciano DV,Brit LD,et al.Managment of duodend mjuries.Cur Prob in Surg,1993,30:1 026
3 王炳煌，文慧媛.十二指肠损伤的诊断与手术选择.实用外科杂志，1991，11(7)：371
4 Lewins MF,Marthe M,Davil R,et al.Analysis of common misconceptions in diagnosis and treatment duodenal injury.Ann Sury,1980,191:697
收稿日期：1998-12-30, 百拇医药