经后穹窿行阴式鞘内子宫切除术28例
作者：蒋福彦
单位：广西柳州市卫校附属医院 柳州 545005
关键词：
广西医科大学学报9904103
1997年至1998年9月，我科行子宫切除术95例，其中经后穹窿行阴式鞘内子宫切除术28例。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组应用阴式鞘内子宫切除28例，年龄38～60岁，平均49岁，均为已婚。生育1～6胎。子宫大小在10孕周左右，个别病例达12孕周。术前询问病史、临床及实验室检查、B超或诊断性刮宫检查，除外恶性病变。术后病理确诊：子宫肌瘤19例，子宫腺肌症6例，子宫脱垂3例。
1.2 手术方法：全部病例采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。将双侧小阴唇分别固定在大阴唇外侧，金属导尿管导尿后钳夹宫颈后唇，在宫颈阴道后穹窿反折部横向切开长约4 cm切口，用弯止血钳穿通子宫直肠反折达盆腔，横向撕开约8 cm，用皮钳依次钳夹子宫后壁，使宫底倒翻入阴道。如果肌瘤多或大，妨碍视野，则先剔出肌瘤。紧贴子宫钳夹双侧卵巢固有韧带及圆韧带，切断、缝扎，然后钳夹、切断、缝扎(双重)双侧子宫动、静脉，在宫颈内口水平子宫动静脉断端上方环形切断宫颈筋膜，保留宫颈外1/3鞘膜及部分肌层，将宫颈内2/3组织至宫颈外口全部切除。消毒阴道残端后，以0号肠线作两个“∞”字缝合阴道残端，再以7号线将宫颈鞘作间断缝合3针。出血处加强结扎。将直肠反折及膀胱反折中间固定一针。以0号肠线连续内翻缝合阴道后穹窿切口。阴道内塞碘仿纱条2条(保留48 h)。
, http://www.100md.com
2 结 果
手术过程顺利，无一例发生手术意外，手术时间60～150 min，平均90 min，出血量150～300 ml，平均200 ml，术后用抗生素3d，术后体温均在38℃以下。术后次日肛门排气，术后两天起床活动，1周出院。术后6个月复查随诊，了解术后恢复情况，未发现近期并发症。术后3个月夫妻性生活基本恢复如术前。
3 讨 论
子宫切除途径有：①经腹；②经阴道；③腹腔镜辅助的阴道子宫切除术。据英国报道[1]，因良性妇科病手术的病人中，经腹组,腹腔镜辅助的阴道子宫切除术组并发症比例较高，分别为9.1%和8.8%，经阴道组较低,为7.8%，腹腔镜辅助的阴道子宫切除术组以出血、血管神经或器官意外割裂伤相关的并发症最常见。经阴道组多出现少尿、无尿、急性肾衰等泌尿系统并发症，经腹组则以肠梗阻等胃肠并发症发生率较高。而阴式子宫切除术因其术后病率低，住院时间短，并发症少和康复快而优于腹式切除术。然而,阴式子宫切除术仅占子宫切除术的1/3[2]，阴式子宫切除术禁忌证为子宫与盆腔脏器粘连，子宫过大，盆腔情况查不清，以往有盆腔手术史，子宫活动差，盆腔疼痛，子宫内膜异位症或盆腔炎，以及诊断不明的附件包块等。值得注意的是，单纯子宫体积大并不是TVH的绝对禁忌证，子宫的形态以及肌瘤的生长部位对手术成功更为重要。子宫形态极不规则，下段或宫颈肌瘤造成结扎子宫动脉困难者，往往导致手术失败[3,4]。
, 百拇医药
为了寻求一种更简单、快捷的切除子宫方法，我们采用了经后穹窿行阴式鞘内全子宫切除术式。应用此术1年来，我们体会有以下优越性：①由于把子宫体倒翻于阴道内，切断圆韧带、卵巢固有韧带及子宫血管基本在直观下完成，解剖结构清楚；②由于在宫颈内口水平子宫动静脉断端上方环形切除，保留宫颈外1/3鞘膜及部分肌层，将宫颈内2/3组织至宫颈外口全部切除，无需前推膀胱，后推直肠，减少对邻近器官的损伤。且因为没有切断主韧带和骶韧带，对性神经没有损伤，加之将剩余的宫颈外1/3鞘膜及部分肌层缝合形成一个假宫颈，术后对性生活影响少；③由于解剖结构清楚，手术步骤简单而快捷，因而较传统的阴式子宫切除术更简便易行；④本术式通过对阴式子宫切除方法进行改良后，手术时间与腹式子宫切除的时间相接近，需90 min左右。这种新的手术不仅扩大了阴式子宫切除的指征，发挥了阴式手术的特长，而且避免了腹部大切口，术后恢复快，住院时间短，补液及使用抗生素少，故容易被病人接受。
参考文献
1 Weberam.1988～1994俄亥俄州子宫切除技术应用选择.N Eng,1996,335(7):483,489
, http://www.100md.com
2 Johns DA.腹腔镜协助阴式子宫切除术.J ReTrod,1994,39:424～428
3 Mazdisnian F,Kurel RB,Coe S,et al.Vaginal hysterectomy by uterine morcellation:an effcient,non-morbid procedure.Obstet Gynecol,1995,86:60～64
4 Dorsey JH,Steinerg EP,Holtz PM,et al.Clincal indications for hysiscian preference? Am J Obstet Gynecon,1995,173:1452～1460
收稿日期：1998-11-20, 百拇医药
单位：广西柳州市卫校附属医院 柳州 545005
关键词：
广西医科大学学报9904103
1997年至1998年9月，我科行子宫切除术95例，其中经后穹窿行阴式鞘内子宫切除术28例。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组应用阴式鞘内子宫切除28例，年龄38～60岁，平均49岁，均为已婚。生育1～6胎。子宫大小在10孕周左右，个别病例达12孕周。术前询问病史、临床及实验室检查、B超或诊断性刮宫检查，除外恶性病变。术后病理确诊：子宫肌瘤19例，子宫腺肌症6例，子宫脱垂3例。
1.2 手术方法：全部病例采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。将双侧小阴唇分别固定在大阴唇外侧，金属导尿管导尿后钳夹宫颈后唇，在宫颈阴道后穹窿反折部横向切开长约4 cm切口，用弯止血钳穿通子宫直肠反折达盆腔，横向撕开约8 cm，用皮钳依次钳夹子宫后壁，使宫底倒翻入阴道。如果肌瘤多或大，妨碍视野，则先剔出肌瘤。紧贴子宫钳夹双侧卵巢固有韧带及圆韧带，切断、缝扎，然后钳夹、切断、缝扎(双重)双侧子宫动、静脉，在宫颈内口水平子宫动静脉断端上方环形切断宫颈筋膜，保留宫颈外1/3鞘膜及部分肌层，将宫颈内2/3组织至宫颈外口全部切除。消毒阴道残端后，以0号肠线作两个“∞”字缝合阴道残端，再以7号线将宫颈鞘作间断缝合3针。出血处加强结扎。将直肠反折及膀胱反折中间固定一针。以0号肠线连续内翻缝合阴道后穹窿切口。阴道内塞碘仿纱条2条(保留48 h)。
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2 结 果
手术过程顺利，无一例发生手术意外，手术时间60～150 min，平均90 min，出血量150～300 ml，平均200 ml，术后用抗生素3d，术后体温均在38℃以下。术后次日肛门排气，术后两天起床活动，1周出院。术后6个月复查随诊，了解术后恢复情况，未发现近期并发症。术后3个月夫妻性生活基本恢复如术前。
3 讨 论
子宫切除途径有：①经腹；②经阴道；③腹腔镜辅助的阴道子宫切除术。据英国报道[1]，因良性妇科病手术的病人中，经腹组,腹腔镜辅助的阴道子宫切除术组并发症比例较高，分别为9.1%和8.8%，经阴道组较低,为7.8%，腹腔镜辅助的阴道子宫切除术组以出血、血管神经或器官意外割裂伤相关的并发症最常见。经阴道组多出现少尿、无尿、急性肾衰等泌尿系统并发症，经腹组则以肠梗阻等胃肠并发症发生率较高。而阴式子宫切除术因其术后病率低，住院时间短，并发症少和康复快而优于腹式切除术。然而,阴式子宫切除术仅占子宫切除术的1/3[2]，阴式子宫切除术禁忌证为子宫与盆腔脏器粘连，子宫过大，盆腔情况查不清，以往有盆腔手术史，子宫活动差，盆腔疼痛，子宫内膜异位症或盆腔炎，以及诊断不明的附件包块等。值得注意的是，单纯子宫体积大并不是TVH的绝对禁忌证，子宫的形态以及肌瘤的生长部位对手术成功更为重要。子宫形态极不规则，下段或宫颈肌瘤造成结扎子宫动脉困难者，往往导致手术失败[3,4]。
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为了寻求一种更简单、快捷的切除子宫方法，我们采用了经后穹窿行阴式鞘内全子宫切除术式。应用此术1年来，我们体会有以下优越性：①由于把子宫体倒翻于阴道内，切断圆韧带、卵巢固有韧带及子宫血管基本在直观下完成，解剖结构清楚；②由于在宫颈内口水平子宫动静脉断端上方环形切除，保留宫颈外1/3鞘膜及部分肌层，将宫颈内2/3组织至宫颈外口全部切除，无需前推膀胱，后推直肠，减少对邻近器官的损伤。且因为没有切断主韧带和骶韧带，对性神经没有损伤，加之将剩余的宫颈外1/3鞘膜及部分肌层缝合形成一个假宫颈，术后对性生活影响少；③由于解剖结构清楚，手术步骤简单而快捷，因而较传统的阴式子宫切除术更简便易行；④本术式通过对阴式子宫切除方法进行改良后，手术时间与腹式子宫切除的时间相接近，需90 min左右。这种新的手术不仅扩大了阴式子宫切除的指征，发挥了阴式手术的特长，而且避免了腹部大切口，术后恢复快，住院时间短，补液及使用抗生素少，故容易被病人接受。
参考文献
1 Weberam.1988～1994俄亥俄州子宫切除技术应用选择.N Eng,1996,335(7):483,489
, http://www.100md.com
2 Johns DA.腹腔镜协助阴式子宫切除术.J ReTrod,1994,39:424～428
3 Mazdisnian F,Kurel RB,Coe S,et al.Vaginal hysterectomy by uterine morcellation:an effcient,non-morbid procedure.Obstet Gynecol,1995,86:60～64
4 Dorsey JH,Steinerg EP,Holtz PM,et al.Clincal indications for hysiscian preference? Am J Obstet Gynecon,1995,173:1452～1460
收稿日期：1998-11-20, 百拇医药