20例晚期产后大出血临床分析
作者：张苏华
单位：广西兴安县妇幼保健院院办 兴安 541300
关键词：
广西医科大学学报990473
产后出血发生在产后24 h后，称为晚期产后出血[2]。我院1987年1月至1997年1月收治20例晚期产后大出血的病例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组20例中，年龄最小21岁，最大38岁，平均27岁。其中初产妇18例，经产妇2例，有人工流产史6例(30%)，20例均为足月妊娠。占同期产后出血病例的9.61%(20/208)。其中在家分娩13例(65%)，住院分娩7例(35%)，伴重度贫血18例，伴失血性休克2例。
, 百拇医药
1.2 晚期产后大出血的诊断标准：晚期产后大出血尚无统一的诊断标准[2]。本组病例选择的标准为：产后24 h至少有一次性大量出血，或持续、间断出血至中等量出血(出血量的收集采用弯盘测量法或会阴垫称重法)，计算出总出血量400 ml以上者。本组病例最少出血量400 ml，最多出血量3 000 ml。
1.3 晚期产后大出血的原因：晚期产后大出血原因与分娩方式的关系见表1，出血原因与出血量、出血时间的关系见表2。
表1 20例晚期产后大出血的原因与分娩方式的关系(例) 出血原因
分娩方式
正常分娩
儿吸助娩
剖宫产
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合计
胎盘胎膜残留
10
2
0
12
子宫复旧不良
4
1
0
5
产褥感染
2
0
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0
2
切口愈合不良
0
0
1
1
合 计
16
3
1
20
表2 出血原因与出血量出血时间的关系 出血原因
, http://www.100md.com
n
平均出血量
(V/ml)
出血时间
(t/d)
胎盘胎膜残留
12
805
6～15
子宫复旧不良
5
627
11～20
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产褥感染
2
600
4～11
切口愈合不良
1
3 000
14
2 结 果
本组12例行清宫术，其中胎盘残留2例，胎膜残留10例。对清宫术后子宫复旧不良的5例患者均采用麦角、催产素、止血药和抗生素等对症治疗。剖宫产术后子宫切口愈合不良引起的反复大出血1例，用已烯雌酚12 mg/d，血止后每3d递减用量的1/3，最后维持2mg，治疗15 d治愈。本组20例晚期产后大出血的患者，经过治疗均治愈。
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3 讨 论
3.1 发病率：本组晚期产后大出血的发生率占同期产后出血的9.61%，其中家中分娩13例，占65%，住院分娩7例，占35%。住院分娩比家中分娩发病率低，与医院的产科质量及重视第三产程的处理，对胎盘胎膜的仔细检查等因素有关。因此，要提高住院分娩率，减少晚期产后大出血的发生。
3.2 出血原因：本组最主要出血原因是胎盘胎膜残留，共12例，占65%。其次是子宫复旧不良5例，占25%，由于胎盘胎膜残留而引起的晚期产后大出血，出血多发生在产后6～15 d，本组12例平均出血量805 ml，仅次于子宫切口愈合不良引起的反复大出血，居第二位。产后10 d左右残留的胎盘胎膜部分发生变性、机化、脱落后暴露基底部血管而引起大出血。胎盘胎膜残留绝大多数与第三产程处理不当有关。
通过临床实践我们的体会是：第三产程切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘，以免造成胎盘胎膜残留。如胎儿娩出后15 min胎盘尚未有剥离征象，可用催产素脐静脉推注，使其迅速作用于宫体肌肉，子宫的同步收缩促使胎盘整体剥离及完整娩出，降低胎盘剥离不全所致残留的发生率[3]。如胎儿娩出后30 min胎盘仍未剥离，应行人工剥离胎盘术，术后应仔细检查胎盘胎膜是否完整。一般认为产程延长与晚期产后出血有明显关系，本组胎盘附着部分子宫复旧不良5例，出血发生后11～20 d，平均出血量627 ml，此与胎盘过大，多胎妊娠，羊水过多，子宫内膜炎等因素有关，应针对不同病因，采取相应的防治方法。在产后应及时应用宫缩剂，实行早接触、早吸吮及定期哺乳以利刺激子宫收缩。加强分娩期和产褥期护理，防治产褥感染也是非常重要的，应引起重视。
, 百拇医药
3.3 剖宫产术后切口愈合不良：剖宫产术后晚期产后大出血多因切口愈合不良所致[4]。切口愈合不良的诊断主要依靠临床及B超[4]。本组发生1例，此例发生在术后14 d，系子宫切口感染所致的愈合不良引起的反复大量出血伴失血性休克。经抗休克及大剂量已烯雌酚(12 mg/d)保守治疗而治愈。剖宫产子宫切口愈合不良主要由于切口感染，组织坏死脱落及切口愈合处缺陷、血管破裂所致[4]。为防止子宫切口愈合不良必须严格掌握剖宫产手术指征，手术时切口足够大，避免撕伤，缝合不宜过密，线头不宜过多，术前估计有感染可能，术中可用质量浓度为5%的甲硝唑100 ml冲洗宫腔及子宫切口，子宫下段应间断缝合，产后需用有效抗生素。
通过实践,我们体会,晚期产后大出血的原因主要是胎盘胎膜残留，其次是子宫复旧不良。病情凶险的是子宫切口愈合不良。因胎盘胎膜残留引起的晚期产后大出血，行清宫术多能奏效。对剖宫产术后的子宫切口愈合不良，只要诊断准确(行B超检查)，经补液输血，宫缩剂及大剂量已烯雌酚治疗，获得了满意的治疗效果。
参考文献
1 杨 孜.产后出血73例防治探讨.实用妇产科杂志，1997，13(2):84
2 王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1984.461
3 宋 茜.脐静脉推注催产素缩短第三产程的临床探讨.实用妇产科杂志，1993，9(3):145
4 陈建宗.已烯雌酚治疗剖宫晚期产后出血7例报告.实用妇产科杂志，1997,13(2):86
收稿日期：1998-11-20, 百拇医药
单位：广西兴安县妇幼保健院院办 兴安 541300
关键词：
广西医科大学学报990473
产后出血发生在产后24 h后，称为晚期产后出血[2]。我院1987年1月至1997年1月收治20例晚期产后大出血的病例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组20例中，年龄最小21岁，最大38岁，平均27岁。其中初产妇18例，经产妇2例，有人工流产史6例(30%)，20例均为足月妊娠。占同期产后出血病例的9.61%(20/208)。其中在家分娩13例(65%)，住院分娩7例(35%)，伴重度贫血18例，伴失血性休克2例。
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1.2 晚期产后大出血的诊断标准：晚期产后大出血尚无统一的诊断标准[2]。本组病例选择的标准为：产后24 h至少有一次性大量出血，或持续、间断出血至中等量出血(出血量的收集采用弯盘测量法或会阴垫称重法)，计算出总出血量400 ml以上者。本组病例最少出血量400 ml，最多出血量3 000 ml。
1.3 晚期产后大出血的原因：晚期产后大出血原因与分娩方式的关系见表1，出血原因与出血量、出血时间的关系见表2。
表1 20例晚期产后大出血的原因与分娩方式的关系(例) 出血原因
分娩方式
正常分娩
儿吸助娩
剖宫产
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合计
胎盘胎膜残留
10
2
0
12
子宫复旧不良
4
1
0
5
产褥感染
2
0
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0
2
切口愈合不良
0
0
1
1
合 计
16
3
1
20
表2 出血原因与出血量出血时间的关系 出血原因
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n
平均出血量
(V/ml)
出血时间
(t/d)
胎盘胎膜残留
12
805
6～15
子宫复旧不良
5
627
11～20
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产褥感染
2
600
4～11
切口愈合不良
1
3 000
14
2 结 果
本组12例行清宫术，其中胎盘残留2例，胎膜残留10例。对清宫术后子宫复旧不良的5例患者均采用麦角、催产素、止血药和抗生素等对症治疗。剖宫产术后子宫切口愈合不良引起的反复大出血1例，用已烯雌酚12 mg/d，血止后每3d递减用量的1/3，最后维持2mg，治疗15 d治愈。本组20例晚期产后大出血的患者，经过治疗均治愈。
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3 讨 论
3.1 发病率：本组晚期产后大出血的发生率占同期产后出血的9.61%，其中家中分娩13例，占65%，住院分娩7例，占35%。住院分娩比家中分娩发病率低，与医院的产科质量及重视第三产程的处理，对胎盘胎膜的仔细检查等因素有关。因此，要提高住院分娩率，减少晚期产后大出血的发生。
3.2 出血原因：本组最主要出血原因是胎盘胎膜残留，共12例，占65%。其次是子宫复旧不良5例，占25%，由于胎盘胎膜残留而引起的晚期产后大出血，出血多发生在产后6～15 d，本组12例平均出血量805 ml，仅次于子宫切口愈合不良引起的反复大出血，居第二位。产后10 d左右残留的胎盘胎膜部分发生变性、机化、脱落后暴露基底部血管而引起大出血。胎盘胎膜残留绝大多数与第三产程处理不当有关。
通过临床实践我们的体会是：第三产程切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘，以免造成胎盘胎膜残留。如胎儿娩出后15 min胎盘尚未有剥离征象，可用催产素脐静脉推注，使其迅速作用于宫体肌肉，子宫的同步收缩促使胎盘整体剥离及完整娩出，降低胎盘剥离不全所致残留的发生率[3]。如胎儿娩出后30 min胎盘仍未剥离，应行人工剥离胎盘术，术后应仔细检查胎盘胎膜是否完整。一般认为产程延长与晚期产后出血有明显关系，本组胎盘附着部分子宫复旧不良5例，出血发生后11～20 d，平均出血量627 ml，此与胎盘过大，多胎妊娠，羊水过多，子宫内膜炎等因素有关，应针对不同病因，采取相应的防治方法。在产后应及时应用宫缩剂，实行早接触、早吸吮及定期哺乳以利刺激子宫收缩。加强分娩期和产褥期护理，防治产褥感染也是非常重要的，应引起重视。
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3.3 剖宫产术后切口愈合不良：剖宫产术后晚期产后大出血多因切口愈合不良所致[4]。切口愈合不良的诊断主要依靠临床及B超[4]。本组发生1例，此例发生在术后14 d，系子宫切口感染所致的愈合不良引起的反复大量出血伴失血性休克。经抗休克及大剂量已烯雌酚(12 mg/d)保守治疗而治愈。剖宫产子宫切口愈合不良主要由于切口感染，组织坏死脱落及切口愈合处缺陷、血管破裂所致[4]。为防止子宫切口愈合不良必须严格掌握剖宫产手术指征，手术时切口足够大，避免撕伤，缝合不宜过密，线头不宜过多，术前估计有感染可能，术中可用质量浓度为5%的甲硝唑100 ml冲洗宫腔及子宫切口，子宫下段应间断缝合，产后需用有效抗生素。
通过实践,我们体会,晚期产后大出血的原因主要是胎盘胎膜残留，其次是子宫复旧不良。病情凶险的是子宫切口愈合不良。因胎盘胎膜残留引起的晚期产后大出血，行清宫术多能奏效。对剖宫产术后的子宫切口愈合不良，只要诊断准确(行B超检查)，经补液输血，宫缩剂及大剂量已烯雌酚治疗，获得了满意的治疗效果。
参考文献
1 杨 孜.产后出血73例防治探讨.实用妇产科杂志，1997，13(2):84
2 王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1984.461
3 宋 茜.脐静脉推注催产素缩短第三产程的临床探讨.实用妇产科杂志，1993，9(3):145
4 陈建宗.已烯雌酚治疗剖宫晚期产后出血7例报告.实用妇产科杂志，1997,13(2):86
收稿日期：1998-11-20, 百拇医药