98例腹部闭合性损伤诊治体会
作者：李国君 刘朝宁
单位：广西邕宁县人民医院 邕宁 530200
关键词：
广西医科大学学报990472
回顾性地分析本院12年来98例闭合性腹部损伤的资料。86例经紧急腹穿诊断及时手术。保守治疗12例中，3例病情恶化中转手术。本组死亡9例，死亡率10%。诊断性腹腔穿刺是诊断腹内脏器损伤的重要方法。手术是闭合性腹部损伤主要的治疗方式。现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院1986～1998年共收治腹部闭合性损伤病人98例，男59例，女39例，年龄最大78岁，最小2岁。
1.2 致伤原因：与道路交通事故有关50例，占51%，多为机动车祸所致。其中4例为驾驶员被手扶拖拉机扶手反击伤。不慎跌下被手扶拖拉机轮辗过腹部3例。2例赶牛车跌倒被车轮子辗过腹部。其余致伤原因为高处跌落伤15例，占15.3%；土石方、房屋倒塌伤13例，占13.3%。牛顶伤、打击伤各7例。盘锯木头反击伤4例。新婚性生活致女方膈疝1例，足球守门员扑球伤1例。
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1.3 损伤的脏器及其损伤分级，见表1。
98例患者中合并多根肋骨骨折16例，脑挫裂伤和颅内血肿5例，四肢或骨盆骨折4例。1例并肋骨刺伤心脏。
表1 损伤脏器及损伤分级(例) 损伤脏器
脏 器 伤 分 级
总数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
, 百拇医药 脾
6
6
12
13
9
46
肝
3
7
4
3
3
20
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肾
3
3
胰
2
2
膈肌
2
2
肠系膜
2
1
3
十二指肠
, 百拇医药
3
3
空、回肠
3
4
3
10
大肠
2
1
3
胃
3
3
, 百拇医药
膀胱
2
1
3
2 治疗方法及结果
手术治疗89例，紧急剖腹探查86例。脾切43例，合并肝破裂行修补或填塞。3例脾破裂行修补加大网膜包裹。肝破裂行肝叶切除3例，其中1例为原发肝癌基础上外伤破裂出血。其余17例行肝破裂血管结扎、填塞、修补、缝合。肝、脾、肠系膜血管出血，本身无病变、无污染的均行自体血回收。3例单侧肾破裂行肾切除术。胃、小肠破裂行修补或切除吻合术。十二指肠破裂修补后加空肠胃吻合引流。右半结肠破裂2例，行右半结肠切除。左半结肠破裂1例，行Hartmann外置术。81例术后放置腹腔胶管引流。手术结果9例因严重复合伤，腹腔污染致败血症死亡。手术死亡率为10%。非手术治疗9例无死亡，但1例肝内血肿转变为肝外伤性囊肿经反复多次穿刺抽液治疗204 d方治愈。
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3 讨 论
3.1 腹部闭合性损伤的诊断：腹部闭合性损伤最常见、最重要的症状是腹痛。本组98例中除5例因颅脑合并伤昏迷或酗酒后受伤之外均有腹痛。86例腹部检查中压痛、反跳痛明显。多由实质脏器破裂出血，空腔脏器破裂产生腹膜刺激所致。CT对实质性脏器损伤的诊断和是否采用手术治疗上有重要作用[2]。本院引进CT之前对患者进行B超检查。12例经B超诊断肝、脾破裂的手术得到证实。我们常采用腹腔穿刺来辅助诊断。当腹穿抽出不凝血液时，通常提示肝、脾、肾破裂出血或肠系膜血管断裂出血抽出胃、肠内容物时，提示空腔脏器穿孔。本组进行腹穿86例，占总数的87.7%。86例腹穿中抽出不凝血液72例，抽出胃、肠内容物8例，腹穿阳性率为93%。有4例腹穿时仅抽出少量血性液，但直肠指检前壁有囊样感并触痛，其中2例中年妇女行后穹窿穿刺很容易抽出不凝血液。可见CT、B型超声波对腹部闭合性损伤中实质脏器破裂的诊断有重要作用。X线摄片提示肋骨骨折对脏器伤能间接提供诊断依据，但最方便、快速和准确的腹内脏器损伤的诊断方法是腹腔穿刺。直肠指检、后穹窿穿刺对腹穿结果有怀疑者起到鉴别作用。
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3.2 腹部闭合性损伤的治疗：对空腔脏器破裂伤的治疗几乎是一致主张手术治疗。但对实质脏器破裂出血的治疗，Catheg[3]提出脾破裂患者中，低血压(收缩压低于12 kPa)，心动过速(心率快于100次/min)，红细胞压积不正常(<0.30)，或凝血酶原时间>14 s的、多处损伤的应行剖腹探查。本组肝、脾破裂病例的手术指征基本符合这些条件。对腹部闭合性损伤采取非手术治疗要慎重。Hahiwara[4]采用肝动脉栓塞治疗肝破裂出血取得很好效果。但目前仍有争议，因为肝破裂出血的血源为肝动脉、肝门静脉和肝静脉，栓塞疗法对后两者显然无效。本组1例少见的外伤性迟发型结肠穿孔，患者被牛车轮辗过上腹部后腹痛不明显，2 d后腹痛加重入院，腹部X线透视，肝、胆、胰、脾B超未见异常，腹穿仅抽出少量血性液。住院后保守治疗1 d，次日出现腹部剧痛和休克。剖腹探查发现横结肠肝曲部坏死穿孔。虽行右半结肠切除，但因腹腔污染严重，死于败血症。我们认为当患者处于手术和非手术治疗边缘时应采用手术治疗。Hofmann[5]报道1例结肠挫伤后以腰痛住院，4 d后突然腹痛加剧而手术，术中发现结肠已坏死穿孔。
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肝、脾破裂时选用手术治疗，有以下优点：能在直视下处理、结扎出血的血管，断裂的胆管等；有肝病变的外伤破裂，如肝癌破裂，能较早切除病灶；手术后放置腹腔引流管既可观察有无再出血，又可起到引流，防止术后腹腔脓肿形成；手术中可能回收自体血，对抢救休克有帮助。
参考文献
1 孙海晨，朱佩芳.脏器损伤分级.中华创伤杂志，1998，14(3)：143～147
2 Shanmuganathan K,Mirvis SE.CT scanevaluation of bulunt hepatic trauma.Radiol Clin North Am,1998,36(2):399
3 Catheg KL,Bradg WJ,Butler K,et al.Blunt splenic trauma:characteristics of patients reguirng urgent laparotomy.Am Surg,1998,64(5):450～454
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4 Hagiwara A,Yukioka T,Ohta S,et al.Nonsurgical management of patients with blunt hepatic injury:efficacy of transcatheter arterial embolization.AJR J Roentgenol,1997,169(4):1 151
5 Hofmann GD,Nikuta M,Braunsl,et al.As Luabago treated,delayed diagnosis of large intestine perforation extremely serere peritonitis case report with focus on the value of diganostic laparoscopy.Zentralbl Chir,1998,123(1):92～95
收稿日期：1999-03-09, http://www.100md.com
单位：广西邕宁县人民医院 邕宁 530200
关键词：
广西医科大学学报990472
回顾性地分析本院12年来98例闭合性腹部损伤的资料。86例经紧急腹穿诊断及时手术。保守治疗12例中，3例病情恶化中转手术。本组死亡9例，死亡率10%。诊断性腹腔穿刺是诊断腹内脏器损伤的重要方法。手术是闭合性腹部损伤主要的治疗方式。现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院1986～1998年共收治腹部闭合性损伤病人98例，男59例，女39例，年龄最大78岁，最小2岁。
1.2 致伤原因：与道路交通事故有关50例，占51%，多为机动车祸所致。其中4例为驾驶员被手扶拖拉机扶手反击伤。不慎跌下被手扶拖拉机轮辗过腹部3例。2例赶牛车跌倒被车轮子辗过腹部。其余致伤原因为高处跌落伤15例，占15.3%；土石方、房屋倒塌伤13例，占13.3%。牛顶伤、打击伤各7例。盘锯木头反击伤4例。新婚性生活致女方膈疝1例，足球守门员扑球伤1例。
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1.3 损伤的脏器及其损伤分级，见表1。
98例患者中合并多根肋骨骨折16例，脑挫裂伤和颅内血肿5例，四肢或骨盆骨折4例。1例并肋骨刺伤心脏。
表1 损伤脏器及损伤分级(例) 损伤脏器
脏 器 伤 分 级
总数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
, 百拇医药 脾
6
6
12
13
9
46
肝
3
7
4
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3
20
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肾
3
3
胰
2
2
膈肌
2
2
肠系膜
2
1
3
十二指肠
, 百拇医药
3
3
空、回肠
3
4
3
10
大肠
2
1
3
胃
3
3
, 百拇医药
膀胱
2
1
3
2 治疗方法及结果
手术治疗89例，紧急剖腹探查86例。脾切43例，合并肝破裂行修补或填塞。3例脾破裂行修补加大网膜包裹。肝破裂行肝叶切除3例，其中1例为原发肝癌基础上外伤破裂出血。其余17例行肝破裂血管结扎、填塞、修补、缝合。肝、脾、肠系膜血管出血，本身无病变、无污染的均行自体血回收。3例单侧肾破裂行肾切除术。胃、小肠破裂行修补或切除吻合术。十二指肠破裂修补后加空肠胃吻合引流。右半结肠破裂2例，行右半结肠切除。左半结肠破裂1例，行Hartmann外置术。81例术后放置腹腔胶管引流。手术结果9例因严重复合伤，腹腔污染致败血症死亡。手术死亡率为10%。非手术治疗9例无死亡，但1例肝内血肿转变为肝外伤性囊肿经反复多次穿刺抽液治疗204 d方治愈。
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3 讨 论
3.1 腹部闭合性损伤的诊断：腹部闭合性损伤最常见、最重要的症状是腹痛。本组98例中除5例因颅脑合并伤昏迷或酗酒后受伤之外均有腹痛。86例腹部检查中压痛、反跳痛明显。多由实质脏器破裂出血，空腔脏器破裂产生腹膜刺激所致。CT对实质性脏器损伤的诊断和是否采用手术治疗上有重要作用[2]。本院引进CT之前对患者进行B超检查。12例经B超诊断肝、脾破裂的手术得到证实。我们常采用腹腔穿刺来辅助诊断。当腹穿抽出不凝血液时，通常提示肝、脾、肾破裂出血或肠系膜血管断裂出血抽出胃、肠内容物时，提示空腔脏器穿孔。本组进行腹穿86例，占总数的87.7%。86例腹穿中抽出不凝血液72例，抽出胃、肠内容物8例，腹穿阳性率为93%。有4例腹穿时仅抽出少量血性液，但直肠指检前壁有囊样感并触痛，其中2例中年妇女行后穹窿穿刺很容易抽出不凝血液。可见CT、B型超声波对腹部闭合性损伤中实质脏器破裂的诊断有重要作用。X线摄片提示肋骨骨折对脏器伤能间接提供诊断依据，但最方便、快速和准确的腹内脏器损伤的诊断方法是腹腔穿刺。直肠指检、后穹窿穿刺对腹穿结果有怀疑者起到鉴别作用。
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3.2 腹部闭合性损伤的治疗：对空腔脏器破裂伤的治疗几乎是一致主张手术治疗。但对实质脏器破裂出血的治疗，Catheg[3]提出脾破裂患者中，低血压(收缩压低于12 kPa)，心动过速(心率快于100次/min)，红细胞压积不正常(<0.30)，或凝血酶原时间>14 s的、多处损伤的应行剖腹探查。本组肝、脾破裂病例的手术指征基本符合这些条件。对腹部闭合性损伤采取非手术治疗要慎重。Hahiwara[4]采用肝动脉栓塞治疗肝破裂出血取得很好效果。但目前仍有争议，因为肝破裂出血的血源为肝动脉、肝门静脉和肝静脉，栓塞疗法对后两者显然无效。本组1例少见的外伤性迟发型结肠穿孔，患者被牛车轮辗过上腹部后腹痛不明显，2 d后腹痛加重入院，腹部X线透视，肝、胆、胰、脾B超未见异常，腹穿仅抽出少量血性液。住院后保守治疗1 d，次日出现腹部剧痛和休克。剖腹探查发现横结肠肝曲部坏死穿孔。虽行右半结肠切除，但因腹腔污染严重，死于败血症。我们认为当患者处于手术和非手术治疗边缘时应采用手术治疗。Hofmann[5]报道1例结肠挫伤后以腰痛住院，4 d后突然腹痛加剧而手术，术中发现结肠已坏死穿孔。
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肝、脾破裂时选用手术治疗，有以下优点：能在直视下处理、结扎出血的血管，断裂的胆管等；有肝病变的外伤破裂，如肝癌破裂，能较早切除病灶；手术后放置腹腔引流管既可观察有无再出血，又可起到引流，防止术后腹腔脓肿形成；手术中可能回收自体血，对抢救休克有帮助。
参考文献
1 孙海晨，朱佩芳.脏器损伤分级.中华创伤杂志，1998，14(3)：143～147
2 Shanmuganathan K,Mirvis SE.CT scanevaluation of bulunt hepatic trauma.Radiol Clin North Am,1998,36(2):399
3 Catheg KL,Bradg WJ,Butler K,et al.Blunt splenic trauma:characteristics of patients reguirng urgent laparotomy.Am Surg,1998,64(5):450～454
, http://www.100md.com
4 Hagiwara A,Yukioka T,Ohta S,et al.Nonsurgical management of patients with blunt hepatic injury:efficacy of transcatheter arterial embolization.AJR J Roentgenol,1997,169(4):1 151
5 Hofmann GD,Nikuta M,Braunsl,et al.As Luabago treated,delayed diagnosis of large intestine perforation extremely serere peritonitis case report with focus on the value of diganostic laparoscopy.Zentralbl Chir,1998,123(1):92～95
收稿日期：1999-03-09, http://www.100md.com